Hintergrund
Cardiac imaging bietet eine multiparametric Ansatz für die verschiedenen Krankheiten. Insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz liefern diese Techniken ein hohes Informationsvolumen über die Blutflussverteilung, den Stoffwechsel und die regionale/globale Funktion.
Unter den Interventionen, die die Lebensqualität und das Ergebnis verbessern können, wurde CRT bei Patienten mit arzneimittelresistenter Herzinsuffizienz und Linksbündelzweigblock (LBBB) vorgeschlagen, und die Bildgebung und Optimierung der CRT basierte hauptsächlich auf Echokardiographie.,
LBBB
Diese Leitungsanomalie ist sehr komplex und führt zu großen Veränderungen in der regionalen Wandbewegung, Perfusion und Stoffwechsel. Patienten mit LBBB haben häufig eine abnormale ventrikuläre Septumbewegung mit einer Abnahme der regionalen Kinese, einen abnormalen Druckgradienten zwischen dem linken und dem rechten Ventrikel und einen Anstieg des diastolischen Durchmessers des linksventrikulären Endes (1). Darüber hinaus reduziert LBBB die globale linksventrikuläre Funktion und kann regionale Stoffwechsel-und Perfusionsstörungen hervorrufen., Diese Wirkungen können bei Patienten mit erhaltener globaler ventrikulärer Funktion vernachlässigbar sein, aber bei Patienten mit Herzinsuffizienz können sie zu einer weiteren Abnahme der klinischen Zustände und der Funktionsklasse beitragen.
Die multiplen Wirkungen von CRT
Die physiologischen Wirkungen von CRT sind die Korrektur der Ungleichmäßigkeit der ventrikulären Aktivierungs -, Kontraktions-und Entspannungssequenzen und die Verringerung der LBBB-induzierten mechanischen interventrikulären Dyssynchronie zwischen dem rechten und dem linken Ventrikel und der intraventrikulären Dyssynchronie innerhalb des linken Ventrikels., CRT erhöht die linksventrikuläre Füllzeit, verringert die Septumdyskinese, reduziert das Aufstoßen der Mitra und verbessert so die Hämodynamik.
Diese akuten multiplen Wirkungen von CRT können von komplexeren Perfusions-oder Stoffwechselanpassungen begleitet sein, die selbst bei Patienten, die keine Zunahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion zeigen, zu langfristigen Vorteilen führen können. Wahrscheinlich arbeitet CRT auf einem breiten Spektrum und diese“ Mismatch “ – Beobachtungen spiegeln einfach Patienten wider, bei denen die klinische Verbesserung nicht durch eine volumetrische Resynchronisation erreicht wird., Diese Beobachtungen zeigen, dass Wandbewegungsdaten nicht alle Auswirkungen von CRT erklären können.
CRT und Echokardiographie
Bei Respondern verbessert CRT eine breite Palette von Messungen der Herzfunktion und die meisten dieser Messungen können durch Echokardiographie erhalten und überwacht werden. Tatsächlich geht der mechanische Effekt der Verringerung des Grades der ventrikulären Dyssyncronie sowohl mit einer Zunahme des EF, einer Abnahme der linksventrikulären enddiastolischen Dimension als auch mit der Größe der Mitralinsuffizienz einher., Es wurde jedoch beschrieben, dass der Prozentsatz der CRT-Non-Responder bei 30% bis 50% der Herzinsuffizienz-Patienten, die LBBB zeigen, so hoch ist, dass die Echokardiographie allein bei weitem keine optimale Auswahl von Kandidaten für CRT auf ihrem höheren Anwendungsniveau bietet (intra-und interventrikuläre Asynchronie).
Kürzlich wurde eine individuelle Beurteilung sowie eine pathophysiologische Charakterisierung des LBBB-Typs vor der Implantation vorgeschlagen., Die Stelle der linksventrikulären Verzögerung sollte bei jedem Patienten mit der Begründung der biventrikulären Stimulation beurteilt werden, die am meisten verzögerte linksventrikuläre Wand zu erreichen (2). Dies könnte einer der mehreren Faktoren sein, die für die relativ hohe Prävalenz von Patienten mit einem unveränderten oder sich verschlechternden Zustand nach CRT verantwortlich sind. Magnetresonanztomographie und schnelle Computertomographie haben bisher keine Erkenntnisse geliefert, die bei der Identifizierung von Nonrespondern helfen könnten., Theoretisch sollte eine quantitative 3D-Abbildung von Asynchronität und Wandstärke / – verdickung in der Lage sein, eine bessere Charakterisierung zu liefern, insbesondere bei Patienten mit schwerer Volumenüberlastung, bei denen die Echokardiographie an Artefakten leiden oder für die Eigenschaften der Patienten technisch schwierig sein kann.
CRT und Metabolismus
Regionale metabolische Veränderungen, die durch CRT induziert wurden, wurden bei einer signifikanten Gruppe von Patienten mit LBBB und Herzinsuffizienz nachgewiesen.,
Diese Studien zeigten, dass sich die septale Glukoseaufnahme nach CRT verbessert (3), und diese metabolische Normalisierung könnte durch eine flexible Regulation der Kardiomyozytengenexpression für den insulinsensitiven Glukosetransporter GLUT-4 erklärt werden, die bei Patienten mit Herzinsuffizienz und LBBB eine septale Insulinresistenz induzieren kann.
Jedoch hat eine reduzierte septale Glukoseaufnahme keine Macht bei der Identifizierung Responder, und diese metabolische Wiederherstellung trägt mehr zur Erweiterung der Pathophisiologie der CRT-Effekt, anstatt bei der Auswahl der Patienten zu behandeln.,
CRT und Myokardperfusion
Die von gated SPECT bewertete Perfusion bietet den Vorteil, kombinierte Informationen zur Verteilung des Blutflusses und zur regionalen Wandbewegung bereitzustellen. Veröffentlichte Papiere, die sich auf die Myokardperfusion konzentrierten, kamen zu dem Schluss, dass CRT eine Septumreperfusion induzieren kann. Eine der möglichen Erklärungen für diese Septumreperfusion ist die hämodynamische Wirkung von LBBB. In der Tat deuten experimentelle Beweise darauf hin, dass eine frühe Septumkontraktion gegen eine entspannte linksventrikuläre freie Wand die Septumbelastung verringert, da der Druck noch niedrig ist und kein Auswurf auftritt., Andererseits tritt bei Patienten mit LBBB eine späte Aktivierung der linksventrikulären Lateralwand bei höherer Belastung auf, da das früher aktivierte Septum bereits eine Spannung entwickelt hat.
Eine weitere neuere Beobachtung mit Gated SPECT ist, dass Patienten mit schweren Ruheperfusionsfehlern im Vergleich zu Patienten mit weniger schweren Perfusionsanomalien keine signifikante Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion oder Verringerung des Herzvolumens zeigen (4).,
Somit umfasst der Beitrag von Gated SPECT sowohl diagnostische als auch pathophysiologische Informationen, die einen zusätzlichen Parameter, die Perfusion, bereitstellen, der mit dem Standard-echokardiographischen Ansatz in Verbindung gebracht werden soll.
Reduzierung der CRT-Nonresponderrate durch Erhöhung der Anwendung von 3D-Bildgebungstechniken., Die Diskrepanz zwischen Studienpopulationen, die durch Echokardiographie oder 3D-Techniken gekennzeichnet sind, die vielfältigen Auswirkungen von CRT auf Wandbewegung, Perfusion und Stoffwechsel, der Nachweis, dass schwere Perfusionsfehler den Nutzen von CRT einschränken, und die Vorteile, die durch 3D-Bildgebungstechniken bei der Identifizierung von Ansprechpartnern für verschiedene Behandlungen erzielt werden, legen nahe, dass Untersuchungen zur Blutflussverteilung oder zum Stoffwechsel dazu beitragen können, die Identifizierung von Patienten zu verbessern, die von dieser Behandlung profitieren können., Insbesondere sollten diese Perfusions-und Stoffwechseldaten gleichzeitig mit Volumenmessungen erhalten werden, da eine schwere Volumenüberlastung für die Mehrzahl der Behandlungen bei Herzinsuffizienz einen „No Return“ – Punkt darstellt (5). Dies ist wahrscheinlich der Fall bei einer pharmakologischen Therapie mit Betablockern, einer Revaskularisierung des lebensfähigen dysfunktionierenden Myokards und einer Aneurismektomie.
Heute scheint Gated SPECT das Perfusions – / Volumenbewertungsspiel zu den niedrigsten Kosten anzubieten und bietet die beste quantitative Leistung.,
Der Inhalt dieses Artikels spiegelt die persönliche Meinung des Autors wider und ist nicht unbedingt die offizielle Position der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.