Berichte in der gynäkologischen Chirurgie

Vaginalmanschette Dehiszenz und Ausweiden 40-Jahre nach abdominaler Hysterektomie

Vaginalmanschette Dehiszenz ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Hysterektomie und Karies noch mehr Risiko für Morbidität und Mortalität, wenn Ausweiden auftritt. Vaginale Manschette Dehiszenz kann jederzeit nach Hysterektomie auftreten; Daher ist es wichtig, Risikofaktoren bei Patienten zu identifizieren und sie über Anzeichen und Symptome von Dehiszenz zu beraten., Nach der Diagnose sollten minimalinvasive Ansätze wie vaginale und laparoskopische Techniken die bevorzugte Reparaturmethode sein. Wir präsentieren einen Fall einer 85-jährigen Frau, die 40 Jahre nach der totalen abdominalen Hysterektomie Bauchschmerzen und das Gefühl einer Ausbuchtung in ihrer Vagina hatte. Sie wurde mit vaginaler Manschette dehiscence und Ausweiden diagnostiziert und unterzog sich einer vollständigen vaginalen Reparatur und Colpocleisis.,

Dehiszenz der Vaginalmanschette, Ausweiden des Darms, vaginale Reparatur, Colpocleisis

Einführung

Dehiszenz der Vaginalmanschette und Ausweiden sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen der Hysterektomie, die als teilweise oder vollständige Trennung der Vaginalmanschette mit Protrusion von Bauch-und/oder Beckeninhalt in die Vagina definiert sind . Die Inzidenz von vaginalen Manschetten dehiscence variiert auf der Grundlage der Methode der Hysterektomie mit 1-4% Auftreten nach laparoskopischen / robotischen Ansatz vs. 0,14-0,27% Auftreten mit vaginalen und offenen Bauch Ansatz ., Die noch seltenere Untergruppe dieser Komplikation, das Ausweiden durch die Vaginalmanschette, tritt ungefähr 0,03-1,2% der Zeit auf und kann Becken-und Bauchorgane wie Dünndarm, Omentum, Eileiter und/oder Anhang umfassen .

Obwohl das Auftreten selten ist, ist die Morbidität und Mortalität dieser Komplikation nach potenzieller Darmstrangulation, Inhaftierung, Nekrose und/oder Perforation hoch . Es besteht auch das Risiko, dass vaginale Bakterien in die Peritonealhöhle gelangen, was zu Peritonitis und Sepsis führt ., Risikofaktoren für die Dehiszenz der Vaginalmanschette sind der postmenopausale Status, die Multiparität, die frühe Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität nach der Hysterektomie, Faktoren, die mit einer schlechten Wundheilung einhergehen (einschließlich Malignität, chronischer Steroidkonsum, Unterernährung, Gewebestrahlung, Immunschwäche und Diabetes mellitus), sich wiederholendes Valsalva-Manöver (chronischer Husten) und postoperative Vaginalmanschetteninfektion oder Hämatom . Im Folgenden wird ein interessanter Fall von Dehiszenz und Ausweidung der Vaginalmanschette beschrieben, der größer als 40 Jahre nach der Hysterektomie stattfand.,

Fall

Die Patientin ist eine 85-jährige Frau, Gravida 5, para 3, mit einer signifikanten Krankengeschichte von koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck und Hyperlipidämie in der Vergangenheit. Ihre frühere chirurgische Vorgeschichte ist für die 1980 aus unbekannten Gründen durchgeführte totale abdominale Hysterektomie von Bedeutung. Sie präsentierte sich in einem externen Krankenhaus mit Beschwerden über Bauchschmerzen und einer Masse, die aus ihrer Vagina herausragt., Bei der Präsentation berichtete die Patientin, dass sie sich im Badezimmer anstrengte, um einen Stuhlgang zu haben, und plötzlich starke Bauchschmerzen und das Gefühl hatte, dass eine Masse in ihre Vagina ragte. Bei der Auswertung in der Notaufnahme wurde bei der Patientin eine Vaginalmanschette Dehiszenz und Dünndarmausweidung in die Vagina diagnostiziert. Der Dünndarm wurde durch die Vagina in die Bauchhöhle zurückgeführt und die Vaginalverpackung eingeführt, um ein weiteres Hervortreten des Darms zu verhindern. Zu dieser Zeit wurde auch ein Foley-Katheter platziert., Der Patient erhielt Vancomycin 1g und begann anschließend mit Piperacillin / Tazobactam 3,375 g q6 h und Metronidazol 500 mg q8 h. Der Patient hatte einen CT-Scan des Abdomens und des Beckens, der einen Prolaps des Darms in die Vagina bestätigte. Anschließend wurden Vorbereitungen getroffen, um den Patienten zur weiteren Beurteilung und zum chirurgischen Management in unsere Einrichtung zu überführen.

Bei ihrer Ankunft berichtete sie von leichten Bauchschmerzen, die mit intravenösen Schmerzmitteln kontrolliert werden konnten., Die Patientin bestritt seit ihrer ursprünglichen Operation im Jahr 1980 jegliche Vorgeschichte einer Dehiszenz der Vaginalmanschette oder eines Prolaps der Vaginalmanschette; Sie hatte jedoch seit ungefähr 10 Jahren keinen Frauenarzt mehr gesehen. Sie bestritt alle vorherigen Probleme mit dem Wasserlassen oder Stuhlgang. Sie berichtet, dass sie zuletzt vor ungefähr 5 Jahren sexuell aktiv war und nicht vorhatte, wieder sexuell aktiv zu sein.

Ihre Vitalwerte bei der Aufnahme waren 98,0 ℉, Puls 60, Atemfrequenz 18 und Blutdruck 186/81. Ihr WBC bei der Aufnahme war normal, ihr Hgb betrug 11,1 g/dl und sie hatte keine Elektrolytanomalien., Vaginale Verpackung und Foley-Katheter wurden an Ort und Stelle mit Plänen verlassen Prüfung unter Narkose im Operationssaal zum Zeitpunkt der Reparatur zu tun. Die Untersuchung unter Narkose im Operationssaal ergab epitheliales Omentum, das in die Vagina hineinragt (Abbildung 1A) und Darm anhaftet innerer Aspekt des Vaginalepithels (Abbildung 1B). Die Vaginalmanschettenöffnung wurde auf 8,0 × 5,0 cm gemessen. Der durch die Vagina hervorstehende Teil des epithelialisierten Omentums wurde ausgeschnitten. Vaginalepithel wurde aus dem darunter liegenden Bindegewebe in seiner Gesamtheit seziert und ausgeschnitten., Adhäsionen aus dem Darm wurden freigesetzt. Der Darm wurde untersucht und festgestellt, gesund zu sein, und wurde durch die Vagina in das Becken ersetzt (Abbildung 1C). Eine Colpocleisis wurde dann in der üblichen Weise durchgeführt (Abbildung 1D). Pathologie zeigte omentales Fettgewebe mit fokaler akuter Entzündung und Fibrose und gutartiger Plattenepithel-Schleimhaut mit Hyperkeratose des Vaginalepithels.

Die Patientin erfüllte alle ihre postoperativen Meilensteine und wurde am dritten Tag postoperativ in stabilem Zustand nach Hause entlassen., Sie wurde am neunten Tag nach der Operation in der Ambulanz gesehen und war an der Operationsstelle intakt und heilte gut.

Diskussion

Der Fall unserer Patientin ist insofern ungewöhnlich, als ihre Manschettendehiskenz 40 Jahre nach ihrer abdominalen Hysterektomie auftrat. Bei der überprüfung Retrospektive Kohortenstudien und Fallserien, Cronin et al. hat gezeigt, dass die durchschnittliche Zeit bis zur Manschette Dehiszenz 6,1 Wochen bis 1,6 Jahre betrug; Dies unterscheidet sich jedoch auch je nach Art der Hysterektomie., Zum Beispiel zeigte eine Überprüfung einer Liste von Fallberichten, dass die durchschnittliche Zeit bis zur Manschettendehiskenz nach einer totalen laparoskopischen Hysterektomie 7 Wochen betrug, während der Durchschnitt nach einer totalen abdominalen Hysterektomie 13 Wochen betrug. In unserem Fall vermuten wir, dass die Dehiszenz dieser Patientin zum Teil auf eine vaginale Atrophie zurückzuführen war, die wahrscheinlich zu einem langsamen und chronischen Zusammenbruch ihrer Vaginalmanschette führte, der den fortschreitenden Vorsprung von Omentum in die Vagina im Laufe der Zeit ermöglichte., Sie wurde symptomatisch, als dieser chronische Zusammenbruch endlich so schwach war, dass eine vollständige Ausweidung als Folge ihrer Anstrengung zu einem Stuhlgang auftrat. Dies ist keine ungewöhnliche Vorgeschichte offensichtlich dehiscence Manschette mit der Literatur gemeinsame auslösende Ereignisse berichten vaginalen Geschlechtsverkehr (8-48%), Anstrengung mit einem Stuhlgang (16-30%) und Valsalva Manöver zu sein . Viele Patienten berichten jedoch von keinem vorzeitigen Auftreten von Symptomen (bis zu 70%) .,

Wie bereits erwähnt, ist dies eine schwerwiegende Komplikation mit einem Risiko für schwere Morbidität, wenn sie unbehandelt bleibt, weshalb es wichtig ist, schnell zu erkennen. Die meisten Patienten berichten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten der Symptome und die häufigsten Hauptbeschwerden sind Becken-und/oder Bauchschmerzen (58-100%) sowie vaginale Blutungen und/oder wässriger vaginaler Ausfluss (33-90%) ., Es ist wichtig zu wissen, welche Art von Hysterektomie der Patient hatte, da man sich möglicherweise mehr Sorgen um die Dehiszenz der Manschette macht, wenn ein Patient eine laparoskopische oder Roboterhysterektomie hatte, da in der Literatur eindeutige Beweise dafür vorliegen, dass dies ein größerer Risikofaktor ist. In einer Beobachtungsfallserie wurden beispielsweise über 7000 Hysterektomien überprüft und festgestellt, dass die gesamte laparoskopische Hysterektomie das 21-fache des Risikos im Vergleich zur gesamten vaginalen Hysterektomie und das 53,2-fache des Risikos im Vergleich zur gesamten abdominalen Hysterektomie aufweist für Manschetten-Dehiszenz ., Sobald die Diagnose gestellt ist, muss die Reparaturmethode entschieden werden. Die Reparatur kann vaginal, laparoskopisch oder abdominal durchgeführt werden, wobei möglichst minimalinvasive Ansätze bevorzugt werden.

Im Cronin, et al. überprüfung der Literatur, 51% der Dehiskenz wurde vaginal repariert, 32% wurden abdominal repariert, 2% wurden laparoskopisch repariert, 10% wurden durch einen kombinierten Ansatz repariert, und 5% durften durch sekundäre Absicht heilen., Traditionell wurde ein offener abdominaler Ansatz bevorzugt, um die Integrität des Darms zu beurteilen, aber da mehr Fälle gemeldet werden, scheint es, dass ein minimal-invasiver Ansatz auch sinnvoll sein kann . Vorteile der vaginalen Reparatur sind kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer und kürzere postoperative Erholungszeiten im Vergleich zu einem offenen Bauchschnitt, der offensichtliche Nachteil ist die Unfähigkeit, den Darm zu führen und andere Beckenstrukturen zu untersuchen . In unserem Fall waren wir bereit, laparoskopisch in den Bauch einzutreten, wenn wir es für notwendig hielten., Nachdem wir den epithelisierten Teil des Omentums entfernt und den Darm von den Adhäsionen zum Vaginalepithel an der Manschette befreit hatten, waren wir nicht besorgt über eine Darmverletzung und hatten daher nicht das Gefühl, dass es notwendig war, die operative Zeit und Anästhesie zu erhöhen Exposition für unseren Patienten, um den Darm zu führen. Darüber hinaus hatte unser Patient keine gastrointestinalen Symptome und keine klinischen oder Laboranomalien, die auf Darmverletzungen oder Peritonitis hindeuten.,

Unsere Reparatur unterschied sich von den meisten anderen Fällen, die in der Literatur berichtet werden, da wir eine Colpocleisis durchgeführt haben, anstatt nur die Vaginalmanschette zu reparieren. Bei älteren Patienten, die nicht mehr an vaginalem Geschlechtsverkehr interessiert sind, ist dies eine gute Behandlungsoption, da dadurch die Möglichkeit einer weiteren Manschetten-Dehiszenz ausgeschlossen wird., Für Patienten, die immer noch die Fähigkeit wünschen, vaginalen Geschlechtsverkehr zu haben, wurden mehrere andere Methoden der Manschettenreparatur nach der Dehiszenz berichtet, wie die Reparatur mit resorbierbarem Nahtmaterial und Omentallappen, kontinuierliche Verriegelungsstiche mit Polyglactin, die Verwendung von Polyglatcin-Netzen und mehrere achtstellige Polyglactin-Nähte . Ein Fallbericht über Dehiszenz 17 Jahre nach der Hysterektomie beschrieb die Reparatur der anfänglichen Dehiszenz vaginal mit einem doppelschichtigen Manschettenverschluss unter Verwendung von Polyglactin., Der Patient wurde dann 16 Wochen später für eine laparoskopische Sacro Colpopexie mit Polyprolen-Mesh zur apikalen Unterstützung in den Operationssaal zurückgebracht, mit der Hoffnung, dass er das Wiederauftreten verringern würde .

Es sollten auch während der ersten Hysterektomie Anstrengungen unternommen werden, um das Risiko dieser unerwünschten Komplikation zu verringern., Da wir aufgrund der Literatur wissen, dass das Risiko einer Manschetten-Dehiszenz nach laparoskopischen und Roboterhysterektomien zu steigen scheint, glauben einige, dass diese Methoden vaginalen oder abdominalen Ansätzen unterlegen sind; Minimal-invasive Methoden der Hysterektomie haben jedoch klare Vorteile, wie z. B. eine verringerte Krankenhausaufenthaltszeit und eine erhöhte Heilungszeit für Patienten. Daher ist es wichtig zu untersuchen, wie die Dehiszenz der Manschette nach laparoskopischen Eingriffen in die Hysterektomie reduziert werden kann., Eine retrospektive Überprüfung ergab, dass die Verwendung einer bidirektionalen Stacheldrahtnaht zum Manschettenverschluss die Rate der Dehiszenz der vaginalen Manschette gegenüber anderen Verschlussmethoden (0% vs. 4,2%, p = 0,008) während laparoskopischer und robotischer Hysterektomien signifikant verringert hat, ohne die Rate postoperativer Blutungen, Manschettenzellulitis oder Granulationsgewebebebildung zu erhöhen . Es ist auch möglich, dass, da laparoskopische und Roboterhysterektomie neuere Techniken sind, dass, wenn Chirurgen geschickter werden, diese Komplikationsrate abnehmen kann, um der von vaginalen und abdominalen Ansätzen zu entsprechen.,

Patienten sollten auch darüber informiert werden, wie sie ihr Risiko einer Manschetten-Dehiszenz verringern können. Es gibt keine festgelegte Richtlinie, wann Patienten den Vaginalverkehr wieder aufnehmen können; Die meisten gynäkologischen Chirurgen werden ihre Patienten jedoch ungefähr 6-8 Wochen nach der Operation neu bewerten, um die Integrität und Heilung der Vaginalmanschette zu beurteilen. Ein Bericht von Kahramanoglu, et al. es wird empfohlen, dass die Patienten mindestens 8 Wochen warten sollten, bevor sie nach einer Hysterektomie Vaginalverkehr haben ., Patienten sollten auch über das Management anderer Risikofaktoren wie eine gute diabetische Kontrolle vor und nach der Operation und einen guten Ernährungszustand informiert werden, um die Integrität des Gewebes und die postoperative Heilung zu unterstützen. Den Patienten kann auch geraten werden, bei Bedarf rezeptfreie Stuhlweichmacher zu verwenden, um Verstopfung und Anstrengung zu vermeiden.

Schlussfolgerung

Dehiszenz der Vaginalmanschette mit Ausweidung, obwohl selten, ist eine schwerwiegende Komplikation der Hysterektomie, die schnell diagnostiziert und angemessen behandelt werden muss, um eine schwere Morbidität für betroffene Patienten zu vermeiden., Minimal-invasive Behandlung mit vaginalen oder laparoskopischen Ansätzen sind gegebenenfalls bevorzugt. Wenn es keine Bedenken gegen Darmverletzungen gibt, auch wenn es zu Ausweidungen kommt, ist es sicher, den Fall mit einem vaginalen Ansatz zu behandeln, wie aus unserem Fall hervorgeht.

Bestätigung

Keine.

Offenbarungen

Die Autoren haben nichts zu offenbaren.

Disclosure Statement

Alle Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte und nichts zu offenbaren haben.

Ethikerklärung

Für die Erstellung dieses Fallberichts war keine IRB-Genehmigung erforderlich.,

Finanzierungsquelle

Keine.

Erklärung zur vorherigen Präsentation / Veröffentlichung

Dieses Manuskript wurde nicht zur vorherigen Veröffentlichung oder Präsentation eingereicht.

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