PFTM ist eine myofasziale Ausschlussdiagnose, die erst nach dem Ausschluss einer organischen Erkrankung gestellt wird. Es erfordert in der Regel eine multidisziplinäre Behandlung für optimale Ergebnisse
Von Steve J. Wisniewski, MD und Mark H. Winemiller, MD
Chronische Becken – und Rektalschmerzen sind ein häufiges und frustrierendes Problem für viele Patienten. Es wurde gezeigt, dass die Prävalenz bei einigen Patientenpopulationen fast 15% beträgt.1 Die Ätiologie des Schmerzes ist trotz umfangreicher Aufarbeitung oft unbekannt., Bei einigen dieser Patienten ist die Ursache der Schmerzen sekundär zu den Beckenbodenmuskeln. Trotz der Prävalenz von chronischen Becken-und Rektalschmerzen werden die Muskeln des Beckenbodens oft als Quelle der Beschwerden übersehen. Dieser Muskelschmerz wurde in der Literatur mit zahlreichen Namen bezeichnet, darunter Coccygodynie, Levator-Krampf-Syndrom, Levator-Ani-Syndrom, spastisches Beckenbodensyndrom, Zwerchfell-Spastica und Beckenbodenspannungs-Myalgie.2,3,4,5,6 Alle diese Begriffe beziehen sich auf eine ähnliche Reihe von Symptomen und klinischen befunden., Die Autoren bevorzugen den Begriff „Beckenbodenspannung Myalgie“ (PFTM), da er das Syndrom am genauesten zu beschreiben scheint.
Epidemiologie
PFTM betrifft Frauen häufiger als Männer und Patienten befinden sich häufig im vierten bis sechsten Lebensjahrzehnt.2,3,6 In einer Umfrage unter über 5,000 Frauen im Alter von 18-50 Jahren stellten Mathias et al. fest, dass 14.7% innerhalb der letzten drei Monate chronische Beckenschmerzen (über sechs Monate anhaltend) berichteten.1 Darüber hinaus berichteten Drossman et al, dass 6,6% der Befragten Symptome hatten, die mit dem Levator-Syndrom in Einklang standen.,“7
Pathophysiologie
Während die Ätiologie von PFTM unbekannt ist, wird angenommen, dass Beckenbodenmuskelkrämpfe eine Schlüsselrolle spielen, obwohl es keine EMG-Studie gibt, die dies definitiv zeigt. Hypothesen haben Urogenitalentzündung, schlechte Körperhaltung, rektale Störungen, Pudendalnervenverschluss, Trauma, Reaktion auf Beckenorganerkrankungen, postoperative Narbenbildung, zentrale Schmerzsensibilisierung und psychologische Faktoren als Beitrag zu PFTM enthalten.,
“ Symptome sind oft vage und schwer zu lokalisieren, aber Patienten klagen klassisch über Schmerzen, Druck oder Beschwerden im Rektum, Becken, Kreuzbein oder Steißbein. Die Symptome sind zum Zeitpunkt der Diagnose typischerweise für Monate bis Jahre vorhanden.6 „
Klinische Befunde
Die Symptome sind oft vage und schwer zu lokalisieren, aber die Patienten klagen klassisch über Schmerzen, Druck oder Beschwerden im Rektum, Becken, Kreuzbein oder Steißbein. Die Symptome sind zum Zeitpunkt der Diagnose typischerweise für Monate bis Jahre vorhanden.,6 Andere Beschwerden können ein Schweregefühl im Becken, Rückenschmerzen, Oberschenkelschmerzen und Dyspareunie sein. Patienten können feststellen, dass sich die Symptome bei längerem Sitzen, körperlicher Aktivität, Stuhlgang, Menstruation oder psychischen oder allgemeinen körperlichen Spannungen verschlimmern. Einige Ermittler haben festgestellt, dass die linke Seite aus unbekannten Gründen häufiger betroffen ist.3 Bei der körperlichen Untersuchung haben die Patienten während der digitalen rektalen und/oder vaginalen Untersuchung eine extreme Muskelspannung einer oder mehrerer Beckenbodenmuskeln (Ileococcygeus, Pubococcygeus, Puborectalis, Coccygeus)., Der Prüfer muss versuchen, jede der Muskeln für eine vollständige Untersuchung bilateral zu palpieren. Während die meisten Patienten die digitale rektale Untersuchung als unangenehm empfinden, sollte das Unbehagen die Schmerzen des Patienten reproduzieren und ist oft ziemlich auffällig. Es muss betont werden, dass PFTM eine Ausschlussdiagnose ist, die erst gestellt wird, nachdem gynäkologische, urogenitale, gastrointestinale, infektiöse und neurologische Ursachen ausgeschlossen wurden.,
Fallstudie
Eine 55-jährige Frau präsentierte der Notaufnahme eine zweiwöchige Vorgeschichte von sich verschlimmernden Schmerzen im Sakrococcygealbereich, die hauptsächlich auf der linken Seite in ihr Gesäß ausstrahlten. Die Schmerzen hatten sich zunehmend verschlimmert und wurden auf einer Skala von 10 als 6 eingestuft — sogar während der Einnahme von geplantem Oxycodon. Der Schmerz war schlimmer in Rückenlage und verbesserte sich mit dem Stehen. Sie hatte eine frühere Krankengeschichte, die sich durch Plattenepithelkarzinome im Stadium IIB des Gebärmutterhalses auszeichnete,und hatte vor zwei Jahren eine Bestrahlung und Chemotherapie erhalten., Sie wurde ins Krankenhaus eingeliefert und begann mit einem Fentanyl-PCA-und Fentanyl-Pflaster zur Schmerzkontrolle, hatte aber weiterhin erhebliche Schmerzen. Diazepam wurde dann mit mäßiger, wenn auch kurzfristiger Schmerzlinderung verabreicht. Gynäkologie und Gastroenterologie konsultiert wurden erhalten, aber keine Quelle ihrer Schmerzen wurde bei der Untersuchung gefunden. Neurologische Untersuchung war normal. Die Aufarbeitung umfasste eine MRT des Beckens, Knochenscan, flexible Sigmoidoskopie, Pap-Abstrich, Urinanalyse/Urinkultur und transvaginalen Beckenultraschall. Keine dieser Studien identifizierte eine Quelle für die Schmerzen des Patienten., Ein Physical Medicine and Rehabilitation Consult wurde dann von einem der Autoren (S. W.) bestellt und abgeschlossen. Die Untersuchung des Patienten war bemerkenswert für leichte linke sakroiliale Gelenkschmerzen bei Palpation und extrem starke Schmerzen bei rektaler Untersuchung mit Palpation des linken Pubococcygealmuskels. Die Patientin gab an, dass dies ihre Schmerzen reproduzierte und die Diagnose einer Beckenbodenspannungs-Myalgie gestellt wurde. Die Physiotherapie, bestehend aus EMG-Biofeedback-Entspannung, oberflächlicher Hitze, myofaszialer Freisetzung, TENS-Unit-Studie, neuromuskulärer Umerziehung und Haltungstraining, wurde eingeleitet., Während der ersten drei Behandlungstage konnte der Patient das Fentanyl PCA-und Fentanyl-Pflaster absetzen und wurde mit oralen Schmerzmitteln aus dem Krankenhaus entlassen. Sie setzte die ambulante Physiotherapie mit allmählich zunehmenden Intervallen zwischen den Sitzungen fort und hatte im Laufe von drei Monaten weiterhin eine hervorragende Linderung.
Behandlungsmodalitäten
Die Behandlung von PFTM ist oft recht anspruchsvoll, wobei zahlreiche Behandlungen mäßigen Erfolg zeigen. Die Behandlung von PFTM in der Literatur war sehr unterschiedlich., Ein kombinierter Ansatz mit mehreren gleichzeitigen Behandlungsformen scheint bei diesen Patienten am vorteilhaftesten zu sein und kann Folgendes umfassen:
- Massage
- Medikation
- Hochspannungs-elektrogalvanische Stimulation (HVGS)
- Biofeedback
- Kurzwellige Diathermie
- Injektionen
- Andere (Entspannungstherapien, kognitive Verhaltenstherapie, Ultraschall, Sitzbäder, Haltungstraining, hydrotherapie, Kräftigungsübungen und TENS-Einheiten)
Es folgt eine Diskussion über jede der oben genannten Modalitäten.,
Massage
Thiele beschrieb zunächst Muskelkrämpfe der Levator-Ani-und Coccygeus-Muskulatur als Quelle von Beckenschmerzen.2 Er nannte dies „Coccygodynie“, obwohl er feststellte, dass das Steißbein beim Abtasten nicht zart war. Er behandelte diese Patienten mit einer transrektalen Massage der betroffenen Muskeln zusammen mit einer korrekten Sitzhaltung. Die Massage wurde täglich für fünf oder sechs Tage durchgeführt, dann jeden zweiten Tag für eine Woche oder zehn Tage, dann mit einer allmählichen Entwöhnung. Die Massage bestand darin, so viel Druck auszuüben, wie der Patient entlang der Fasern der Beckenbodenmuskulatur vertragen konnte., Jede Seite des Beckens wurde 10 bis 15 Mal während einer Sitzung massiert. In einer Studie mit 324 Patienten berichtete er, dass 62% nur mit Massage erfolgreich waren. Individuelle Studien zur Massage fehlen. In einer retrospektiven Studie von Sinaki, „Thiele-massage“ führte zumindest leichte Verbesserung in Symptome in 76 von 83 Patienten, obwohl zahlreiche andere Behandlungen, die verwendet wurden bei diesen Patienten als gut.6
Pharmakologie
Analgetika und Muskelrelaxantien wurden häufig zur Behandlung von Beckenbodenspannungs-Myalgie eingesetzt., Analgetika können den Schmerz lindern, behandeln jedoch nicht die zugrunde liegende Anomalie. Diazepam wurde häufig verwendet, aber die Verbesserung ist vorübergehend. In einer retrospektiven Studie war Diazepam bei 40% der Patienten hilfreich.6
Hochspannungs-elektrogalvanische Stimulation
Hochspannungs-elektrogalvanische Stimulation (HVGS) wurde von mehreren Forschern für Beckenbodenspannung Myalgie verwendet. Eine intraanale Sonde wird eingeführt und krampfhaft auf die Muskeln aufgetragen. Die meisten Studien beschreiben die Erhöhung der Spannung als toleriert auf ein Ziel von 150-400 Volt., Behandlungsdauer und Häufigkeit variieren. Nebenwirkungen mit HVGS sind selten. Der genaue Mechanismus der Schmerzlinderung mit HVGS ist unbekannt. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine anhaltende Kontraktion des Beckenbodenmuskels zu Ermüdung und Linderung von Krämpfen führt.8
Im Jahr 1982 waren Sohn et al. die ersten, die die Anwendung der hochspannungs-elektrogalvanischen Stimulation bei Patienten mit Beckenbodenspannungs-Myalgie beschrieben.8 Eine intraanale Sonde wurde verwendet, um die Spannung zu verabreichen, beginnend bei 0 und allmählich ansteigend, wie der Patient tolerieren konnte. Die meisten Patienten vertragen etwa 250-350 V., Die 72 Patienten wurden für eine Stunde pro Tag behandelt, insgesamt dreimal während eines Zeitraums von 3-10 Tagen. Die Gesamterfolgsrate dieses Regimes betrug 90% nach der Nachsorge (6 bis 30 Monate nach der Behandlung), obwohl 15 dieser Patienten zusätzliche Behandlungssitzungen erforderten.
Nicosia und Abcarian hatten ebenfalls hervorragende Ergebnisse mit HVGS und waren der Meinung, dass dies nach einer Studie an 45 Patienten die Behandlung der Wahl war.9 Sie behandelten Patienten jeden zweiten Tag 15 bis 30 Minuten lang für bis zu neun Behandlungen und berichteten über eine Erfolgsrate von über 90% nach Abschluss der Behandlungen.,
Zwei weitere Untersuchungen meldeten Erfolge bei HVGS, obwohl die Nachbeobachtungszeiträume entweder kurzfristig oder unbekannt waren.10,11 Nachfolgende Untersuchungen konnten jedoch keinen langfristigen Nutzen der HVGS nachweisen. In einer Studie von Billingham et al. hatten 60% der Patienten unmittelbar nach der letzten Behandlung gute oder ausgezeichnete Reaktionen, fielen jedoch innerhalb von Wochen bis Monaten auf 40%.12 Hull et al berichteten in einer Studie an 52 Patienten, dass 57% nach einer mittleren Nachbeobachtung von 28 Monaten keine Linderung hatten.,13 Darüber hinaus berichteten Ger et al, dass 61% der Patienten mit „Levatorspasmus“ nach einem Mittel von 15 Monaten nach Abschluss der elektrogalvanischen Stimulation schlechte Ergebnisse hatten.14
Biofeedback
Die Verwendung von Biofeedback für PFTM ist üblich, mit unterschiedlichen Ergebnissen in der Literatur berichtet. Biofeedback wird in PFTM als vorteilhaft angesehen, indem den Patienten beigebracht wird, wie sie die Beckenbodenmuskulatur richtig entspannen können. Grimaud et al berichteten 1991 über beeindruckende Ergebnisse in einer Studie an 12 Patienten mit chronischen idiopathischen Analschmerzen.,15 Sie führten über einen Zeitraum von 30 Minuten ein Biofeedback mit einer Analsonde durch. Die Patienten erhielten wöchentliche Sitzungen bis zum Verschwinden der Schmerzen, gefolgt von monatlichen Behandlungen für drei Monate, dann Sitzungen einmal alle drei Monate. Die Schmerzen wurden nach durchschnittlich 8 Wochen gelindert (Bereich: 5 bis 13 Wochen). Bei der Nachsorge nach durchschnittlich 16 Monaten blieb die Schmerzlinderung bei 11 von 12 Patienten bestehen.
Heah et al. berichteten 1997 über 16 Patienten mit „levator-Syndrom.“16 Alle Patienten hatten“ chronische Analschmerzen “ (mittlere Dauer 32.,5 monate), die durch digitale rektale Untersuchung reproduziert wurde. Alle Patienten nahmen zu Beginn der Studie NSAIDs ein und der mediane Schmerzwert betrug 8 von 10. Biofeedback wurde mit einem rektalen Ballon und Analdruckwandler in einstündigen Sitzungen einmal pro Woche für vier Wochen durchgeführt. Nach Abschluss der Biofeedback-Sitzungen betrug der mediane Schmerzwert 2 von 10 und nur 2 von 16 Patienten nahmen NSAIDs ein. Bei einem mittleren follow-up von 12,8 Monaten, fanden Sie keine Verschlechterung der Schmerzen.
Gilliland et al hatten unterschiedliche Ergebnisse mit Biofeedback für hartnäckige rektale Schmerzen.,17 In ihrer retrospektiven Studie berichteten nur 35% der Patienten über eine Verbesserung der Symptome. Die Mehrheit der Patienten hat jedoch die Behandlung vor Abschluss des Protokolls abgebrochen, wie vom zertifizierten Biofeedback-Therapeuten festgelegt. Bei den Patienten, die das Protokoll zur Zufriedenheit des Therapeuten abgeschlossen haben, verbesserten sich 86%.
Ger et al berichteten über schlechte Ergebnisse bei der Biofeedback-Behandlung von Patienten mit „Levator-Krampf“.“14 Ein zertifizierter Biofeedback-Therapeut behandelte 14 Patienten 30 bis 60 Minuten lang wöchentlich für mindestens sechs Sitzungen. Die Ergebnisse wurden bei 50% der Patienten als „schlecht“ eingestuft.,
Weitere Studien haben mit nichtinvasivem Biofeedback unter Verwendung von Oberflächenelektroden für die EMG-Aufzeichnung gute Erfolge erzielt. Clemens et al. verwendeten nichtinvasives Biofeedback als Teil ihrer Behandlung bei Männern mit chronischen Beckenschmerzen.18 Nach einem 12-wöchigen, zweiwöchigen Programm berichteten sie über eine Verbesserung der Schmerzwerte auf visueller Analogskala von 5 von 10 auf 1 von 10.
Kurzwellige Diathermie
Kurzwellige Diathermie wird in mehreren Zentren für Patienten mit PFTM eingesetzt. Es wendet hochfrequente elektromagnetische Energie an, was zu einer tiefen Erwärmung des Gewebes führt., Kurzwellige Diathermie ist wirksam bei der Erwärmung einer relativ großen Fläche in kurzer Zeit. Diese Erwärmung erleichtert die Entspannung, reduziert den Krampf und verbessert die Schmerzen.
Sinaki et al veröffentlichten die einzige Studie, der kurze Welle Diathermie für PFTM. In dieser retrospektiven Studie hatten 86 von 94 Patienten rektale oder Spulendiathermie erhalten.6 Obwohl insgesamt gute Ergebnisse berichtet wurden, erhielten die Patienten alle mehrere Behandlungsformen, so dass es schwierig ist, den inkrementellen Nutzen der kurzwelligen Diathermie zu bestimmen.,
Injektionen
Lokale Injektionen von Steroiden und / oder Anästhetika wurden mit minimalen lang anhaltenden Wirkungen verwendet. Ger et al verabreichten epidurale Schwanzblöcke mit Xylocain und Depo-Medrol bei 11 Patienten mit chronischen rektalen Schmerzen.14 Neun der Patienten hatten eine anfängliche Verbesserung, aber nur zwei hatten langfristigen Erfolg.
Botulinumtoxin kann bei Patienten mit PFTM von Vorteil sein. Es hemmt die präsynaptische Freisetzung von Acetylcholin am neuromuskulären Übergang, was zu einem verminderten Muskelkrampf führt., Dieser Wirkungsmechanismus kann bei PFTM von Vorteil sein, da das Ziel der Behandlung darin besteht, die Beckenbodenmuskulatur zu entspannen. Qualitätsergebnisstudien müssen jedoch abgeschlossen werden.
Andere
Für PFTM wurden mehrere andere Behandlungen angewendet, darunter Entspannungstherapien, kognitive Verhaltenstherapie, Ultraschall, Sitzbäder, Haltungstraining, Hydrotherapie, Kräftigungsübungen und TENS-Einheiten. Die Ergebnisse dieser Behandlungen haben sich geändert, und es gibt wenig Daten, um ihre Wirksamkeit zu unterstützen oder zu widerlegen.,
Multidisziplinärer Ansatz
Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz ist bei Patienten mit PFTM wahrscheinlich am vorteilhaftesten. Dazu gehören oft ein Physiotherapeut, Arzt(e), Darm/Blase Krankenschwester, Psychologe, etc. Eine Beruhigung ist wichtig, nachdem andere Diagnosen ausgeschlossen wurden, da viele Patienten seit Monaten bis Jahren ohne Diagnose an Symptomen leiden.,
Im tertiären Überweisungszentrum der Autoren werden Patienten, die mit PFTM an die Abteilung für Physikalische Medizin und Rehabilitation überwiesen werden, mit einer Kombination der folgenden Behandlungen behandelt: kurzwellige Diathermie, EMG-unterstütztes Biofeedback, Entspannungstraining, Massage, Haltungstraining und Rücken-/Bauchverstärkung. Die Patienten erhalten eine häufige Therapie (zweimal täglich für eine Woche), wobei der Schwerpunkt auf der Verringerung von Krämpfen, der Erhöhung der Entspannung und dem Training der Patienten in der Selbstkontrolle ihrer Beckenbodenmuskulatur liegt., Ein Heimprogramm wird mit einer ziemlich schnellen Abnahme der Therapiehäufigkeit eingerichtet, obwohl nachfolgende Auffrischungssitzungen erforderlich sein können. Dieses Behandlungsschema funktioniert gut für viele der Patienten der Autoren, jedoch formale klinische Ergebnisse und langfristige Follow-up wurden bisher nicht durchgeführt.
Zusammenfassung
Beckenbodenspannung Myalgie ist eine myofasziale Ausschlussdiagnose, nachdem eine organische Erkrankung ausgeschlossen wurde. Exquisite Zärtlichkeit der Beckenbodenmuskulatur bei rektaler Untersuchung, die die Symptome des Patienten reproduziert, ist das erforderliche Kennzeichen der Diagnose., Die Behandlung sollte multidisziplinär mit dem Ziel des Entspannungstrainings der Beckenbodenmuskulatur erfolgen. Keine einzige Behandlungsform ist allgemein erfolgreich, und für diese chronische Erkrankung sind in der Regel häufige oder wiederkehrende Behandlungen erforderlich.