Akne keloidalis nuchae (AKN) ist eine frustrierende dermatologische Erkrankung, die für Patienten oft so ärgerlich ist, wie es für ihre Beratung schwierig ist Dermatologen zu verwalten. AKN präsentiert sich mit Pusteln und Papeln, die zu größeren keloidartigen Knötchen verschmelzen können, die sich an der hinteren Konkavität des Halses in der Nähe der Kragenlinie befinden.
Ein Faktor, der den meisten AKN-Patienten gemeinsam ist, ist das Vorhandensein von grobem lockigem Haar in diesem Bereich.1 Höhere Testosteronspiegel wurden ebenfalls spekuliert, um eine Rolle zu spielen.,1 Schwarze Männer sind am häufigsten betroffen, obwohl AKN bei asiatischen, hispanischen und kaukasischen Patienten seltener festgestellt wurde.1-4 Der Zustand tritt nach der Adoleszenz auf, wobei die überwiegende Mehrheit der Betroffenen unter 40, 5 Jahren ist, und es wurde nur selten berichtet, dass Frauen an AKN leiden.6,7
Andere Faktoren, die dazu beitragen können, sind das enge Rasieren oder Abschneiden von Haaren und mechanische Reibung durch Halsbänder oder Helme.8,9 Es wurde ungewöhnlich in Verbindung mit der Verwendung von Medikamenten wie Cyclosporin und bestimmten Antiepileptika beschrieben.,3,10
In diesem Artikel bieten wir einen kurzen Überblick über Behandlungsmöglichkeiten und berichten über einen 39-jährigen Afroamerikaner mit AKN, der mit elektrochirurgischer Exzision behandelt wurde. Auf die Exzision dieses Patienten folgte die topische Anwendung eines hämostatischen Mittels und die sekundäre Wundheilung.
Therapeutische Alternativen
Zu den konservativen Behandlungen für AKN gehörte der Verzicht auf Rasieren oder enges Trimmen der Haare im betroffenen Bereich. Die Vermeidung mechanischer Okklusion durch Helme oder wiederholtes Reiben an Hemdkragen scheint ebenfalls von Vorteil zu sein., Topische antibakterielle Produkte, die Benzoylperoxid, Erythromycin oder Clindamycin enthalten, können ebenfalls therapeutisch sein. Wenn jedoch festgestellt wird, dass die Haut offen infiziert ist, sollten orale Antibiotika kurzfristig in Betracht gezogen werden. Wenn Kulturen durchgeführt werden, können empirische Antibiotika auf bakterielle Empfindlichkeitsergebnisse zugeschnitten werden, wenn sie verfügbar sind. Sobald sich die Krankheit stabilisiert hat, wird sie häufig mit topischen Kortikosteroiden und möglicherweise auch Retinoiden kontrolliert.11
Laser-Haarentfernung (LHR) kann spezifisch therapeutisch sein und kann frühzeitig im Verlauf der AKN vorbeugend sein., Oft ist die Hauptbeschränkung die effektive Verwendung von LHR bei dunkleren Hauttypen. Es wurde jedoch über Erfolge berichtet, insbesondere bei den längerwelligen 810-nm-Dioden-und 1064-nm-NdYAG-Laserplattformen.12,13 Es wurde auch über eine Kohlendioxid-Laserablation berichtet, die jedoch durch ihre begrenzte Fähigkeit, lebhafte Blutungen zu kontrollieren, sowie durch verlängerte postoperative Heilungszeiten und relativ hohe Rezidivraten eingeschränkt sein kann.14
Intralesionale Triamcinolonacetonid-Injektionen sind häufig eine Erstlinientherapie, sobald keloidartige Papeln und Knötchen auftreten.,15 Kryotherapie kann auch wirksam sein, aber ihre Verwendung kann durch Bedenken hinsichtlich der Hypopigmentierung nach der Behandlung begrenzt sein, was besonders bei dunkleren Fitzpatrick-Hauttypen offensichtlich sein kann.15
Elektrotrocknung unter Lokalanästhesie kann kleinere Läsionen schwächen und kann weniger wahrscheinlich zu einer Hypopigmentierung führen.16 Wie bei der Behandlung traditioneller Keloidnarben wurde auch bei AKN eine lokale Strahlentherapie eingesetzt.16 Patienten, die mit Bestrahlung behandelt werden, können von der permanenten Epilation profitieren, die manchmal mit dieser Therapie verbunden ist., Leider kann die Strahlentherapie auch von unerwünschten Hautveränderungen nach der Bestrahlung und den mit der gesamten ionisierenden Strahlung verbundenen langfristigen krebserzeugenden Risiken begleitet sein.16,17 Infolgedessen ist seine Verwendung bei der Behandlung von AKN in den letzten Jahren in Ungnade gefallen.
Die chirurgische Exzision von AKN ist im Allgemeinen für refraktäre Fälle reserviert, die mit einer signifikanten Belastung der keloidähnlichen Narbe verbunden sind. Obwohl kleinere Läsionen mit grundlegenderen Techniken wie der Punschbiopsie entfernt werden können, erfordern größere Läsionen häufig eine Ellipsenexzision., Moderate postoperative Defekte können in erster Linie geschlossen werden, aber wenn umfangreichere Hautdefizite vorliegen, wurden alternative Ansätze wie die Verwendung von Gewebeexpandern angewendet.18 Hauttransplantationen wurden ebenfalls verwendet, aber kosmetische Ergebnisse werden im Allgemeinen als weniger günstig mit dieser Option angesehen.19 Schließlich ist die sekundäre Wundheilung eine praktische Alternative, die üblicherweise bei größeren Wunden angewendet wird, obwohl die Patienten bereit sein müssen, sich auf eine längere Wundversorgung einzulassen (bis zu 6-12 Wochen).,
Fallbericht: Exzision über Elektrochirurgie
Unser Patient zeigte mehrere ziemlich große narbenartige Knötchen am hinteren Teil seines Halses (Abbildung 1). Er beschrieb, dass sich die Läsionen in den letzten Jahren trotz zahlreicher Behandlungen mit intralesionalem Triamcinolon progressiv vergrößert hatten. Der Patient war mit diesen konservativeren Behandlungen zunehmend unzufrieden und war an einer chirurgischen Lösung interessiert.
Abbildung 1. Präoperativ: Akne keloidalis nuchae mit keloidähnlichen Narben.,
Die elektive chirurgische Exzision wurde nach lokaler Infiltration von Lidocain mit Adrenalin durchgeführt. Die keloidähnlichen Knötchen wurden mit einem chirurgischen Marker mit einem Rand von 3 mm bis 4 mm umrissen. Obwohl es im Allgemeinen empfohlen wird, dass eine einzelne horizontale Ellipse durchgeführt wird, um den hinteren Haaransatz einzuschließen, haben wir angesichts der Geometrie und der überlegenen Lage der Läsionen bei diesem Patienten festgestellt, dass ein maßgeschneiderter Ansatz in diesem Fall angemessener war.20
Folglich müssen wir mit 2 separaten horizontalen Ellipsen fortfahren, die eng über dem Haaransatz angeordnet sind., Die Läsionen wurden mit Elektrosektion unter Verwendung eines Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) im beißenden „Cut/Coag“-Modus (rektifiziert, nicht gefiltert) mit einer feinen Nadelelektrode exzidiert. Die Elektrosektion im gemischten „Cut/Coag“ – Modus ermöglichte einen sauberen Schnitt mit minimalem Gewebewiderstand. Dieser Modus half gleichzeitig, die gleichzeitige Blutung auf der hochgefäßigen hinteren Kopfhaut zu bewältigen. Um sicherzustellen, dass die Exzision vollständig subfollikulär war, wurde das Gewebe bis auf das Niveau von tiefem Unterhautfett eingeschnitten., Alle verbleibenden Blutungspunkte wurden leicht mit zusätzlicher fokaler Elektrokoagulation verwaltet. Die 2 offenen Wunden, die resultierten, wurden durch sekundäre Absicht geheilt.
Um das Nässen zu begrenzen und die Möglichkeit einer nachfolgenden postoperativen Blutung zu verringern, empfehlen wir, WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) auf die Läsionen nach der Exzision anzuwenden (Abbildung 2).
Abbildung 2. Intraoperativ: Postelektrosektion mit Hämostatikum.
Es wird berichtet, dass dieses hydrophile Pulver Blut bei Kontakt dehydriert.,21 Das Pulver enthält ein Ionenaustauscherharz einschließlich Kaliumferrat, das die Agglutination von Blutzellen anregt, die eine hämostatische und okklusive Versiegelung bilden. Obwohl die Begleitliteratur zu WoundSeal die Verwendung bei Wunden mit einer Tiefe von 1 mm oder weniger empfiehlt, wurde berichtet, dass das Produkt bei tieferen Wunden, die sekundär heilen müssen, von Vorteil ist.21,22 Die Reaktion des Produkts mit Blut ist leicht exotherm. Während nach der Anwendung eine gewisse Erwärmung der Wunde offensichtlich war, wurden bei unserem Patienten keine unerwünschten Wirkungen festgestellt.,
Anschließend wurden traditionelle nicht-adhäsive Wundverbände aufgetragen und unser Patient nach Hause entlassen. Es wurden keine prophylaktischen Antibiotika verschrieben. Wundversorgung Anweisungen enthalten zweimal täglich, warmes Wasser einweichen, gefolgt von der Anwendung von Mupirocin Salbe unter einem frischen Verband. Diese Einweichen spülten schließlich das verbleibende hämostatische Pulver sowie jede anhaltende seröse Kruste weg.
Diskussion
Die Kaltstahl-Exzision ist aufgrund der oft heftigen Blutungen im Zusammenhang mit der Kopfhautinzision eine Herausforderung., Reine Elektrosektion allein bietet in dieser Hinsicht wenig oder gar keinen Vorteil, aber wenn Einstellungen mit gedämpften Gerinnungswellenformen kombiniert werden, ist dies von Vorteil, wenn sowohl ein präziser Schnitt als auch gleichzeitig die Blutung entlang der Wundränder kontrolliert werden.
Während die Wundspannung nach dem traditionellen primären Verschluss mit frühen postoperativen Einschränkungen der Nackenbeugung verbunden sein oder sogar zu einer Basisverlängerung des Halses führen kann, werden diese Probleme mit sekundärer Intentionsheilung (SIH) umgangen.,20,23 Bedenken hinsichtlich der Wunddehiskenz, die Nähverschlüsse erschweren können, werden auch mit SIH vermieden. In einigen Studien wurde jedoch berichtet, dass postoperative Schmerzen bei Wunden, die zur Heilung offen gelassen wurden, größer sind als bei Wunden, die hauptsächlich mit Nähten geschlossen wurden.20,24 Bei Patienten, die mit SIH behandelt wurden, sollte der mögliche Bedarf an oralen Analgetika in den ersten Tagen nach der Operation erwartet werden.
Eine Narbenerweiterung wurde auch als späte Komplikation nach primärem Verschluss nach AKN-Exzision berichtet.,24 Dies ist nicht unerwartet, da diese Wunden beim Schließen oft unter erheblicher Spannung stehen. Zweifellos wird dieses Spannungsniveau nur durch die Belastung verstärkt, die mit der bemerkenswerten Beweglichkeit dieser Region verbunden ist. Etwas überraschend, Wunden, die für SIH am hinteren Hals offen gelassen werden, unterliegen einer signifikanten postoperativen Kontraktion und sobald sie geheilt sind, ähnelt ihr Aussehen oft dem von Wunden, die hauptsächlich mit Nähten geschlossen sind., Bemerkenswerterweise wurde berichtet, dass die Rezidivraten nach AKN-Exzision auch bei primärem Verschluss höher sind als bei Wunden, die durch sekundäre Absicht heilen dürfen.25
Patientenergebnis
Unser Patient bestritt nach seiner Exzision jegliche Notwendigkeit für Analgetika. Dies steht im Gegensatz zu einer zuvor berichteten Serie, in der festgestellt wurde, dass 4 von 4 AKN-Patienten, die mit Elektrochirurgie und SIH behandelt wurden, narkotische Analgetika zur Schmerzkontrolle benötigten.,24 Wir spekulieren, dass das hämostatische Mittel, das für unseren Patienten verwendet wird, um die Wunde zu versiegeln und Blutungen vorzubeugen, möglicherweise auch mit reduzierten frühen postoperativen Beschwerden in Verbindung gebracht wurde.
Unser Patient bemerkte, dass seine Wunden 8 Wochen nach dem Eingriff vollständig geheilt waren. Digitale Fotos wurden nach 12 Wochen aufgenommen (Abbildung 3). Die 2 großen Exzisionsstellen, die durch sekundäre Absicht geheilt werden durften, hatten eine beträchtliche Größe und wurden nach 12 Wochen vom Patienten als „sehr akzeptabel“ eingestuft., Unsere genaue Untersuchung ergab eine kleine Menge leicht hypertropher Narben auf der rechten Seite, konnte jedoch keine weiteren Hinweise auf eine aktive AKN-bedingte Entzündung oder eine wiederkehrende keloidähnliche Narbe zeigen. Der Patient blieb nach 4 Monaten Nachbeobachtung rezidivfrei.
Abbildung 3. Postoperativ (12 Wochen): Sekundärheilung mit Wundkontraktion.
In summary, obwohl AKN werden können ärgerlich für den Patienten wirksame Behandlungen sind verfügbar., Die elektrochirurgische Exzision bei unserem Patienten schien ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis zu liefern, und dies wurde in ähnlichen Berichten bestätigt, in denen die AKN-Exzision gefolgt von der Heilung mit zweiter Absicht beschrieben wurde.20,25 Die Verwendung eines Kaliumferrats, das Polymer als Hämostatikum enthält, schien in diesem Fall gut verträglich zu sein und kann sowohl postoperativ vorteilhaft sein, um das Nässen zu begrenzen als auch nachfolgende Blutungen zu verhindern. Bei unserem Patienten schienen auch postoperative Beschwerden vermindert zu sein., Weitere Untersuchungen sind gerechtfertigt, um den postoperativen Nutzen dieses hämostatischen Mittels und seine Sicherheit bei tieferen Wunden zu bestätigen, die sekundär heilen müssen.
Dr. Torres ist praktizierender Dermatologe bei verbundenen Dermatologen in Morristown, NJ, sowie ein Mohs und kosmetischer Chirurg. Er unterrichtet auch Mohs und kosmetische Chirurgie in einem vom Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) akkreditierten Stipendium für Verfahrensdermatologie.
Dr. Lortie ist ein Procedural Dermatology Mohs Surgery Fellow bei verbundenen Dermatologen in Morristown, NJ.
Dr., Rogachefsky ist praktizierender Dermatologe und Programmdirektor des ACGME-approved Procedural Dermatology Fellowship bei verbundenen Dermatologen & Dermatologen Chirurgen in Morristown, NJ.
Offenlegung: Die Autoren berichten von keinen relevanten finanziellen Beziehungen.
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