Dna je společné systémové metabolické onemocnění, postihující více než 1% populace. Jedná se o nejčastější zánětlivou artritidu, která postihuje 1 nebo více kloubů u mužů starších 40 let.1 většina pacientů má primární dnu, což znamená, že nelze nalézt žádné identifikovatelné základní onemocnění způsobující hyperurikémii. Sekundární DNA, která je méně častá, může vyplývat z mnoha podmínek (Tabulka 1).,
abychom dostatečně porozuměli dnu, je důležité definovat vztah mezi kyselinou močovou, hyperurikémií a dnou. Lidé nevyjadřují enzym urátooxidázu (urikázu) kvůli mutaci během vývoje genu urikázy, který převádí urát na rozpustnější a snadno vylučovanou sloučeninu alantoin. Mezi savci vylučují kyselinu močovou jako konečný produkt metabolismu purinů pouze lidé a jiné druhy primátů. Kyselina močová je slabá organická kyselina, která existuje hlavně jako urátový iont při pH >5.,75 a jako un-ionizovaná kyselina močová se tvoří při kyselějších (nižších) hladinách pH. Forma urátu tedy převládá ve všech extracelulárních tekutinách, včetně séra, ve kterém je fyziologické pH 7,4. V moči, která je obvykle kyselá, převládá neionizovaná forma kyseliny močové.
Při nadprodukci nebo underexcretion kyseliny močové dochází, sérum kyseliny močové (SU) koncentrace může být vyšší než rozpustnost kyseliny močové (koncentrace přibližně >6.8 mg/dL), a přesycení urátu v séru (a další extracelulární prostor) výsledky., Tento stav, nazývaný hyperurikémie, přináší riziko ukládání krystalů urátu v tkáních z přesycených tekutin.
čtyři klinické stadia jsou výsledkem hyperurikémie, včetně asymptomatické hyperurikémie, akutní dnavé artritidy, interkritické dny (intervaly mezi akutními záchvaty) a chronické dnavé dny.2 Zánětlivé artritidy u pacientů s dnou je způsobena krystaly natrium urátu (MSU), které tvoří v důsledku chronicky zvýšené hladiny kyseliny močové v plazmě a extracelulární tekutiny.,
ačkoli první popis dny lze vysledovat k úsvitu zaznamenané anamnézy, zůstávají otázky týkající se diagnózy dny.3 zlatým standardem pro stanovení definitivní diagnózy dny je přítomnost krystalů MSU v aspirované kloubní tekutině nebo tophu.4 Lékaři, nicméně, ne rutinně provádět synoviální tekutiny (SF) analýzy, a to i u hospitalizovaných pacientů s akutní dnou,5 optovat místo toho dosáhnout diagnóza na základě klinické funkce a demonstrace hyperurikémie.
existuje mnoho omezení tohoto diagnostického přístupu., Ve studii 9108 po sobě jdoucích nových pacientů vidět v ambulantní klinika revmatologie, 155 (1.7%) byl diagnostikován s dnou. Vyšší počet pacientů (164, 1, 8%) byl v komunitě nesprávně diagnostikován s dnou.6 někteří tvrdí, že DNA může být klinicky diagnostikována triádou zánětlivé artritidy, zvýšenou hladinou SU a reakcí na kolchicin.6.
V nepřítomnosti prokazující přítomnost MSU krystaly v sáním kloubní tekutiny nebo tophus, klinické, radiologické a laboratorní kritéria jsou užitečné., Je důležité diagnostikovat dnu brzy,aby bylo možné léčit hyperurikémii a akutní záchvat. Tento článek popisuje současné poznatky o diagnostice dna a poskytuje přehled různých klasifikačních kritérií a klinické vyšetření, laboratorní a radiologické nálezy potřeba, aby se diagnóza dny.
klasifikační kritéria
první kritéria pro klasifikaci dny byla navržena na římském sympoziu o populačních studiích u revmatických onemocnění.,7 Podle římských kritérií, které mají být diagnostikován s dnou, pacienti musí splňovat 2 z následujících 4 kritérií: (1) úrovně SU >7 mg/dL u mužů nebo >6 mg/dL u žen; (2) přítomnost tofy; (3) přítomnost MSU krystaly v SF nebo tkáních; a (4) historie bolestivé otoky kloubů s náhlým nástupem a remise během 2 týdnů.
tato kritéria byla změněna na mezinárodním sympoziu, které se konalo v New Yorku v roce 1966. Hlavními změnami bylo přidání odpovědi na kolchicin a odstranění úrovní SU ze seznamu kritérií.,8 kritéria New Yorku jsou stále užitečná v rutinní klinické praxi. Patří mezi ně přítomnost vymazat historii alespoň 2 záchvaty bolestivé otoky kloubů s kompletní usnesení do 2 týdnů, vymazat historii nebo pozorování dna, přítomnost tophus, a rychlé reakce na kolchicinu do 48 hodin od zahájení léčby. Dvě z těchto kritérií jsou vyžadována pro klinickou diagnózu, ale definitivní diagnóza může být provedena, pokud jsou krystaly MSU pozorovány v SF nebo v tkáních.,
Rigby a Wood9 porovnání New Yorku a Římě kritéria v 59 pacientů s dnou a 761 pacientů s jinými artropatie. Zjistili, že nejlepším individuálním kritériem bylo 1 nebo více útoků podagra (newyorská kritéria). Naproti tomu přítomnost tophu byla nejméně cenným kritériem. Newyorská kritéria byla citlivější a konkrétnější než římská kritéria. Rigby a Wood také zkoumali hodnotu stanovení hladiny SU u nových pacientů na revmatologické ambulanci. Zlatým standardem v této studii bylo klinické hodnocení revmatologů., Stanovení úrovně SU bylo kritériem pro diagnózu dny v římských kritériích, ale ne v newyorských kritériích. Rigby a Dřeva k závěru, že v klinické obraz připomínající dna, s nízkým SU úrovni nezávislé na dnavé útoku, diagnóza dny je velmi nepravděpodobné.
v roce 1977 zveřejnila americká vysoká škola revmatologie předběžná kritéria pro klasifikaci dny pro použití v klinických nebo epidemiologických studiích založených na populaci.,10 subjektů bylo klasifikováno jako dna, když měly krystaly MSU ve svém SF, přítomnost prokázaného tophu nebo alespoň 6 ze zbývajících 11 kritérií (Tabulka 2). Tato kritéria byla extrapolována z revmatické populace, ve které bylo přítomno 6 nebo více z 11 kritérií u 87, 6% ze 178 pacientů s akutní dnou.10 Tophi bylo přítomno nebo podezřelé u 30% ze 178 pacientů s akutní dnou se specificitou 99%. S největší pravděpodobností nebyla specificita 100%, protože u dnavých pacientů s tophi bylo 1 nebo více případů bakteriální artritidy.,
nebyly publikovány žádné studie o platnosti a užitečnosti některého z těchto diagnostických kritérií. Je třeba definovat a validovat nová klasifikační kritéria.
Klinická Diagnóza
Ve své klasické popis dnavé útok, přeloženo z latiny v roce 1848, Sir Thomas Sydenham napsal:oběť jde do postele a spí v dobrém zdravotním stavu. Asi ve dvě hodiny ráno je probuzen silnou bolestí ve špičce; vzácněji v patě, kotníku nebo nártu. Tato bolest je jako dislokace…,Pak je to násilné protahování a trhání vazů-nyní je to bolestná bolest a nyní tlak a utažení…Nemůže nést váhu ložního prádla ani sklenici osoby, která chodí v místnosti. Noc prochází mučením, nespavostí, otáčením postižené části a neustálou změnou držení těla; házení těla je stejně nepřetržité jako bolest mučeného kloubu.11
jak je popsáno tak živě Sydenhamem, akutní dnavá artritida je charakterizována rychlým nástupem a nahromaděním bolesti., Rychlost nástupu bolesti a otoku je relevantní pro stanovení diagnózy; příznaky, které trvají dny nebo týdny, spíše než hodiny, pravděpodobně naznačují jinou poruchu než dnu. Bolest je popsána jako nejhorší bolest, kterou člověk kdy vydržel. Vynikající bolest při akutní dnu je spojena s teplem, zarudnutím a otokem postiženého kloubu.
u mužů je počáteční epizoda obvykle monoartikulární (1 kloub). Typický pacient má tendenci pociťovat dnu zpočátku v dolních končetinách., První metatarzofalangeální kloub (nesprávně pojmenovaný podagra) se zpočátku podílí na přibližně polovině všech mužů s dnou. Mezi další zapojené klouby (v klesajícím pořadí frekvence) patří nárty, kolena, zápěstí, prsty a olecranon bursae.12 systémové příznaky a příznaky únavy, horečky a zimnice mohou doprovázet akutní artritidu. První epizoda dnavé artritidy často začíná v noci., Může to být proto, že v kloubní tekutině je stabilní hladina urátu a během odpočinku se voda vstřebává rychleji než urát, zvyšuje koncentraci krystalů urátu nebo MSU v kloubu a vysráží útoky. Přirozený průběh neléčené dnavé artritidy se liší od epizod, které trvají několik hodin až několik týdnů.
při nekontrolované hyperurikémii se Bazén těla urátu rozšiřuje a zapojení kloubů se stává aditivním a vzestupným. Pozdější útoky mohou být polyartikulární., Polyartikulární útoky mají tendenci být méně náhlé při nástupu, méně vážně bolestivé a pravděpodobnější, že budou spojeny s ústavním rozrušením než monoartikulární útoky.13 je důležité si uvědomit, že akutní zánětlivé příhody dny nejsou omezeny na klouby. Pacienti, kteří mají příznaky v bursách a šlachách, by měli být hodnoceni na dnu, která se může objevit v těchto místech. Menší trauma, zneužívání alkoholu, chirurgie, nadbytek stravy, hypourikemická nebo diuretická léčba a závažné lékařské onemocnění mohou vyvolat záchvaty.14
dna u žen následuje jiný vzorec než u mužů., Pouze malý počet žen začíná akutní podagrou (první metatarzofalangeální artritida kloubů). Nejběžnější prezentací je akutní polyartikulární dna, zejména rukou, tarzálních kloubů, kolen a kotníků.15 Ženy mají tendenci rozvíjet tophaceous vklady na Heberden a Buchard uzly (tvrdé kostnaté rozšíření drobných kloubů prstů vidět v osteoartrózy), někdy s minimální zánět.16 toto atypické postižení kloubů může způsobit diagnostický zmatek s revmatoidní artritidou. Dnavá artritida však bývá méně symetrická než typická revmatoidní artritida.,
dnavá artritida je často méně závažná u starších pacientů než u mladších pacientů,17 let a často se mýlí s osteoartrózou. To je dále komplikováno koexistencí dny a osteoartrózy ve stejných kloubech, zejména Heberdenových uzlech.18
chronická tophaceous DNA se obvykle vyvíjí po 10 nebo více letech akutní intermitentní dny, i když ve vzácných případech může být tophi počátečním projevem onemocnění.19 Tophi se objevuje jako pevné otoky. Pokud jsou zapálené, dochází k erytému překrývající se kůže. Bělavý křídový materiál může být viděn u ulcerovaných tophi., Tophi se může objevit na jakémkoli místě, ale nejčastějšími místy jsou číslice rukou a nohou a olecranon bursa. Tophi šroubovice nebo antihelix ucha jsou klasické, ale méně časté. Tophi byly také hlášeny v oku, 20 karpální tunel, 21 a srdeční chlopně.22 v těchto situacích je diagnóza často netušená až do operace. Tophi může být spojena s destruktivní deformující artritidou a může ulcerovat, v takovém případě může být sekundární infekce problémem., Všimněte si, že tophi někdy bývá zaměňována s revmatoidními uzlíky, a proto, pokud máte pochybnosti, je třeba provést aspiraci jehly k detekci krystalů MSU.
Laboratorní diagnostika
SF analýza. I když klinický vzhled silně naznačuje, dna, diagnóza musí být potvrzena aspiraci silně zanícených kloubů nebo podezření tophus.18 během 1960, McCarty a Hollander popsali tuto metodu.4 kapka SF by měla být okamžitě vyšetřena pod rutinním světlem a polarizační světelnou mikroskopií. SF je nejlépe vyšetřen, zatímco čerstvý., Pokud nelze krystaly MSU identifikovat na mokrém přípravku po 5 až 10 minutách, zbývající SF by měly být odstředěny a zkoumány pelety. Tato technika může zvýšit výnos, pokud je přítomno pouze několik krystalů. Dnavý tophi by měl být vyšetřen rozmazáním malého množství povrchového materiálu na sklíčko. Skvrna od dnavé tophi ukáže množství brilantně dvoulomných, jehlových krystalů.
krystaly MSU jsou Jehlové a přibližně 2 až 20 mm dlouhé. Vykazují silnou negativní birefringenci pod polarizovaným světlem., Vypadají žlutě, když jsou rovnoběžné s osou pomalých vibrací kompenzátoru a modré, když leží kolmo ke stejné ose.Krystaly 22 MSU lze pozorovat u více než 95% pacientů s akutní dnavou artritidou.13 u některých asymptomatických pacientů jsou krystaly MSU detekovány také v kloubech,ve kterých není zánět,23, 24 a předpokládá se, že to potvrdí diagnózu. Krystaly MSU jsou do značné míry intracelulární během akutních dnavých záchvatů a interkritického období, zatímco v SF jsou většinou extracelulární a volné u chronické dny (obrázek)., Počet leukocytů SF je zvýšen z 2000 na 100 000 / mL u pacientů s akutní dnou.
SF by měl být v ideálním případě vyšetřen do 6 hodin po artrocentéze, aby se snížila rychlost artifactuálních výsledků. Pokud je mikroskopické vyšetření zpožděno, měl by být SF chlazen.25 Postaspirační změny ovlivňují zejména počet buněk. Změny v krystalech MSU jsou méně problémem a krystaly mohou být obvykle stále identifikovány, ale časem se stávají menšími, méně četnými a méně dvojlomnými.,
přestože prokázání přítomnosti krystalů MSU aspirací SF je zlatým standardem pro diagnostiku dny, mezi zkoušejícími existuje velká variabilita. Několik studií se zabývalo kvalitou identifikace SF. Z 25 laboratoří studovaných Von Essenem a Holttou například 19 správně identifikovalo všechny krystaly MSU.26 ve studii Hasselbachera byly krystaly správně detekovány ve 39 z 50 vzorků.27 Petrocelli a spol. našli stejně dobré výsledky pro identifikaci MSU s gramstained a mokrými přípravky SF.,28 studií reprodukovatelnosti analýz SF však ukázalo, že některé laboratoře fungují velmi špatně.Při diagnostice je důležitá koncentrace krystalů 29,30.31 čím vyšší je krystalové zatížení v SF, tím je pravděpodobnější, že pozorovatelé získají přesné výsledky.
někdy je obtížné rozlišit, zda má pacient s akutní artritidou dnu nebo pseudogout. Pseudogout je jednou z hlavních forem dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (CPPD), přičemž chronická artritida je druhá., Pseudogout dostane své jméno, protože klinická prezentace akutního záchvatu je podobná jako u dny (Tabulka 3). Téměř polovina akutních záchvatů onemocnění ukládání krystalů CPPD postihuje kolena, ale mohou být také zapojeny zápěstí, metakarpofalangeální klouby, lokty a ramena. Kromě toho mohou být některé krystaly CPPD obtížně odlišitelné od krystalů MSU pravidelným mikroskopem. Za kompenzovaného polarizovaného světla je však patrný rozdíl mezi 2 typy krystalů a lze provést správnou diagnózu., Na CPPD krystaly jsou kosodélník-tvarované a mají slabě pozitivní dvojlom, vzhledem k tomu, že MSU krystaly jsou jehly ve tvaru s silně negativní dvojlom.
SU Level. Diagnostická hodnota úrovně SU je omezená. Normální hladina SU jasně nevylučuje akutní dnu. Navzdory tomu, že SU úrovně <8 mg/dL jsou považovány za normální v mnoha nemocnicích, úrovně >6.8 mg/dL jsou nad úroveň nasycení a může umožnit ukládání dnavé krystaly., SU úrovně mohou jasně buď stoupat nebo klesat s útoky a může být dokonce pod úrovní nasycení urátu. Až 42% pacientů může mít normální hladiny SU během záchvatů akutní dnavé artritidy.32,33
navzdory těmto omezením budou hladiny SU v určitém okamžiku u pacienta s dnou zvýšeny a je důležité sledovat hladinu SU během léčby. Samotná zvýšená hladina SU však neslouží jako jediné kritérium pro dnu., Ačkoli trvalá hyperurikémie je rizikovým faktorem pro akutní dnavou artritidu, dnavou dnu a nefrolitiázu kyseliny močové, většina pacientů s hyperurikémií nikdy nebude mít záchvat dny. U asymptomatických pacientů není nutná žádná léčba, ale je rozumné určit příčinu hyperurikémie a pokud možno ji opravit.
radiologie
rentgenový film. Radiografické abnormality nejsou dostatečně citlivé a specifické pro diagnózu dny.34 pouze 45% pacientů s dnou projevuje radiografické změny kostí a poté pouze 6 až 8 let po počátečním záchvatu.,34 typických dobře definovaných,“ vyrazených “ periartikulárních erozí s převislými okraji není vidět radiograficky až 6 až 12 let po počátečním akutním záchvatu.35,36 radiografické změny naznačují chronicitu procesu onemocnění. Radiografickými charakteristickými znaky dny jsou normální mineralizace, zachování společného prostoru, ostře okrajové eroze se sklerotickými hranami, převislé hrany a asymetrická polyartikulární distribuce.
počítačová tomografie (CT) skenuje., CT techniky odhalují ložiska MSU in vitro i v kolenním kloubu, zatímco takové usazeniny nejsou viditelné na prostých rentgenových snímcích.37 zvýšený útlum rentgenového paprsku CT skeneru může být způsoben vysokou koncentrací jader sodíku v krystalech MSU. Je dobře známo, že CT skenování může snadno diagnostikovat kameny močových cest, které nejsou viditelné na konvenčních rentgenových snímcích.38 lze předpokládat, že takové kameny jsou složeny převážně z urátu.
zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)., MRI je užitečná metoda stanovení rozsahu onemocnění u dna a může poskytnout informace o vzorcích ukládání a šíření krystalů MSU. Tophi obvykle mají nízkou intenzitu signálu na obou TI-a T2-vážených obrazů a variabilní vylepšení vzor na MRI.,39
Ve studii porovnávající měkké tkáně a kostní změny pozorovány klinické vyšetření a prostého rtg snímky s těmi, které byly pozorovány pomocí MRI, a to jak prostý rtg a klinického vyšetření bylo zjištěno, že výrazně podceňovat velikost a rozsah měkké tkáně a kostní zapojení tofy ve srovnání s MRI nálezy.40
MRI také detekuje časné subklinické tophaceous vklady a naznačuje, že kyseliny močové vkladů objeví se šíří podél dělené a fasciální letadla jako protiklad k tradiční pohled na přísné radiální růst.
ultrazvuk., Prostá radiografie, MRI a scintigrafické nálezy na kostním skenování poskytují užitečné diagnostické stopy, ale nejsou užitečné při stanovení definitivní diagnózy dny. Ultrasonografie je spolehlivější, neinvazivní metoda pro diagnostiku dny.41 ultrasonografické vyšetření může detekovat ukládání krystalů MSU na chrupavčitých površích, stejně jako na křídový materiál a typické eroze. Budoucí velké prospektivní, randomizované, kontrolované studie pacientů s křišťálově prokázanou dnou jsou potřebné k dalšímu vyhodnocení použití ultrasonografie při diagnostice dnavé artritidy.,
Odpověď na Léčbu
Odpověď na kolchicin léčba není přesný nástroj pro diagnostiku dna, protože pacienti s jinými zánětlivých onemocnění jako jsou psoriatická artritida, pseudodny, a Bechet je artritida, stejně jako ty, s dnou, často reagují příznivě na kolchicin.42-44
teplo a chlad jsou adjuvantní léčby artritidy. Při dnavé artritidě jsou aplikace za studena, kromě toho, že jsou užitečnou adjuvantní léčbou, užitečné pro diskriminaci pacientů s dnou z jiných forem zánětlivé artritidy., Bylo prokázáno, že lokální led pomáhá zmírnit bolesti kloubů u pacientů s dnavou artritidou, ale ne u pacientů s revmatoidní artritidou nebo jinými zánětlivými artritidami.45,46
závěr
přítomnost krystalů MSU v sf nebo tophus zůstává zlatým standardem pro diagnostiku dny., Podpůrná data pro diagnózu dny patří typické klinické historie náhlé a závažné nádherně bolestivé kloubu, nejvíce klasicky prvního metatarzofalangeálního kloubu; historie základní renální onemocnění nebo užívání léků, které způsobují hyperurikémie; zvýšené úrovně SU; radiologické důkazy svědčící pro dnavé artritidy; a příznivá odpověď na kolchicin léčba a lokální studené aplikací.
2. Schlesinger N. řízení akutní a chronické dnavé artritidy: současný stav. Droga. 2004;64:2399-2416.
3. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr., Jak dobře byly vyhodnoceny diagnostické testy a terapie dny? Curr Opin Revmatol. 1999;11:441-445.
4. McCarty DJ, Hollander JL. Identifikace krystalů urátu v dnavé synoviální tekutině. Ann Stážistka Med. 1961;54:452-460.
6. Wolfe F, Cathey MA. Nesprávná diagnóza dny a hyperurikémie. J Revmatol. 1991;18:1232-1234.
7. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball JF, eds. Epidemiologie chronického revmatismu. Vol I. Oxford: Blackwell Scientific; 1963: 327.
8. Bennett PH, Wood PHN, eds. Populační studie revmatických onemocnění., Amsterdam: Výňatek Medica; 1968: 457-458.
9. Rigby AS, wood PH. hladiny kyseliny močové v séru a dna: co to ohlašuje pro obyvatelstvo? Clin Exp Rheum. 1994;12:395-400.
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Předběžná kritéria pro klasifikaci akutní artritidy primární dny. Artritida Rheum. 1977;20:895-900.
11. Sydenham T. díla Thomase Sydenhama, MD. Přeložil RG Latham. Vol II. Londýn: Sydenham Society; 1848: 124.
12. Grahame R, Scott JT. Klinický průzkum 354 pacientů s dnou. Ann Rheum Dis., 1970;29:461-468.
13. Lawry GV 2., Fan TP, Bluestone R. polyartikulární versus monoartikulární dna: prospektivní analýza klinických rysů. Medicine (Baltimore). 1988;67:335-342.
14. Reginato AJ, Schumacher HR Jr. Clin Geriatr Med. 1988;4:295-322.
15. Meyers OL, Montegudo FS. Srovnání dny u mužů a žen. 10 let zkušeností. S Afr Med J. 1986; 70: 721-723.
16. Lally EV, Ho G Jr, Kaplan SR. klinické spektrum dnavé artritidy u žen. Arch Stážista Med. 1986;146:2221-2225.
17. Campbell SM., Dna: jak se prezentace, diagnostika a léčba liší u starších osob. Geriatrie. 1988;43:71-77.
18. Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, Kaplan SR. uratemediovaný zánět při uzlové artritidě: klinické a roentgenografické korelace. Artritida Rheum. 1989;32:86-90.
19. Wernick R, Winkler C, Campbell s. Tophi jako počáteční projev dny. Zpráva o šesti případech a přehled literatury. Arch Stážista Med. 1992;152:873-876.
20. Martinez-Cordero E, Barriera-Mercado E, Katona G. eye tophi depozice v dny. J Revmatol. 1986;11:471-473.
21. Šampion D., Dnavá tenosynovitida a syndrom karpálního tunelu. Med J Aust. 1969;1:1030-1032.
23. Weinberger A, Schumacher HR, Agudelo CA. Krystaly urátu v asymptomatických metatarzofalangeálních kloubech. Ann Stážistka Med. 1979;92:56-57.
24. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR Jr. Natrium urát krystaly v kolenních kloubů pacientů s asymptomatickou nontophaceous dnou. Artritida Rheum. 1986;29:1480-1484.
25. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR. je povinné vyšetřit synoviální tekutiny okamžitě po artrocentéze? Artritida Rheum. 1989;32:271-278.
26., Von Essen R, Holtta AM. Kontrola kvality laboratorní diagnostiky dny mikroskopií synoviální tekutiny. Skandální J Rheumatol. 1990;19:232-234.
27. Hasselbacher P. variace v analýzách synoviálních tekutin nemocničními laboratořemi. Artritida Rheum. 1987;30:637-642.
28. Petrocelli A, Wong AL, Sweezy RL. Identifikace patologických krystalů synoviální tekutiny na gramových skvrnách. J Clin Rheumatol. 1998;4:103-105.
29. Schumacher HR Jr, SIECK MS, Rothfuss C, et al. Reprodukovatelnost analýz synoviální tekutiny: studie mezi čtyřmi laboratořemi. Artritida Rheum. 1986;29:770-774.
30., McGill NW, York HF. Reprodukovatelnost vyšetření synoviální tekutiny pro krystaly. Aust N Z J Med. 1991;21:710-713.
31. Gordon C, Swan a, Dieppe P. detekce krystalů v synoviálních tekutinách světelnou mikroskopií: citlivost a spolehlivost. Ann Rheum Dis. 1989;48:737-742.
32. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Sérový urát během akutní dny. Br J Revmatol. 1995; 34 (suppl 2):34-40.
33. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. sérový urát během záchvatů akutní dnavé artritidy. J Revmatol. 1997;24:2256-2265.
34. Brower AC, Flemming DJ. Dno., V: artritida: v černé a bílé. 2.ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 325-341.
35. Pehe. Tofaceous dna. Zobrazovací konzultace. Am J Orthop. 2001;30:665.
36. Buckley TJ. Radiografické rysy dny. Jsem Fam Lékař. 1996;54:1232-1238.
37. Gersterová JC, Landry M, Duvoisin B, Rappoport G. Počítačová tomografie kolenního kloubu jako indikátor intraartikulární tofy v dna. Artritida Rheum. 1996;39:1406-1409.
38. Dean TE, Harrison NW, Bishop NL. CT skenování v diagnostice a léčbě radiolucentních močových kamenů. Br J Urol. 1988;62:405-408.,
39. Gentili a. pokročilé zobrazování dny. Sem Soustavy Radiol. 2003;7:165-174.
40. Popp JD, Bidgood WD Jr, Edwards NL. Magnetická rezonance dnavé dna v rukou a zápěstích. Seminárium Rheum. 1996;25:282-289.
42. Seideman P, Fjellner B, Johannesson a. psoriatická artritida léčená perorálním kolchicinem. J Revmatol. 1987;14:777-779.
43. Německý DC, Holmes fuj. Dna a hyperurikémie: diagnostika a řízení. Hostinský (Mimo Ed). 1986;21:119-126,131-132.
45. Šlesingr N., Reakce na led může rozlišovat mezi dnavou artritidou a jinými zánětlivými artritidami. J Revmatol. 2005. V tisku.