Acne keloidalis nuchae (AKN) je frustrující kožní onemocnění, které je často, jak je to matoucí pro pacienty, jak je náročné zvládnout pro jejich konzultaci s dermatology. AKN představuje pustuly a papuly, které se mohou spojit do větších keloidních uzlů umístěných na zadní konkávitě krku poblíž linie límce.
faktorem společným pro většinu pacientů s AKN je přítomnost hrubých kudrnatých vlasů v této oblasti.1 vyšší hladiny testosteronu byly také spekulovány hrát roli.,1 černí muži jsou nejčastěji postiženi, ačkoli AKN byl zaznamenán méně často u asijských, hispánských a kavkazských pacientů.1-4 stav nastává po dospívání, přičemž drtivá většina postižených je mladší 40,5 jen zřídka byly ženy hlášeny trpí AKN.6,7
Mezi další faktory, které mohou přispět, patří těsné holení nebo ořezávání vlasů a mechanické tření z límců nebo přileb.8,9 to bylo popsáno méně často ve spojení s užíváním léků, jako je cyklosporin, a některé antiepileptika.,3,10
V tomto článku, nabízíme stručný přehled možností léčby a zprávu o 39-rok-starý Africký Americký muž s AKN léčeni elektrochirurgická excize. Po excizi tohoto pacienta následovala lokální aplikace hemostatického činidla a sekundární hojení.
terapeutické alternativy
konzervativní léčba AKN zahrnovala upuštění od holení nebo blízkého ořezávání vlasů v postižené oblasti. Zdá se, že je také prospěšné vyhnout se mechanické okluzi z přilby nebo opakovanému tření z límců košile., Terapeutické mohou být také lokální antibakteriální přípravky obsahující benzoylperoxid, erythromycin nebo clindamycin. Pokud je však kůže zaznamenána jako upřímně infikovaná, je třeba v krátkodobém horizontu zvážit perorální antibiotika. Pokud jsou kultury prováděny, empirická antibiotika mohou být přizpůsobena výsledkům bakteriální citlivosti, jakmile budou k dispozici. Jakmile se mírné onemocnění stabilizuje, je často kontrolováno lokálními kortikosteroidy a možná i retinoidy.11
laserové odstranění chloupků (LHR) může být specificky terapeutické a může být preventivní brzy v průběhu AKN., Hlavním omezením je často účinné použití LHR u tmavších typů pleti. Úspěch byl však zaznamenán zejména u delších vlnových délek 810 nm diody a 1064 nm ndyag laserových platforem.12,13 Oxid uhličitý laserové ablace byla také hlášena, ale může být omezena jeho omezené schopnosti ovládání svižné krvácení, stejně jako prodloužené pooperační hojení časy a relativně vysoké opakování sazby.14
intralesionální injekce triamcinolon acetonidu jsou často první léčbou, jakmile se objeví keloidní papuly a uzliny.,15 kryoterapie může být také účinná, ale její použití může být omezeno obavami ohledně hypopigmentace po léčbě, což může být zvláště patrné u tmavších typů pleti Fitzpatrick.15
Elektrodesikace v lokálním anestetiku může odhalit menší léze a může být méně pravděpodobné, že povede k hypopigmentaci.16 stejně jako při léčbě tradičních keloidních jizev, lokální radioterapie byla také použita pro AKN.16 pacientů léčených zářením může mít prospěch z trvalé epilace někdy spojené s touto terapií., Bohužel, radioterapie mohou být také doprovázena nežádoucí poradiační kožní změny a dlouhodobé karcinogenní rizika spojená s ionizujícím zářením.16,17 v důsledku toho jeho použití při léčbě AKN v posledních letech vypadlo z laskavosti.
chirurgická excize AKN je obecně vyhrazena pro refrakterní případy spojené s významnou zátěží keloidní jizvy. Ačkoli menší léze mohou být odstraněny s více základních technik, jako je punč biopsie, větší léze často vyžadují elipsa vyříznutí., Mírné pooperační vady mohou být primárně uzavřeny, ale pokud existují rozsáhlejší kožní deficity, byly použity alternativní přístupy, jako je použití tkáňových expandérů.18 kožní roubování bylo také využito, ale kosmetické výsledky jsou obecně považovány za méně příznivé s touto možností.19 Konečně, sekundární záměr hojení je praktickou alternativou běžně používané pro větší rány, ale pacienti musí být ochotni se zavázat k dlouhodobé kurz péče o rány (pokud 6-12 týdnů).,
případová zpráva: excize pomocí elektrochirurgie
náš pacient představil několik poměrně velkých jizevovitých uzlů na zadním aspektu krku (Obrázek 1). Popsal, že léze má zvětšené postupně v průběhu posledních několika let i přes četné léčby s intralezionální triamcinolon. Pacient byl stále více nespokojen s těmito konzervativnějšími léčbami a měl zájem o chirurgické řešení.
Obrázek 1. Předoperační: akné keloidalis nuchae s keloidními jizvami.,
volitelná chirurgická excize byla provedena po lokální infiltraci lidokainu epinefrinem. Keloidní uzliny byly načrtnuty chirurgickým markerem s okrajem 3 mm až 4 mm. Ačkoli to je obecně doporučuje, že jeden horizontální elipsa být provedeny, aby zahrnovala zadní vlasová, vzhledem k tomu, geometrie a vynikající umístění léze u tohoto pacienta jsme zjistili, že individuální přístup byl v tomto případě vhodnější.20
Proto jsme zvolili pokračovat s 2 samostatné horizontální elipsy umístěn těsně nad vlasové., Léze byly vyříznuty s electrosection využitím Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) v biterminal „cut/coag“ režimu (opraveny, non-filtrované) s tenkou jehlou elektrody. Elektrosekce ve smíšeném režimu „cut/coag“ umožnila čistý řez s minimální odolností proti tkáni. Tento režim současně pomohl zajistit léčbu souběžného krvácení na vysoce vaskulární zadní pokožce hlavy. Aby bylo zajištěno, že excize byla zcela sub-folikulární, tkáň byla vyříznuta na úroveň hlubokého podkožního tuku., Jakékoli krvácivé body, které zůstaly, byly snadno spravovány další ohniskovou elektrokoagulací. 2 otevřené rány, které vyústily, byly ponechány na uzdravení sekundárním záměrem.
pomoci omezit bahno a snížit možnost následné pooperační krvácení, jsme zvolili použít WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) léze po excizi (Obrázek 2).
Obrázek 2. Intraoperační: Postelektrozekce hemostatickým činidlem.
Tento hydrofilní prášek je hlášen k dehydrataci krve při kontaktu.,21 prášek obsahuje iontoměničovou pryskyřici včetně ferrátu draselného, která vyvolává aglutinaci krevních buněk tvořících hemostatické a okluzivní těsnění. Přesto, že v literatuře doprovázející WoundSeal doporučuje jeho použití u ran s hloubkou 1 mm nebo méně, produkt byl ohlásen být prospěšné v hlubší rány se hojí sekundárně.21,22 reakce přípravku krví je mírně exotermická. Zatímco po jeho aplikaci bylo patrné určité oteplování rány, u našeho pacienta nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.,
byly následně aplikovány tradiční nelepivé obvazy na rány a náš pacient byl propuštěn domů. Nebyly předepsány žádné profylaktické antibiotika. Pokyny pro péči o rány zahrnovaly dvakrát denně, teplá voda nasákla následovaná aplikací masti mupirocin pod čerstvým obvazem. Tato mýdla nakonec spláchla zbytkový hemostatický prášek i jakoukoli perzistentní serózní kůru.
diskuse
vyříznutí studené oceli je náročné kvůli často svižnému krvácení spojenému s řezem pokožky hlavy., Čisté electrosection sám poskytuje jen málo, pokud žádnou výhodu v tomto ohledu, ale pokud jsou nastavení v kombinaci s tlumené koagulační křivky — to je přínosem v poskytování obou přesný řez, zatímco současně pomáhá kontrolovat krvácení podél okraje rány.
zatímco napětí rány po tradičním primárním uzavření může být spojeno s časnými pooperačními omezeními flexe krku nebo dokonce vede k prodloužení základního krku, tyto problémy jsou obcházeny sekundárním úmyslem hojení (SIH).,20,23 obavy týkající se odvlhčování ran, které mohou komplikovat sešité uzávěry, se také vyhýbají s SIH. Pooperační bolest však byla v některých studiích hlášena jako větší u ran, které byly ponechány otevřené k hojení, oproti těm uzavřeným primárně stehy.20,24 u pacientů léčených SIH by měla být v prvních dnech po operaci očekávána možná potřeba perorálních analgetik.
rozšíření jizev bylo také hlášeno jako pozdní komplikace po primárním uzavření po excizi AKN.,24 to není neočekávané, protože tyto rány jsou často pod značným napětím při uzavření. Nepochybně je tato úroveň napětí zhoršena pouze kmenem spojeným s pozoruhodnou mobilitou, která je pro tuto oblast vlastní. Poněkud překvapivě, rány ponechány otevřené pro SIH na zadní krk podstoupit významné pooperační kontrakce a jakmile se uzdravil jejich vzhled často soupeři, že zranění zavřené, a primárně je s stehy., Pozoruhodné je, že míra recidivy po excizi AKN byla také hlášena vyšší s primárním uzavřením než u ran, které se mohou léčit sekundárním záměrem.25
výsledek pacienta
náš pacient po excizi popřel potřebu analgetik. To je v rozporu s dříve oznámil, seriál, který poznamenal, 4 4 AKN pacientů léčených s elektrochirurgické a SIH nutné narkotických analgetik pro tlumení bolesti.,24 Můžeme spekulovat, že hemostatické činidlo využita pro našeho pacienta k utěsnění rány a zabránit krvácení může mít také spojován se sníženou časné pooperační nepohodlí.
náš pacient poznamenal, že jeho rány byly zcela uzdraveny 8 týdnů po zákroku. Digitální fotografie byly pořízeny ve 12 týdnech (obrázek 3). The 2 velká místa excize, která se mohla léčit sekundárním záměrem, se značně zmenšila a na 12 týdny byly pacientem hodnoceny jako „velmi přijatelné“., Naše důkladná kontrola odhalila malé množství mírně hypertrofické jizvy vpravo, ale neprokázala žádné další důkazy o aktivním zánětu souvisejícím s AKN nebo recidivující keloidní jizvě. Pacient zůstal bez recidivy po 4 měsících sledování.
obrázek 3. Pooperační (12 týdnů): sekundární hojení s kontrakcí rány.
stručně řečeno, ačkoli AKN může být pro pacienty znepokojující-k dispozici jsou účinné léčby., Zdálo se, že elektrochirurgická excize u našeho pacienta poskytuje velmi uspokojivý výsledek, což bylo potvrzeno v podobných zprávách popisujících excizi AKN následovanou druhým úmyslem uzdravení.20,25 použití železitan draselný obsahující polymer jako hemostatické činidlo v tomto případě se zdá být dobře snášen a může být výhodné post-operativně v obou omezuje mokvání a prevence následné krvácení. U našeho pacienta se také zdálo, že pooperační nepohodlí je sníženo., Další vyšetřování je zaručeno, aby se potvrdila pooperační užitečnost tohoto hemostatického činidla a jeho bezpečnost v hlubších ranách, které se nechají léčit sekundárně.
Dr. Torres je praktický dermatolog u přidružených dermatologů v Morristownu, NJ, stejně jako Mohs a kosmetický chirurg. Vyučuje také Mohs a kosmetickou chirurgii v procedurálním dermatologickém stipendiu akreditovaném akreditační Radou pro postgraduální lékařské vzdělávání (ACGME).
Dr. Lortie je procedurální dermatologie Mohs chirurgie fellow na přidružených dermatologů v Morristown, NJ.
Dr., Rogachefsky je praktický dermatolog a Programový Ředitel ACGME-schválen Procesní Dermatologie Společenstva v Přidružených Dermatologové & Dermatolog Chirurgové v Morristownu, NJ.
zveřejnění: autoři neuvádějí žádné relevantní finanční vztahy.
2. Salami T, Omeife H, Samuel s. Prevalence akné keloidalis nuchae u Nigerijců. Int J Dermatol. 2007;46(5):482-484.
3. Azurdia RM, Graham RM, Weismann K, Guerin DM. Akné keloidalis u kavkazských pacientů na cyklosporinu po transplantaci orgánů. Br J Dermatol., 2000;143(2):465-467.
6. Ogunbiyi a, George a. akné keloidalis u žen: případová zpráva a přehled literatury. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):736-738.
7. Dinehart SM, Tanner L, Mallory SB, Herzberg AJ. Akné keloidalis u žen. Cutis 1989; 44(3):250-252.
8. Knable AL Jr, Hanke CW, Gonin R. Prevalence akné fotbalistů. J Am Acad Dermatol. 1997;37(4):570-574.
9. Harris h. akné keloidalis zhoršuje fotbalové přilby. Cutisi. 1992;50(2):154.
11. Callender VD, Young CM, Haverstiock CL, Carroll CL, Feldman SR.otevřená studie propionátu clobetasol 0.,05% a betamethason valerují 0, 12% pěny při léčbě mírného až středně závažného akné keloidalis. Cutisi. 2005;75(6):317-321.
12. Shah GK. Účinnost diodového laseru pro léčbu akné keloidalis nuchae. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(1):31-34.
15. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. Srovnání intralesionálního triamcinolonu a kryochirurgie při léčbě akné keloidů. Br J Dermatol. 1994;130(4):498-501.
16. Bard C, Wolff m. akné keloidalis. Plast Reconstr. 1972; 50(1):25-30.
17. Sidle DM, Kim h. Keloids: prevence a řízení., Obličeje Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):505-515.
19. Malherbe F. Sycosis nuchae a jeho chirurgická léčba. Plast Reconstrency 1971;47(3):269-271.
21. Biolife, LLC. Naléhavé informace o produktu QR. http://www.biolife.com. Přístupné 20. Března 2014.
22. Ho J, Hruza G. hydrofilní polymery s draselnou solí a mikroporézní polysacharidy pro použití jako hemostatické látky. Dermatol Surg. 2007; 33(12):1430-1433.
23. Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BL, Pollack SV. Akné keloidalis: recenze. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642-647.
24. Glosa Jr., Chirurgická léčba rozsáhlých případů akné keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376-1379.
25. Califano J, Miller S, Frodel J. léčba okcipitálního akné keloidalis vyříznutím následovaným sekundárním úmyslem hojení. Arch Facial Plast Surg. 1999;1 (4):308-311.