Bewertung und Management von Skapularschwingen aufgrund langer Thoraxnervenparese

Das Problem

Skapularschwingen ist eine seltene Erkrankung, die zu abnormaler Skapularbewegung führt, Schmerzen verursacht und die Funktionalität der oberen Extremität verringert. Die Diagnose kann übersehen werden, was zu unnötigen Operationen führt, obwohl eine gründliche körperliche Untersuchung und ordnungsgemäße diagnostische Studien zur richtigen Diagnose sowie zur Aufklärung der zugrunde liegenden Ätiologie führen können.

Ursachen für diesen Zustand sind in der Regel neurologische, mit oder ohne trauma., Unabhängig von der Ätiologie kann die Folge eine signifikante Funktionsstörung, Schmerzen und sogar Instabilität des Glenohumeralgelenks sein.

Die häufigste Art des Schulterblatts ist das mediale Schwingen aufgrund einer langen Lähmung des Thoraxnervs (LTN), die zu einem dysfunktionalen Serratus anterior Muskel führt. Diese Schwäche des Serratus bewirkt, dass sich das Schulterblatt mit Beugung des Arms von den Rippen entfernt. Folglich neigt sich das Glenoid nach unten und der Arm kann nicht in volle Flexion angehoben werden.,

Die Präsentation, Untersuchungsergebnisse und Behandlungspläne können je nach der individuellen Ätiologie, die für das Winging verantwortlich ist, variieren, Dieses Kapitel konzentriert sich jedoch auf LTN-Lähmung, die zu einem Wing von einem dysfunktionalen serratus anterioren Muskel führt.

Klinische Präsentation

Ein junger Patient (typischerweise im 2. -6. Jahrzehnt) klagt über einen Verlust der Schulterbewegung und Schmerzen. Sie können oder auch nicht das Gefühl der Instabilität haben. Sie werden Schwierigkeiten mit Aktivitäten des täglichen Lebens oder verminderte sportliche Fähigkeiten berichten., Sie können über Asymmetrie ihrer Schulterblätter und Rückenschmerzen klagen, wenn ihr Rücken gegen harte Oberflächen ist. Patienten können eine kürzliche oder entfernte Vorgeschichte eines stumpfen Traumas oder einer früheren Viruserkrankung haben, die für eine Nervenlähmung verantwortlich sein kann, die zum Winging führt.

Diagnostische Aufarbeitung

Die körperliche Untersuchung zeigt die Unfähigkeit, eine vollständige Vorwärtsbeugung (FF) mit posteriorem Schulterblatt zu erreichen, was von der Seite oder vom hinteren Aspekt aus offensichtlich ist. Beide Schulterblätter sollten während der Erhebung des Arms vom hinteren Aspekt aus betrachtet werden, um Asymmetrie zu erkennen (Abbildung 1)., Spezifische Tests des Serratus anterior werden durchgeführt, indem der Patient aus einer stehenden Position von der Wand gedrückt wird und ein asymmetrisches Wiegen des Schulterblatts beobachtet wird. Alternativ kann die Widerstandsbeugung mit dem Arm unterhalb der Horizontalen den Serratus unter maximalen Widerstand stellen und das Schwingen demonstrieren.,

Der Skapularkompressionstest erfordert, dass der Arzt mit einer Hand eine anterior gerichtete Kraft auf den hinteren Aspekt des Schulterblatts ausübt, während er den Patienten mit der anderen Hand an der vorderen Brustwand stabilisiert und dann den Patienten erneut versucht, FF. Dies sollte zu mehr Bewegung und weniger Schmerzen führen, da diese Kompression das Schulterblatt während der Armflexion stabilisiert und die serratus anteriore Schwäche ausgleicht.

Normalfilme sind üblicherweise normal, obwohl subtile Unterschiede in der Skapulenposition festgestellt werden können.,

Ein CT-Scan kann durchgeführt werden, um Knochenanomalien besser aufzuklären und Skapulenmassen nur dann auszuschließen, wenn der Patient mechanische Symptome hat, die auf solche Deformitäten hindeuten.

Eine EMG-Bewertung ist erforderlich, um die Diagnose einer LTN-Dysfunktion zu bestätigen, sollte jedoch erst mindestens 6 Wochen nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden.

Nichtoperatives Management

Nichtoperatives Management ist die geeignete Behandlung für Winginging aufgrund von LTN-Lähmung, da sich die meisten Fälle letztendlich erholen und manchmal 1 – 2 Jahre dauern., Bei dieser Art von Schwingen ist die Physiotherapie normalerweise nicht wirksam und kann darüber hinaus das Problem verschlimmern, indem der lange Brustnerv belastet wird. Während das Verspannen hilfreich zu sein scheint, wird es von den meisten Patienten normalerweise nicht gut vertragen.

Indikationen für eine Operation

Eine Operation ist im Allgemeinen für einen Fall reserviert, in dem das Winging die Funktion nach einem Zeitraum von mindestens 1 Jahr weiterhin signifikant beeinflusst.

Chirurgische Technik

Die Operation zum medialen Winging besteht aus einer Übertragung der gesamten Sehne pectoralis major (direktes Verfahren) oder des sternalen Teils (indirektes Verfahren)., Während einige diese Übertragung ohne zusätzliche Gewebeverlängerung versuchen, um die Sehne zu verlängern, ziehen es die meisten Chirurgen vor, die Übertragung entweder mit Autograft-oder Allograft-Gewebe zu verstärken.

Wir bevorzugen eine Übertragung des Brustbeinkopfes des Pectoralis major mit Augmentation mit Autograft Hamstring (beide Sehnen).

Standardausrüstung wird verwendet, obwohl ein Sehnenstreifer und ein Grat benötigt werden und ein Sitzsack und ein Armpositionierer hilfreich sein können.

Einrichtung:

Der Patient wird zur Einleitung einer Vollnarkose in Rückenlage gebracht., Ein Endotrachealtubus wird benötigt, da für dieses Verfahren eine vollständige Lähmung erforderlich ist. Nach Einleitung der Anästhesie wird der Patient in eine Position mit leichter Beugung an der Taille und seitlicher Neigung zur kontralateralen Seite gebracht, um den Zugang zur Vorder-und Rückseite der Schulter zu ermöglichen (Abbildung 2). Das gesamte Schulterblatt sollte mit dem Schultergürtel frei beweglich freigelegt werden. Auf der ipsilateralen Seite ist ein Armhalter angebracht, der so ausgerichtet ist, dass er den Arm in eine Position für die Ernte der Pectoralis major und auch für die tatsächliche Übertragung der Sehne bringen kann., Der Operationsarm und der Hemithorax sowie das ipsilaterale Bein werden steril vorbereitet und drapiert.

Abbildung 2.

Hamstring sehnen ernte:

EINE sterile tourniquet ist routinemäßig während der sehnen ernte teil der prozedur., Die Sehnen der Achillessehne werden nach Standardtechnik geerntet und dann auf dem Rückentisch vorbereitet, während das Tourniquet entleert, eine Hämostase erreicht und die Wunde geschlossen und angezogen wird.

Sehnentransplantatvorbereitung:

Die Sehne wird mit einer Metzenbaum-Schere von weichem Gewebe befreit und dann mit einem laufenden Whipstitch von #2 nicht resorbierbarer Naht von der Mitte der Sehne an jedes Ende genäht. Das kleinere Ende der Sehne, das der proximale Teil ist, wurde mit einer Wickeltechnik unter Verwendung einer nicht resorbierbaren Naht #2 tubularisiert., Die Sehne wird dann in einen angefeuchteten Schwamm gelegt, bis sie benötigt wurde.

Ernte von pectoralis major:

Aus dem Coracoidfortsatz wird distal ein etwa 8 cm langer Einschnitt in die Hautfaltlinien der vorderen Achselfalte gemacht. Scharfe Dissektion wird bis zur Faszie über dem Deltoid und dem Pectoralis major angewendet. Der obere und untere Rand des Pectoralis major wird freigelegt und das deltopektorale Intervall seziert., Das Intervall zwischen den sternalen und klavikulären Köpfen des Pectoralis major wird identifiziert und ein Penrose-Drain wird um den sternalen Teil des Muskels herumgeführt. Der Brustbeinkopf wird dann frei vom Schlüsselbeinkopf von medial nach lateral seziert, wodurch die Sehneneinführung in die laterale Lippe der Bicipitalnut definiert wird. Um dies zu erleichtern, wird der Arm intern gedreht. Die kurzen und langen Köpfe des Bizeps sind geschützt, während eine 15-Klinge verwendet wird, um die Brustbeinkopfsehnenbefestigung mit dem Humerus zu verbinden. Die klavikuläre Befestigung bleibt erhalten., #2 nicht resorbierbare Nähte werden in einer modifizierten Mason-Allen-Konfiguration bis zum Ende der Sehne platziert.

Das zuvor geerntete Transplantat wird dann pulverisiert durch die pectoralis major gewebt, so dass das Sehnenende um ca. Dies geschieht durch Weben der Sehne, wobei ein kurzes Glied auf das Niveau der Pectoralis-Hauptsehne und das längere Glied nach vorne projiziert wird., #2 nicht resorbierbare Nähte werden dann verwendet, um das Transplantat in die Pectoralis major-Sehne zu nähen, so dass eine Trichterform entsteht, die das Ende der Sehne tubularisiert, so dass sie beim Übertragen durch den Weichgewebetunnel gleiten kann (Abbildung 3). Sobald die Tubularisierung abgeschlossen ist, wird die Sehne mit einem angefeuchteten Schwamm darüber in den Einschnitt zurückgebracht, während die Exposition des unteren Randes des Schulterblatts begonnen wird.

Abbildung 3.

Skapulenbelichtung und Sehnenübertragung:

Der Arm wird dann in eine Position der Flexion und Abduktion gebracht, die den unteren Winkel nach vorne bringt.

Ein 5 cm langer Einschnitt erfolgt in den Hautfaltlinien über den unteren Rand des Schulterblattes und eine scharfe Dissektion erfolgt durch das Unterhautgewebe bis hinunter zum Latissimus dorsi., Der Latissimus dorsi wird dann in Linie mit seinen Fasern gespalten, zuerst mit Elektrokauterie und dann mit einem Kopfsteinpflaster, bis der untere Rand des Schulterblattes und des Teres major klar identifiziert ist. Die Elektrokauterie wird dann verwendet, um das Weichgewebe von der lateralen unteren Grenze des Schulterblatts zu trennen. Diese Ebene wird mit einem Cobb-Aufzug und Elektrokauterie medial auf der äußeren und der tiefen Oberfläche des Schulterblatts entwickelt, wodurch die Weichteile weggeräumt werden. Der verdickte laterale Grat des Schulterblatts sollte dann mit einem dünneren Körper medial sichtbar sein., Cobra-Retraktoren werden hinter dem Schulterblatt platziert und ein ovaler Grat wird verwendet, um ein Loch durch den inferomedialen Rand des Schulterblatts zu erzeugen, das gerade medial zum lateralen verdickten Grat ist. Dies muss einen ausreichend großen Durchmesser haben, um den Durchgang des Transplantats zu ermöglichen. Eine rechtwinklige Klemme wird dann verwendet, um eine Nahtschlaufe durch das erzeugte Loch im Schulterblatt zu führen.

Ein Weichteiltunnel entlang der Brustwand wird dann zuerst von minderwertig nach überlegen und dann von überlegen nach minderwertig erzeugt, um den Tunnel entlang der Brustwand, durch den die Sehne übertragen wird, vollständig zu erweitern., Dies geschieht völlig unverblümt, ohne dass eine scharfe Dissektion erforderlich ist. Eine Klammer, die vom distalen Aspekt des Tunnels platziert wird, kann dann die Nähte am Ende der Sehnen der Achillessehne abrufen und sie distal zu dem Einschnitt über den unteren Rand des Schulterblatts ziehen. Die Sehne sollte gesehen werden, um frei entlang der Brustwand zu gleiten und eine volle Exkursion zu haben, ohne angebunden zu sein. Die zuvor durch das Loch im Schulterblatt platzierte Nahtschlaufe wird dann verwendet, um die Achillessehnen durch das Loch im Schulterblatt zu übertragen (Abbildung 4)., Das Schulterblatt wird dabei entlang der Brustwand nach vorne geschoben.

Abbildung 4.

Die pectoralis major Sehne wird dann vorgeschoben, bis die native pectoralis major Sehne die tiefe Oberfläche des Schulterblattes berührt, und dann fixiert, indem die Nähte bereits durch das Transplantat mit einer freien Nadel an sich selbst genäht und dann eine nicht resorbierbare Naht #2 in einem Steigbügel verwendet werden, um das Transplantat zu nähen.zu sich selbst. Normalerweise werden acht solcher Nähte verwendet, um dies zu sichern., An diesem Punkt sollte überprüft werden, ob das Transplantat sicher fixiert ist und das Schulterblatt in seiner richtigen Position mit ausgezeichneter Spannung im Pectoralis major nach vorne gehalten wird. Nach der Bewässerung wird der Latissimus-Spalt mit einer nicht resorbierbaren Naht #2 verschlossen und der Einschnitt dann routinemäßig in Schichten verschlossen (Abbildung 5). Ein Abfluss wird nicht routinemäßig verwendet. Der Patient wird dann in eine Schulter-Wegfahrsperre gelegt.

Abbildung 5.

die Perlen und Fallstricke der Technik

Perlen

• einrichten müssen zulassen, dass die gesamte Fläche der scapula zugänglich sein, sobald der Bereich drapiert, und der patient muss gekippt werden, leicht auf der kontralateralen Seite, um dies zu ermöglichen.,

• Es kann mehrere anpassungen der penrose drain zu gewährleisten die gesamte sternal kopf der pectoralis major ist identifiziert, nicht sezieren zu tief durch die pectoralis major, bis diese ebene ist klar etabliert.

• Die Befestigung des nativen Sternalkopfes der pectoralis major am Transplantat muss tubularisiert sein, um einen leichten Durchgang durch den Weichteiltunnel zu ermöglichen.,

Fallstricke

• Wenn der deltopektorale Einschnitt zu lateral gemacht wird, führt dies zu Schwierigkeiten bei der Identifizierung der getrennten Köpfe des Pectoralis major.

• Wenn der lange und kurze Kopf des Bizeps nicht geschützt und visualisiert ist, können sie versehentlich tenotomiert werden, wenn der Brustbeinkopf des Pectoralis major freigesetzt wird.

• Vor dem Nähen der Sehne an sich muss das Schulterblatt nach vorne reduziert werden, um eine Korrektur des Flügels zu ermöglichen.,

Mögliche Komplikationen

Serome, Hämatome, Infektionen und schmerzhafte Neurome können alle an der Stelle der Oberschenkelzerrung auftreten.

An der Stelle des Sehnentransfers kann eine tiefe Infektion auftreten, die eine Transplantatentfernung erforderlich machen kann. Restwinging kann auftreten, wenn das Schulterblatt nicht nach vorne gedrückt wird, während das Transplantat an sich genäht wird. Eine intraoperative oder postoperative Fraktur des Schulterblatts könnte theoretisch auftreten, wenn der Tunnel schlecht positioniert ist.,

Postoperative Rehabilitation

Die postoperative Versorgung besteht aus einer Sling-Immobilisierung für 4-6 Wochen, um eine Heilung zu ermöglichen, obwohl eine frühe passive Rehabilitation die Passage der Sehne im Weichgewebetunnel ermöglichen kann. Aktive ROM kann dann an der 4-6 Wochenmarke initiiert werden. Die Stärkung gegen Widerstand sollte erst nach 12 Wochen beginnen, was dann zur Wiederaufnahme der normalen Aktivitäten führen kann.

Heben von mehr als 20 Pfund mit dem chirurgisch behandelten Arm oder Kontakt-und Kollisionssportarten sind für 1 Jahr nach der Operation verboten.,

Nach 2 Monaten wird ein Biofeedback-Programm eingeführt, das dem Patienten hilft, den Sehnentransfer zu trainieren, um das Schulterblatt während der Schulterflexion aktiv zu stabilisieren. Es ist der Eindruck der Autoren, dass die Geschwindigkeit der Erholung der Skapulenstabilisierung mit dieser Technik besser ist als mit anderen Methoden des Muskeltrainings. Das Biofeedback-Programm wird mit Oberflächenelektroden durchgeführt, die über dem übertragenen Pectoralis-Muskel platziert sind. Die Biofeedback-Einheit gibt visuelles und hörbares Feedback von elektromyographischer Aktivität, die bei Muskelkontraktion auftritt., Der Schwellenwert wird zunächst niedrig eingestellt und erhöht, da der Patient in der Lage ist, die Muskelaktivität während der Schulterflexion gleichmäßiger aufrechtzuerhalten. Biofeedback-Training wird zunächst mit dem Patienten in einer seitlich liegenden Position durchgeführt, um die Auswirkungen der Schwerkraft zu beseitigen. Der Patient wird gebeten, den gebeugten Arm gegen Widerstand zu adduzieren, um die Kontraktion des Pectoralis major zu fördern. Dieser Widerstand wird 5 Sekunden lang für fünf bis 10 Wiederholungen aufrechterhalten, damit sich der Patient mit dem Biofeedback-Signal vertraut machen kann., Der Patient versucht dann, die Schulter vor der Ebene des Schulterblatts zu beugen, während er die Muskelkontraktion von Pectoralis aufrechterhält, indem er die hörbaren und sichtbaren Signale des Biofeedbacks maximiert. Wenn der Patient Schwierigkeiten hat, die Pectoralis-Kontraktion während der Flexion aufrechtzuerhalten, bietet der Therapeut während der Flexion einen gleichzeitigen Adduktionswiderstand.

Sobald der Patient in der Lage ist, die Kontraktion der Pectoralis ohne Schwerkraft konstant zu maximieren, wird er aufgefordert, sich hinzusetzen und eine Flexion zu versuchen. Normalerweise sind zwei bis vier Sitzungen erforderlich, um diesen Effekt zu erzielen.,

Ergebnisse/Hinweise in der Literatur

Post -, M. „M. Pectoralis major transfer for winging von Schulterblatt“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 4. 1995. pp. 1-9. (Acht Patienten mit schmerzhaftem, chronischem Winging des Schulterblatts hatten eine indirekte Übertragung des Pectoralis major mit Fascia lata autograft. Präoperative Dauer der Symptome im Durchschnitt 20,9 Monate (Bereich, 12-35 Monate). Die Operation wurde in der lateralen Dekubitusposition durchgeführt, wobei der Oberkörper um 35 Grad nach hinten geneigt war. Ein 5 x 20 cm großer Abschnitt der Fascia lata wurde geerntet und zu einem röhrenförmigen Transplantat verdreht., Ein langer Einschnitt wurde gemacht, um den sternalen Teil der Pectoralis major Sehne zu ernten sowie das Transplantat auf das untere Schulterblatt zu übertragen. Die Patienten wurden durchschnittlich 27,1 Monate lang beobachtet (Bereich 12 – 57 Monate). Ein Patient hatte anhaltende Schmerzen und ein Patient erlangte nicht die volle Bewegung zurück. Drei von vier Patienten hatten ihre vorherige multidirektionale Instabilität postoperativ gelöst, während einer sich einem Kapselschichtverfahren unterzog. Zwei Patienten hatten ein Serom oder Hämatom an der Transplantationsstelle, das eine Aspiration erforderte.,)

Connor PM, Yamaguchi, K, Manifold, SG, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. „Split M. pectoralis major transfer for serratus anterior Lähmung“. Clin Orthop Relat Res. 1997. pp. 134-42. (Elf Patienten mit symptomatischem Skapularwinginging mit Symptomdauer von 12-60 Monaten wurden einer Übertragung des sternalen Teils der Pectoralis-Hauptsehne unterzogen, die mit Fascia lata autograft verstärkt wurde. Die Operation wurde in einer modifizierten Strandstuhlposition mit einem 20 cm langen Einschnitt in die Achselfalte sowohl für die Sehnenernte als auch für den Transfer durchgeführt., Ein 4 x 10 cm großes Fascia lata-Transplantat wurde geerntet und tubularisiert und zur Verstärkung, aber nicht zwischen Pectoralis major und Schulterblatt eingesetzt. Die Patienten wurden durchschnittlich 41 Monate lang beobachtet. Zehn der elf Patienten hatten zufriedenstellende Ergebnisse mit einer Verbesserung der Funktion und Schmerzlinderung ohne Winging. Ein Patient hatte ein vollständiges Wiederauftreten von Winging.)

Warner, JJ, Navarro, RA. „Serratus anterior Dysfunktion. Anerkennung und Behandlung“. Clin Orthop Relat Res. 1998. pp. 139-48., (Acht Patienten mit skapulärem Winging aufgrund von LTN-Lähmung wurden einem indirekten Pectoralis-Major-Sehnentransfer mit Autograft-Oberschenkeln durch eine Zweischneidungstechnik an der Schulter und einen separaten Einschnitt für die Transplantation am ipsilateralen Bein unterzogen. Die Patienten hatten durchschnittlich 40 Monate lang Symptome (Bereich 12 – 86 Monate). Die Operation wurde in der oben im Abschnitt chirurgische Technik dieses Papiers beschriebenen Weise durchgeführt. Die Patienten wurden durchschnittlich 32 Monate (Bereich 24 – 40 Monate) postoperativ beobachtet., Es gab einen Patienten, der Berichten zufolge eine tiefe Infektion in einer anderen Einrichtung behandelt hatte und für die Nachsorge verloren ging. FF verbesserte sich auf einen Durchschnitt von 150 Grad (Bereich, 120-165 Grad), verglichen mit dem präoperativen Durchschnitt von 97 Grad (Bereich, 80-120 Grad). Alle Patienten waren mit der Kosmese ihrer Einschnitte zufrieden.)

Perlmutter, GS, Leffert RD. „Ergebnisse der Übertragung der Pectoralis major Sehne zur Behandlung von Lähmungen des Serratus anterior muscle“. J Bone Joint Surg Am. Vol. 81. 1999. s. 377-84., (Sechzehn Patienten mit Skapularwinging wurden einem Pectoralis major transfer mit Fascia lata autograft unterzogen. Die Operation wurde ursprünglich mit einzelnen Faszienstreifen lata durchgeführt und später in ein rechteckiges Transplantat umgewandelt, das in eine röhrenförmige Konfiguration eingenäht wurde. Die Operation wurde in der lateralen Dekubitusposition durchgeführt und die gesamte Sehne pectoralis major wurde für den Transfer verwendet. Die Patienten wurden durchschnittlich 4 Jahre und 3 Monate lang beobachtet (Bereich 2 Jahre und 1 Monat bis 9 Jahre). Die Ergebnisse wurden bei acht Patienten als ausgezeichnet eingestuft, gut für fünf und fair für einen., Die beiden verbleibenden Patienten hatten beide Misserfolge, die auf die Verwendung einzelner, kleiner Fascia lata-Transplantatstreifen zurückzuführen waren, und wurden zu skapulothorakalen Fusionen überarbeitet.)

Povacz P, Resch, H. „Dynamische Stabilisierung der winging scapula durch direkte split pectoralis major-transfer: ein technischer Hinweis“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 9. 2000. s. 76-8. (Dies ist eine anatomische Studie, die an 40 Leichenschultern durchgeführt wurde, um die Größe des Hauptmuskels pectoralis und seines Brustbeins zu messen., Diese Studie wurde entwickelt, um zu beantworten, ob die Länge des Pectoralis major-Muskels eine direkte Transfixierung des gespaltenen sternalen Teils zum unteren Pol des Schulterblatts ermöglichen würde. Der Abstand vom Ursprung des sternalen Teils des Hauptmuskels pectoralis bis zu seiner Einführung in den Humerusschaft wurde gemessen und dann in einer Abduktion von 45 und 90 Grad wiederholt. Diese Länge des sternalen Abschnitts wurde dann mit dem Abstand von seinem Ursprung zum unteren Winkel des Schulterblatts verglichen., Bei 45 Grad Abduktion sind die Längen beider Maßnahmen nahezu gleich, was die Autoren dazu veranlasst, eine direkte Übertragung des Sternalkopfes ohne Transplantat zu empfehlen.)

Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, M, Post, M. „die Ergebnisse der pectoralis major-transfer mit fascia lata autologe augmentation für scapula winging“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 11. 2002. s. 345-50. (Fünfzehn Patienten mit Skapularwinginging, Armabführungsschwäche und Müdigkeit bei Überkopfaktivitäten wurden nach durchschnittlich 25 Monaten Symptomen einer Pectoralis major-Übertragung mit Fascia lata autograft unterzogen (Bereich 3-72 Monate)., Details zur Operation wurden nicht genannt. Die Patienten wurden durchschnittlich 64 Monate lang beobachtet (Bereich 33-118 Monate). Nach Rowes Kriterien hatten zwei Patienten hervorragende Ergebnisse, fünf hatten gute Ergebnisse, vier hatten faire Ergebnisse und vier hatten schlechte Ergebnisse. Die Schmerzen nahmen bei 11 Patienten ab, aber keine Patienten waren bei allen Aktivitäten schmerzfrei. Zwei Patienten hatten anhaltende adhäsive Kapsulitis, eine Patientin hatte anhaltende Muskelwölbung am lateralen Aspekt ihres Oberschenkels und eine Patientin benötigte chronische Betäubungsmittel gegen Schmerzen., Eine Korrelation wurde gefunden mit post-operative limited externe rotation (ER) und deutlich niedrigeren Ergebnis erzielt.)

Steinmann, SP, Holz, MB. „Pectoralis major transfer for serratus anterior Lähmung“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 12. 2003. pp. 555-60. (Neun Patienten mit LTN-Lähmung mit Symptomen für durchschnittlich 34 Monate wurden nach indirektem Pectoralis major tendon transfer mit Fascia lata autograft verfolgt. Die Operation wurde in der lateralen Dekubitusposition mit dem auf 20 Grad erhöhten Tischkopf durchgeführt., Der gesamte Pectoralis major wurde abgelöst und ein 5 x 15 cm großer Teil der Fascia lata wurde geerntet und an den Stumpf der Pectoralis major Sehne genäht, um das Transplantat zu vergrößern. Fünf Patienten wurden postoperativ in einen Schulterspica Cast gelegt. Follow-up durchschnittlich 70 Monate (Bereich 12 – 168 Monate). Es gab drei Komplikationen postoperativ mit zwei Fällen von adhäsiver Kapsulitis und einem Oberschenkelserom aus dem Fascia lata-Transplantat., Fünf Patienten hatten biomechanische Analyse postoperativ durchgeführt, die mittlere isometrische Stärke im Vergleich zu der kontralateralen Seite bei Adduktion gezeigt-59%, ER-62%, Abduktion-69% und interne Rotation-73%.)

Tauber M, Moursy M, Koller, H, Schwartz, M, Resch, H., „Direct pectoralis major-Muskel-transfer für die dynamische Stabilisierung der Skapulier winging“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 17. 2008. S. 29S-34S., (Die direkte Übertragung der Pectoralis-Major-Sehne in die laterale Dekubitusposition wurde bei zwölf Patienten mit LTN-Lähmung durchgeführt, die durchschnittlich 24 Monate lang Symptome hatten. Die gesamte Sehne wurde mit einer kortikalen Knochenflocke abgelöst und dann wurde der Sternalkopf auf das Schulterblatt übertragen, während der Schlüsselbeinkopf wieder an der Insertion befestigt wurde. Die Patienten wurden durchschnittlich 92, 5 Monate lang beobachtet (Bereich 60-136). Der Durchschnittliche Constant-score verbesserte sich auf 95% der unverletzte Seite, alle Patienten erklärten, Sie würden die Operation wieder auf und Durchschnittliche Zufriedenheit auf der VAS-score war 9.,2 (Palette 8-10). Ein Patient hatte einen Bruch des Sehnentransfers während eines Sturzes, was zu einem anhaltenden Schwingen führte und einer Revision unterzogen wurde. Die Endergebnisse, die auf Steinmanns Kriterien basierten, wurden bei 10 Patienten als ausgezeichnet und bei 2 Patienten als gut bewertet.)

Galano, GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine, WN. „Chirurgische Behandlung von geflügeltem Schulterblatt“. Clin Orthop Relat Res. vol. 466. 2008. s. 652-60. (Zehn Patienten mit LTN-Lähmung, die zu einem Skapularwingen führten, wurden einer direkten Übertragung des Sternalkopfes der Pectoralis-Major-Sehne ohne Transplantat unterzogen. Die Symptome waren durchschnittlich 6 Jahre lang vorhanden., Die Übertragung des Sternalkopfes wurde in der lateralen Dekubitusposition mit einer Zweischneidungstechnik durchgeführt, und es wurde kein Transplantat mit Nähten durchgeführt, die in Matratzenform durch Bohrlöcher im Schulterblatt geführt wurden, um die Länge der benötigten Sehne zu reduzieren. Die Patienten wurden durchschnittlich 44 Monate postoperativ beobachtet. Die Patienten hatten alle eine Verbesserung der FF -, ASES-und VAS-Schmerzwerte und waren mit dem Verfahren zufrieden. Zwei Patienten hatten oberflächliche Infektionen, die mit anschließender Operation behandelt wurden, ein Patient hatte eine Lockerung des Split pectoralis major-Transfers und wurde in eine skapulothorakale Fusion umgewandelt.,)

Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner JJ, Gobezie, R. „Pectoralis major tendon transfer für die Behandlung von Skapulier winging aufgrund der langen Thorax -, Nerven-Lähmung“. J Schulter Ellenbogen Surg. vol. 21. 2012. s. 685-90. A multi-center retrospective review wurde durchgeführt von 26 Patienten, die eine direkte (n=4) oder indirekte (n=22) transfer des M. pectoralis major-Sehne für EMG bestätigt LTN Lähmung resultierende in Skapulier winging., Die direkte Übertragung wurde mit der Gesamtheit der Pectoralis-Hauptsehne mit einer dünnen Knochenschicht durchgeführt, die durch Bohrlöcher am unteren Aspekt des Schulterblatts befestigt war. Die indirekte Übertragung wurde mit dem Brustbeinkopf und der interposed autograft Hamstring in der Art von Warner & Navarro, 1998 durchgeführt. Die Patienten wurden durchschnittlich 21,8 Monate lang beobachtet (Bereich 3-62 Monate). Statistisch signifikante Verbesserungen wurden im aktiven FF, ER, Mean ASES Score und VAS Pain Score erzielt., Fünf Patienten mit indirektem Transfer hatten fünf Komplikationen, wobei drei Taubheit im Vorderbein, mediale Armneuritis bei einem Patienten und postoperatives Hämatom hatten, das sich bei einem Patienten selbst auflöste. Es gab keine Unterschiede in den Ergebnissen, wenn stratifiziert nach Länge des follow-up.)

Zusammenfassung

Skapularwingen ist eine Ursache für Schulterschmerzen, die oft übersehen wird und zu unnötigen chirurgischen Eingriffen führt. Sorgfältige körperliche Untersuchung und angemessene diagnostische Aufarbeitung können die Diagnose überprüfen, die am häufigsten auf eine lange Thoraxnervenparese zurückzuführen ist., Die meisten Patienten profitieren von einer Studie mit konservativer Therapie, die sich auf die periskapuläre Stärkung mit oder ohne Abstützung konzentriert. Eine Operation kann für Patienten angezeigt sein, die sich mit einer konservativen Therapie nicht bessern und vor allem aus einer Übertragung oder einem Teil der Pectoralis-Hauptsehne mit oder ohne Transplantat bestehen. Bei unserer bevorzugten Technik wird der sternale Kopf der Pectoralis-Major-Sehne durch eine Zweischneidungstechnik, die durch Autograft Hamstring ergänzt wird, auf das untere Schulterblatt übertragen., Dieses reproduzierbare Verfahren kann bei erfahrenen Chirurgen zu deutlich verbesserten Ergebnissen bei Schmerz und Funktion führen, mit einer geringen Komplikationsrate.