Strabismus je téma, které by na povrchu mohlo vyděsit slabé srdce. Rodiče hlásí, že se jejich strabismické dětské oči otáčejí nebo vystupují. Mohli by hledat druhý názor poté, co oftalmolog doporučil operaci. Chtějí, abyste jim pomohli pochopit, co se děje, a nabídnout nejvhodnější léčbu.
Zatímco běžnější typ šilhání u dětí je esotropií, exotropia se vyskytuje v asi 20% mladých pacientů s šilhání.,1 rodiče dětí s exotropií často uvádějí, že oko jejich dítěte nebo oči se vylévají. K tomu může dojít, pokud se dítě dívá daleko a nezaostřuje se vizuálně, pokud čte v blízkosti nebo v obou případech. Exotropie může být přerušovaná nebo konstantní a monokulární, střídavá nebo binokulární. Podíváme se na to dále zde.
toto dítě dokončuje cvičení válcování míče. Klikněte na obrázek pro zvětšení.,
jedna z prvních otázek, které rodiče dětí se strabismem obvykle mají, souvisí s léčbou. Druhá otázka obvykle souvisí s tím, zda se stav stane konstantním. Mnozí z nás slyšeli historky o naší oftalmologické kolegy vyprávění rodičů, že jejich dítě musí mít operaci. Ale díky skupině Pediatric Eye Disease Investigator Group můžeme tuto radu s jistotou vyvrátit.,2 studie pozorovány 183 dětí ve věku tři až 10 let za tři roky, a zjistil, že jen 15%—které se tvrdí, byl vlastně nadhodnocení—zhoršila.2 Zhoršení bylo definováno jako konstantní exotropia ≥10 prism dioptriích (PD) na dálku a na blízko nebo snížená stereopsis ≥20.6 log arcsec (testováno s Randot Školka v Blízkosti Stereoacuity).2 tým také zjistil, že kontrola exotropia, stereopsis a velikost exodeviation na dálku zlepšila.2
celkový cíl léčby intermitentní exotropie je snížit frekvenci a velikost tahu pro zvýšení fúze., Zatímco chirurgie je potenciální možností léčby, jiné zahrnují stimulační konvergenci s čočkami (nad minus), hranolovou terapii (úplnou nebo částečnou), okluzi a terapii zraku., Studie zjistila následující úspěšnosti:3
- operace (s funkční výsledky v ceně): 43%
- okluze: 37%
- za-mínus: 28%
- prism terapie: 28%
- vize terapie: 59%
I když tradiční terapie vize a nabízí největší šanci na úspěch, říct, že je náročné v mladší populaci pacientů je slabé slovo, což je důvod, proč jsme se dohadovat to je ne vždy v první linii léčby. S tolika možnostmi může být obtížné vědět, který je pro vašeho pacienta ten pravý., Nyní, když máme výzkum prokazující, že přerušovaný obrat pravděpodobně zůstane tímto způsobem, musíme zvážit další možnosti léčby, abychom podpořili zlepšení. Doufejme, že tato série případů nabízí nějaké pokyny.
Break-out Therapy Activities
- Ball Rolling: tato bilaterální aktivita podporuje konvergenci. Rodič a dítě sedí na podlaze s nohama v „V“, asi pět až šest stop od sebe. Počínaje větší koulí rodič valí míč směrem k dítěti., Dítě sleduje míč, jak se blíží (konvergence), a pak hodí míč zpět k rodiči a sleduje, jak se dostane dál (divergence). Použijte menší míč a zvyšte vzdálenost, když dítě zvládne dovednost.
- balón bít: tato bilaterální činnost také podporuje konvergenci. Dítě dostane velký balón a je instruováno, aby ho zasáhlo do vzduchu tak tvrdě, jak jen mohou. Když sledují, jak se balón pohybuje dál, používají divergenci, a jak se vrací dolů, používají konvergenci. Použijte menší balónky, jak je dovednost zvládnuta.,
- oční úseky: tato bilaterální aktivita podporuje hledající chování / pozornost. Existují dvě metody pro tuto činnost: (1) rodič používá zábavný cíl, který se rozsvítí, vydává hluk nebo dělá obojí a pohybuje jej svisle a vodorovně. Jediné, co dítě musí udělat, je sledovat cíl. Rodič by měl položit ruku na horní část hlavy dítěte, aby zajistil, že se jejich oči, a nikoli jejich hlava, pohybují. (2) rodič používá zábavný cíl, jak je popsáno výše, a udržuje ho v klidu. Dítě se dívá na cíl a rodič pohybuje hlavou nahoru a dolů a ze strany na stranu.,
Case #1
tříletý muž byl viděn k následnému sledování poté, co byl při své poslední návštěvě před několika měsíci předepsán nadměrné mínus. V obou návštěv (dříve bez, a při této návštěvě, s, brýle), ukázal 40 PD přerušovaný střídavý exotropia na dálku (80% času, OD>OS) a orthophoria v blízkosti. Jeho matka oznámila, že odmítl nosit brýle, a když je nosil, podíval se na ně. Jeho vizuální akustika byla 20/30 OU s brýlemi a 20/20 OU bez nich., Ukázal hrubý stereopsis s testem Keystone Basic binokulární (KBB) v blízkosti. I když odbočka probíhala pouze na dálku, snažili jsme se zjistit, zda nedošlo k nějakým změnám, a pozorovali jsme žádné.
Vzhledem k tomu, že dítě odmítla nosit přes-minus čočky a hranolu byla neúčinná, jsme zavedli modifikovanou domácí terapie vize programu základní bilaterální pohyby očí. Klíčem v tomto případě bylo podpořit konvergenční pohyby. S tímto na mysli, jsme poučeni rodiče roll míč (velký na první) na dítě z několika metrů a hrát balón bít hry., Byly zavedeny horizontální a vertikální oční úseky, ve kterých dítě sleduje pohyblivý objekt tam a zpět a nahoru a dolů několikrát.
uvidíme dítě za několik měsíců, abychom vyhodnotili jeho pokrok. Jak stárne, budeme zvažovat celé kolo terapie.
Případ #2
tříletá žena byla po operaci doporučena pro druhý názor. Její nekorigované acuities byly 20/25 OD, 20/30 OS a 20/25 OU, a kryt test ukázal, 18 PD občasné právo exotropia 50% času, na dálku a 4 exophoria v blízkosti., Stereopsis byl pozitivní pomocí KBB, protože dítě lokalizovalo několik obrázků. Retinoskopie ukázala plano -1, 00×180 OU. Nad-mínus -1,50 D byl poskytnut na korekci astigmatismu, ale akuity klesly na 20/80 OU. Pak jsme se přesunuli na vyzkoušet prism pomocí 3 PD base – in v každém oku a našel špetku úspěchu. Krycí test nyní ukázal 10 exoforií na dálku a ortoforií v blízkosti.
předepsali jsme astigmatismus spolu s hranolem pro opotřebení na plný úvazek a požadovali jsme základní oční úseky. Bude přehodnocena za dva až tři měsíce.,
Case #3
15letý muž předložený ke své roční zkoušce. Na sobě -6.00 D OU, jeho acuities byly 20/80 OU. Zkouška krytu ukázala 25 přerušovaných střídavých exotropií na dálku a blízko. Globální stereopsis chyběl. Byl lomený a s -7.50 D OU (20/20 OU) vykazoval 20 přerušovaných střídavých exotropií ve vzdálenosti a 15 exoforií v blízkosti.
naše další možnost léčby byla prism. S 3 PD base-in v každém oku, krycí test ukázal 10 exophoria na dálku a blízko. KBB byla znovu testována a byla zaznamenána pozitivní odpověď., Bude přehodnocen za dva až tři měsíce.
jak bylo uvedeno výše, účelem léčby intermitentní exotropie je poskytnout příležitost k fúzi. Ve dvou příkladech případu jsme použili over-minus bez úspěchu, ale to by vás nemělo odradit od vyzkoušení s vašimi vlastními pacienty. U druhého pacienta se ostrost skutečně snížila s extra mínusem – nikoli očekávaným výsledkem-a byli jsme nuceni vyzkoušet jinou možnost léčby. Ve všech třech případech jsme použili prism a ve dvou případech jsme našli úspěch.,
neexistuje žádné magické množství hranolu, které bude pracovat s každým pacientem. Doporučujeme začít s asi třetinou množství otočení oka a znovu zkontrolovat krycí test. Zvažte nastavení najít nejvhodnější množství hranolu v tomto okamžiku. Každý ze dvou úspěšných případů prism ukázal asi 20 až 25 PD, takže jsme vybrali 3 PD základnu-v OU. Ve dvou případech jsme zavedli základní terapii. V první, to bylo jediné ošetření, zatímco to bylo adjunktivní k hranolu ve druhém., Cokoli, co můžeme udělat, abychom podpořili hledání a konvergenční chování, připraví půdu pro úplný program vision therapy.
neexistuje žádný spěch, který by skočil do hlubokého konce a doporučil operaci jako léčbu strabismu první linie a konkrétněji pro exotropii. Tři diskutované možnosti léčby by měly být považovány za alternativy, než budou pokračovat v agresivnější cestě.