Bestimmung des besten Managements für gezackte Adenome

Problem: August 2016

A: Gezackte Adenome sind Polypen, die gleichzeitig die für hyperplastische Polypen typische gezackte Architektur und die epitheliale Dysplasie konventioneller Adenome demonstrieren. Sie sind eine Untergruppe einer größeren Gruppe von Polypen, die gemeinsam als gezackte Polypen bezeichnet werden und durch das histologische Merkmal der „sägezahnten“ (gezackten) Umhüllung des Kryptenepithels gekennzeichnet sind. Hyperplastische Polypen (HPs) sind die häufigste Art von gezackten Polypen und gelten seit langem als völlig harmlose Läsionen ohne bösartiges Potenzial., Während dieser Standpunkt für die Mehrheit der kleinen HPs gilt, insbesondere im distalen Dickdarm, erkennen wir jetzt, dass einige HPs Vorläuferläsionen in einem alternativen Weg zu Dickdarmkrebs darstellen, der als gezackter Weg bezeichnet wird. Obwohl sein tatsächlicher Beitrag zur Gesamtbelastung durch Dickdarmkrebs nicht genau bekannt ist, wurde geschätzt, dass der gezackte Weg bis zu 10% bis 15% aller Dickdarmkrebsarten ausmacht und den primären Weg zu sporadischen Krebsarten mit Mikrosatelliteninstabilität (MSI) darstellt., So haben gezackte Adenome und andere gezackte Polypen in letzter Zeit viel Aufmerksamkeit erhalten.

Es gibt verschiedene Arten von gezackten Polypen, die aufgrund des Vorhandenseins oder Fehlens von Dysplasie klassifiziert werden können (Tabelle). Nicht-dysplastische gezackte Polypen umfassen die als HPs bekannten Läsionen (von denen es tatsächlich mehrere Subtypen gibt) und eine atypische HP-Variante, die als sessiles gezacktes Adenom (SSA), sessiler gezackter Polyp (SSP) oder gezackter Polyp mit abnormaler Proliferation (SPAP) bekannt ist., Leider ist diese Nomenklatur verwirrend und es muss betont werden, dass die SSA trotz ihrer Bezeichnung „Adenom“ nicht dysplastisch ist und sich von dem gezackten Adenom, einem dysplastischen gezackten Polypen, unterscheidet. Die Beziehungen zwischen den verschiedenen gezackten Polypen werden noch definiert, aber molekulargenetische Studien haben einen HP-Subtyp, der als mikrovesikulärer gezackter Polyp bekannt ist, mit SSAs, gezackten Adenomen und gezackten Krebsarten in Verbindung gebracht, basierend auf ihrer hohen Übereinstimmung von BRAF-Mutationen und CpG-Inselmethylierungsstatus., Das Fortschreiten von nichtdysplastischen gezackten Polypen zu dysplastischen gezackten Polypen und letztendlich zu gezackten Krebsarten ist mit einem zunehmenden Grad an CpG-Inselmethylierung verbunden, was zu einer Inaktivierung wichtiger Tumorsuppressor-und Mutatorgene führt (z. B. hMLH1, ein DNA-Mismatch-Reparaturgen). Hohe MSI-Werte kennzeichnen häufig die Krebsarten, die als Endpunkt dieses Weges auftreten., Ein zweiter, weniger gut definierter Arm des gezackten Weges ist mit einer KRAS-Mutation (im Gegensatz zu BRAF), niedrigen CpG-Inselmethylierungsgraden und Endpunktkarzinomen assoziiert, die mikrosatellitenstabil sind und ähnliche Merkmale aufweisen wie APC-mutierte Krebsarten der konventionellen Adenom-Karzinom-Sequenz. Die postulierten Wege sind in Abbildung 1 dargestellt.

Bilder: Huang CS, Farraye FA, O ‚ Brien MJ

Gezackte Adenome (Abbildung 2) sind im Vergleich zu herkömmlichen Adenomen, SSAs und HPs ziemlich ungewöhnlich. Im ursprünglichen Bericht, der diese Entität beschreibt, stellten gezackte Adenome nur 101 von mehr als 18.000 untersuchten Polypen dar (<0.6%). Im Gegensatz zu SSAs, die vorwiegend im proximalen Dickdarm auftreten,sind gezackte Adenome distal häufiger. Sie können flach, sessil oder polypoid sein und eine röhrenförmige, tubulovillose oder villöse Architektur aufweisen., In einer Studie mit 357 gezackten Adenomen waren 240 (67%) polypoid und 127 (33%) oberflächlich (sessil oder flach). Die oberflächlichen gezackten Adenome hatten einen signifikant größeren Durchmesser als polypoide gezackte Adenome (Mittelwert 10,1 mm gegenüber 6,3 mm) und befanden sich häufiger im proximalen Dickdarm, was ihren wahrscheinlichen Ursprung in SSAs widerspiegelte. Ein tubulovillöses Wachstumsmuster war bei polypoiden gezackten Adenomen üblich (31, 5%).

Trotz ihrer Seltenheit sind gezackte Adenome aufgrund ihres malignen Potenzials dennoch wichtig., Das Ausmaß des Krebsrisikos bei Patienten mit gezackten adenomen ist nicht bekannt. Studien haben eine Prävalenzrate von hochgradiger Dysplasie und intramukosalem Karzinom innerhalb von gezackten Adenomen im Bereich von 5% bis 37% bzw. Es ist wahrscheinlich, dass das Risiko einer malignen Progression signifikant mit der Größe und Lokalisation des gezackten Adenoms variiert, wie aus einer Studie hervorgeht, in der 1, 5% der gezackten Adenome, die kleiner als 10 mm waren, ein gleichzeitiges Karzinom aufwiesen, verglichen mit 10% dieser 10 mm oder größer., Gezackte Adenome, die aus Vorläufer-SSAs entstehen, können die aggressive Natur von Adenomen bei Patienten mit hereditärem Nichtpolypose-Darmkrebssyndrom (HNPCC) teilen, die mit defekter DNA-Mismatch-Reparatur und hohen MSI-Spiegeln (MSI-H) zusammenhängen. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass MSI-H sich spät in gezackten Adenomen entwickelt und mit dem Auftreten von hochgradiger Dysplasie oder Karzinom übereinstimmt., Es ist klar, dass gezackte Adenome prämaligne Läsionen sind, die mit mindestens dem gleichen Maß an Sorgfalt behandelt werden sollten wie herkömmliche fortgeschrittene Adenome in Bezug auf Resektion und Postpolypektomieüberwachung. Daher empfehlen wir derzeit eine Überwachungskoloskopie in 3 bis 5 Jahren nach vollständiger Resektion eines gezackten Adenoms.

Ein größeres Dilemma dreht sich um die Verwaltung von SSAs., Die erste Herausforderung besteht darin, die Läsion zu erkennen (Abbildung 3) — SSAs sind typischerweise subtile, glatte Läsionen, die häufig mit Schleim bedeckt sind, eine schlechte endoskopische Umschreibung aufweisen (oft das Aussehen einer hervorstehenden Schleimhautfalte haben) und hauptsächlich im proximalen Dickdarm auftreten. Diese endoskopischen Merkmale sollten den Endoskopiker veranlassen, wann immer möglich eine vollständige Resektion zu versuchen und den Pathologen gezielt zu fragen, ob die Läsion eine SSA darstellt., Im Gegensatz zu gezackten Adenomen sind SSAs ziemlich häufig und repräsentieren 9% aller Polypen in einer kürzlich durchgeführten Studie an aufeinanderfolgenden Patienten, bei denen eine hochauflösende Chromoendoskopie im proximalen Dickdarm durchgeführt wurde. Leider gibt es begrenzte Daten, um das klinische Management dieser wachstumsstörten, aber nicht dysplastischen Läsionen zu leiten. Bis mehr bekannt ist, halten wir es für ratsam, einem einzelnen SSA den gleichen Status eines kleinen tubulären Adenoms zuzuweisen und eine vollständige Resektion gefolgt von einer Überwachungskoloskopie 5 Jahre nach der Resektion zu empfehlen.,

Obwohl sich Beweise ansammeln, um das Potenzial für das neoplastische Fortschreiten einiger HPs zu unterstützen, erkennen wir an, dass es unpraktisch und unnötig ist, die Entfernung jeder einzelnen Minute HP, insbesondere derjenigen, die sich im distalen Dickdarm und Rektum befinden, zu befürworten. Bestimmte klinische und endoskopische Merkmale können jedoch HPs identifizieren, die besondere Berücksichtigung erfordern, wie z. B. Multiplizität (>20), Größe (>10 mm), proximale Lage und positive Familienanamnese von Dickdarmkrebs., Diese Merkmale können auf das zugrunde liegende hyperplastische Polyposesyndrom hinweisen oder Patienten identifizieren, bei denen das Risiko besteht, über den gezackten Weg an Krebs zu erkranken.

Auszug aus:

– Cash-BD; Farraye FA, eds. Curbside Consultation des Dickdarms: 49 Klinische Fragen (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.

• Für weitere Informationen über die Bordsteinkonsultation in der Gastroenterologie-Serie:
• besuchen Sie bitte Healio.com/Books/Gastroenterology.,