Empirické Antimikrobiální Terapie

Bojana Beović, Lublaň (Slovinsko)

Úvod

Většina antibiotika jsou předepsány bez nebo než znalosti patogenu a jeho citlivosti na antibiotika. V primární mikrobiologii péče diagnostika obvykle není k dispozici a většina pacientů se uzdraví nebo zhorší, než se výsledky mikrobiologie vrátí. V současné době by rozsáhlá mikrobiologická diagnostika v primární péči zvýšila náklady na péči s malým přímým účinkem na antibiotickou terapii., V nemocnicích, mikrobiologie diagnostika je podporována ve většině pacientů, ale čas na izolaci patogenu se pohybuje od 12 hodin do několika dní, (1), kompletní výsledky včetně citlivosti jsou téměř nikdy k dispozici za méně než dva dny. Zavedení rychlé molekulární diagnostiky je naléhavě nutné.

lékař musí empiricky rozhodnout o léčbě antibiotiky. Slovo empirické pochází z řecké empeirie, která v přímém překladu znamená zkušenost. Ne tak daleko v minulosti, v polovině minulého století, lékař praktikoval „umění medicíny“., Existovalo obecné přesvědčení, že prostřednictvím přísného lékařského vzdělání, vystavení kolegům a individuálním zkušenostem každý lékař vždy věděl a udělal správnou věc. Léčba byla empirická. Později, v posledních čtyřiceti letech, nahromaděné důkazy, že individuální rozhodnutí lékaře mají být více informováni a na základě vědeckých důkazů, nebo alespoň opinon kolegů s nejvíce zkušenostmi v oboru., Význam slova „empirické“ odstěhoval se z individuální zkušenosti „kolektivní“ zkušenosti a vědecké důkazy, obvykle sestaveny dohromady v různých antibiotické léčby pokyny, které se začaly objevovat v recenzovaných zápisky se staly v posledním desetiletí 20. století (2).

v 21. století je empirická antibiotická léčba znovu zpochybněna. Antimikrobiální rezistence zničila mnoho léčebných režimů antibiotik navržených v pokynech a používaných v klinické praxi několik desetiletí., Pokyny pro antimikrobiální léčbu se stále více přizpůsobují situaci antimikrobiální rezistence v regionu, v nemocnici a dokonce i samotném pacientovi. Aktualizace pokynů jsou potřebné k tomu, aby se vyrovnaly s „nejnovějšími bakteriálními úspěchy“ z hlediska rezistence.

Zpět na začátek

Determinanty empirická volba antibiotik (otázky musí být zodpovězeny předtím, než předpis na antibiotikum)

2.1. Patogen

infekce získané v komunitě u imunokompetentních pacientů jsou způsobeny po celém světě několika mikroorganismy., Každé anatomické místo infekce, tj. dýchací cesty, močové cesty,kůže a měkké tkáně, gastronitestinální trakt, genitální trakt atd. má svůj typický seznam mikroorganismů. Při infekcích dýchacích cest empirická antibiotická léčba by měla krýt Streptococcus pneumoniae (3), v kůže a měkkých tkání empirická léčba by se měla zaměřit na Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, u infekcí močových cest v terapii by měly být účinné i proti Escherichia coli (4,5). Anatomická diagnóza je proto zásadní pro volbu empirické antibiotické léčby., Věk, zejména jeho extrémy, může u některých infekcí změnit spektrum patogenů. U bakteriální meningitidy hrají Listeria monocytogenes a Enterobacteriaceae větší roli u novorozenců a pacientů starších 50 let (6). Širší spektrum patogenů je třeba vzít v úvahu u infekcí a infekcí získaných v nemocnici u imunokompromitovaných pacientů. Anamnéza by měla zahrnovat informace o cestování, kontaktu s rezistentními mikroorganismy, kontaktu se zvířaty, kontaktu se zdravotnickými zařízeními nebo zařízeními dlouhodobé péče, předchozí antibiotické léčbě, chronických onemocněních., Cestování do některých regionů i bez kontaktu se zdravím je rizikovým faktorem pro kolonizaci pozitivními bakteriemi ESBL a dokonce rezistencí na karbapenem (7). Kontakt ve zdravotnictví může být rizikem pro získání rezistentních bakterií v některých zemích EU (8).

několikrát byl popsán přenos bakterií s. aureus rezistentních na meticilin (MRSA) a bakterií produkujících ESBL v domácnostech a mezi lidmi a zvířaty (9,10). Kolonizace rezistentními bakteriemi je častější v nemocnicích a pečovatelských domovech než v komunitě (11)., Prakticky stovky studií ukázaly, že předchozí antibiotická léčba je rizikovým faktorem pro infekce / kolonizaci rezistentními mikroorganismy. Předchozí antibiotická léčba může také změnit spektrum mikroorganismů. Některé chronické nemoci předurčují k infekcím s definovaným patogenem. Stafylokální infekce jsou častější u diabetických pacientů (12)., U pacientů s chronickou obstrukční plicní onemocnění Haemophilus influenzae zápal plic je častější než u obecné populace a u pacientů se strukturálním onemocněním plic komunitní pneumonie mohou být způsobeny Pseudomonas aeruginosa, typické nozokomiální patogen (13).

2.2. Pravděpodobně Antimikrobiální Citlivosti

citlivost má být typické pro mikro-organismus, ale může se lišit od regionu k regionu, od nemocnice k nemocnici, a dokonce i mezi nemocniční oddělení. Místní vzorce citlivosti by měly být předepisujícím lékařům poskytovány včas.,

Široké spektrum vs úzké spektrum: několik studií prokázalo vztah mezi vhodné empirické antibiotické tretament a přežití u pacientů s těžkou sepsí nebo septickým šokem, a ne méně těžce nemocných pacientů s bacteremia. Další oukomová opatření, jako je délka pobytu nebo trvání příznaků, mohou být ovlivněna vhodností empirického výběru antibiotik (viz výše uvedený odstavec). Studie u mírně nemocných pacientů chybí., Uvážlivé volbě empirické antibiotické by měla brát v úvahu možnost poškození pacienta s v-vhodnou volbou i škodlivé účinky antimikrobiální rezistence favourized o širokospektrá antibiotika pro budoucí pacienty a infekce epizody.

2.3., Antimikrobiální dávkování

Pharmacokinetical a farmakodynamické parametry by měly být vzaty v úvahu: perorální léčba versus parenterální, nasycovací dávka je důležité zejména u těžce nemocných pacientů, výpočet by měl zvážit rozdělení antibiotik (14), dávkování harmonogram by měl následovat farmakodynamické parametry (15).

2.4. Kontrola antimikrobiální empirické léčby

.,o-ohrožení
citlivost vzory potenciálních patogenů v komunitě/nemocnice
poslední hospitalizaci
chronických onemocnění
poslední antibiotické léčby
cestovní
kolonizace rezistentními bakteriemi
kontakt s potenciálními rezistentní bakterie (lidské, zvířecí zdroj)
závažnosti infekce/zranitelné pacienta
první dávku antibiotické: objem antibiotikum distribuce hmoty těla
interval dávkování, udržovací dávkování: farmakodynamické antibiotika, vylučování problémy (funkce ledvin atd.).,

zpět nahoru

3. Záleží na vhodné empirické léčbě?

Existuje obecné přesvědčení, že bakterie by měl být zabit, nebo alespoň zastavit množení k léčbě infekce. Výběr antibiotik, které nejsou účinné proti patogenu, by proto měl mít pro pacienta vážné důsledky. Několik studií prokázalo, že vhodná léčba souvisí se zlepšením a/nebo přežitím.,

První studie zkoumající význam vhodné antibiotické léčby byly zveřejněny před dvaceti lety a zaměřil se na to většina těžce nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) (16-19).

velký systematický přehled studií zaměřených na vztah mezi vhodná antimikrobiální terapie a mortality u pacientů se sepsí, včetně 48 studie poskytuje údaje o upravené úmrtnosti ukázala, že v-vhodné souvisí s vyšší úmrtností., Navzdory heterogenicity studií a variabilní výsledky, vztah mezi vhodné antibiotické léčby a přežití bylo viditelné v podskupinách pacientů, pokud jde o věk, neutropenie, patogen skupin, přítomnost bakteriémie, a zdrojem infekce. Dopad vhodné antibiotické léčby byl větší u pacientů se septickým šokem než u méně těžce nemocných pacientů (20).

některé novější studie zkoumaly dopad vhodné empirické léčby na přežití a různé další výsledky., Autoři z Tchaj-wanu se zabývali dopadem vhodné pohotovostní terapie na hrubou 28denní mortalitu u 454 bakteremických pacientů. In-vhodná léčba byla signifikantně související s úmrtností, rozdíl byl opět významnější u kriticky nemocných. Pseudomonas aeruginosa, MRSA a enterokoky byly významně častěji izolovány u pacientů, kteří dostávali vhodnou antibiotickou terapii (21). Výsledky podobné španělské studie byly stejné, úmrtnost byla významně vyšší u pacientů, kteří dostávali empirickou antibiotickou léčbu in-apropriate (22)., Vhodné antibiotické léčby bylo zjištěno, že být důležité pro přežití pacientů s P. aeruginosa bakteriémie v další španělské studie (23), ale ne v podobné studii z Izraele, ve kterém dopad v-vhodné terapie byla okrajově významný pouze u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem (24). U pacientů s MRSA bakteriémie, retrospektivní studie a meta-analýzy všech dalších studií na vhodné empirické terapie pro bakteriémie MRSA ukázaly, že vhodná terapie věcech (25)., U pacientů s kandidémie a septického šoku, úmrtnost pacientů s empirická antimykotická léčba byla mnohem nižší, než u pacientů léčených pouze antibiotiky (26). U pacientů s nemocniční pneumonie (HAP) a ventilátorové pneumonie (VAP), tam byl žádný statisticky rozdíl v mortalitě u pacientů léčených vhodné vs v-vhodné antibiotické terapie, ale tam byl rozdíl v sekundární výsledky, jako je například délka pobytu v nemocnici, dny na mechanické ventialation a klinické rozlišení zápal plic (27).,

Rozporuplné výsledky studií může být vysvětlen heterogenicity pacientů ve studiích, dopad se zdá být větší u závažněji nemocných pacientů a u infekcí s více obtížně léčitelné mikroorganismy (24, 27).

existuje jen velmi málo studií o dopadu vhodných antibiotických studií na mírnější infekce získané komunitou. Můžeme předpokládat, že na úmrtnost u méně těžce nemocných pacientů a infekcí s velmi nízkou úmrtností nemá žádný vliv, ale otázky týkající se dopadu na jiné výsledky je třeba ještě zodpovědět., Studie in vitro však naznačují, že časná agresivní (vhodná) léčba je důležitá pro všechny infekce s potenciálem pro rozvoj rezistence (15).

.Zpět na začátek

empirická léčba: jak rychle?

volba empirického antibiotika je komplexní rozhodnutí, které by mělo být provedeno co nejdříve. Definice časového rámce pro předepisování antibiotik závisí na typu infekce a není v mnoha situacích dobře definována.,

při akutní bakteriální meningitidě studie zkoumající úlohu přednemocničního podávání antibiotik neprokázaly přesvědčivý přínos. Úloha přednemocničních antibiotik závisí na individuálním průběhu onemocnění pacienta. U některých pacientů může trvat několik dní untilf typický klinický obraz akutní bakteriální meninigitis vyvíjí, v jiných, samozřejmě je mnohem více fulminantní (28). Čas od dveří k jehle je lépe definován, neměl by přesáhnout 3 až 6 hodin (29).,

u pneumonie získané ve Společenství dvě restrospektivní studie ukázaly, že zpoždění podávání antibiotik osm (30) a čtyři (31) hodin po přijetí souvisí s vyšší úmrtností. Novější prospektivní studie nepotvrdily jejich výsledky. Rychlejší podávání antibiotik nekorelovalo se stabilizací pacienta, ale může souviset s kratší délkou pobytu v nemocnici (13)., V posledních guideliness doporučení pro podávání antibiotik ve stanovené lhůtě po přijetí byl ommited (3, 13), a nahrazuje podávání antibiotik jen po diagnóze pneumonie čímž se zabrání chybné diagnóze a zbytečné antibiotické léčbě.

Ve velké retrospektivní studii u pacientů s septického šoku přežití byl significally vyšší u pacientů, kteří dostávali antibiotika v první hodině zdokumentovány hypotenze (32)., V mezinárodní pokyny pro řízení těžké sepse a septického šoku (Přežít Sepse Kampaně), doporučení podávání antibiotik během první hodiny byla prodloužena z septický šok těžká sepse (33).

existuje méně údajů o načasování léčby antibiotiky u méně závažných infekcí. U dětí byl nizozemský přístup s názvem „wait-and-watch“ popsán u akutního otitis media u dětí ve věku 2 až 12 let., Tento přístup nepodporuje včasnou antibiotickou léčbu, ale zpoždění tří až čtyř dnů, ve kterém se většina dětí zlepšuje symptomatickou léčbou, čímž se zabrání nadměrnému užívání antibiotik (34). Novější metaanalýza ukázala, že pozorovací strategie není prospěšná u dětí mladších 2 let a bilaterálního otitis a dětí s akutním otitis a otorrhoea (35).

Tabulka 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Zpět na začátek

Antibiotikum Správcovství a Empirické Antibiotické Léčby

Antibiotikum správcovství zahrnuje několik činností, jejichž cílem je zlepšit empirické léčby (36).

sledování rezistence na antibiotika je jedním ze základních kamenů vhodné empirické antibiotické léčby (36, 37). Na kumulativní antibiograms by měl být připraven pro definované časové období, včetně počtu izolátů, že umožňuje analýzu (obvykle více než 30), a měla by být stratifikována podle populace pacientů (JIP, všeobecné oddělení, atd.).,

pokyny jsou jedním ze základních kamenů medicíny založené na důkazech v empirické antibiotické léčbě. Infekčních Chorob Society of America a Společnosti v oblasti Zdravotní péče Epidemiologie v Americe pokyny pro rozvoj antibiotikum stewardship program v nemocnicích důrazně doporučujeme, pokyny a klinických cesty jako na důkazech založený přístup k antibiotické správcovství., Doporučení je založena na několika studiích, které ukazují, že používání pokynů a/nebo klinických cesty vedla ke snížení používání antibiotik, vhodnější empirické antibiotické léčby, a dokonce i pokles úmrtnosti, délce pobytu v nemocnici a obrácení antibiotické rezistence v některých studiích. Implementace pokynů je problematičtější a může být zlepšena vzděláváním (36).,

zdravotnická informační technologie ve formě počítačové objednávky lékaře a podpory klinického rozhodování na základě pokynů a údajů o místní citlivosti je další podporou správy antibiotik zaměřenou na vhodnější empirickou antibiotickou terapii (36).

Na rozdíl od pokynů v jiných tématech, které mohou být použity univerzálně. antibiotické pokyny se mohou lišit od regionu k regionu, z jedné nemocnice do druhé, a dokonce i mezi různá nemocniční oddělení s přihlédnutím k nejnovějším příslušné citlivosti údajů., Vzhledem k vývoji pokyny založené na důkazech je dlouhá a práce-intenzivní proces, který mnoho menších komunit a institucí si nemůže dovolit, adaptace mezinárodní guideliness pro místní susceptibiliy dat představuje racionální řešení.

zpět nahoru

Isturiz RE. Optimalizace předepisování antibiotik. Int J Antimikrob Chemother 2010; 36s3: S19-22.
David M. Eddy. Medicína založená na důkazech: jednotný přístup. Zdraví Aff 2005; 24: 9-17.
Woodhead W, et al., Pokyny pro léčbu dospělých infekcí dolních cest dýchacích-plná verze. Clin Microbiol Infikovat 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59.
Stevens DL, et al. Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání. Clin Infikovat Dis 2005; 41:1373-406.
Gupta k, et al. Mezinárodní klinické praxe pokyny pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy a pyelonefritidy u žen: Aktualizace 2010 u Infekčních Chorob Society of America a Evropské Společnosti pro Mikrobiologii a Infekční Nemoci., Clin infikovat Dis 2011; 52(5): e103–e120.
Tunkel AR, et al. Praktické pokyny pro léčbu bakteriální meningitidy. Clin Infikovat Dis 2004; 39:1267-84.
Rogers BA, et al.. Přenos pacientů z jednotlivých zemí a riziko multirezistentní bakteriální infekce. Clin Infikovat Dis 2011; 53: 49-56.
Anon. Earss-Net data-base. K dispozici na adrese: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Přístupné 8. Dubna 2013.
Davis MF, et al. Domácí přenos stafylokoků aureus rezistentních na meticilin a jiných stafylokoků. Lancet Infect Dis 2012; 12: 703-16.,
Valverde a, et al. Vysoká míra střevní kolonizace s rozšířeným spektrem-β-laktamazeprodukce organismů v domácích kontaktech infikovaných komunitních pacientů. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
Van der Donck CF, et al. Prevalence a šíření Multidrogových rezistentních Escherichia coli izoluje mezi obyvateli pečovatelského domu v jižní části Nizozemska. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
Breen JD, Karchmer AW. Infekce Staphylococcus aureus u diabetických pacientů. Infikovat Dis Clin North Am 1995; 9: 11-29.,
Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infekční nemoci Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-získané pneumonie u dospělých. Clin Infikovat Dis 2007; 44: S27-72.
McKenzie C. dávkování antibiotik v kritickém onemocnění. J Antimikrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
Martinez MN, et al. Dávkování je důležité: význam včasné intervence a rychlé dosažení farmakokinetického / farmakodynamického cíle. Antimikrob Činidla Chemother 2012; 56: 2795-805.,
Luna CM, et al. Dopad údajů BAL na terapii a výsledek pneumonie spojené s ventilátorem. Hrudník 1997;111: 676-85.
Álvarez-Lerma F, et al. Modifikace empirické antibiotické léčby u pacientů s pneumonií získaných na jednotce intenzivní péče. Studie pneumonie získaná na JIP. Intenzivní Péče Med 1996; 22:387-94.
Rello J, et al. Hodnota rutinního mikrobiálního vyšetřování pneumonie spojené s ventilátorem. Am J Respir Crit Péče Med 1997; 156; 196-200.
Kollef M, et al., Bezpečnost a diagnostická přesnost minibronchoalveolárního výplachu u pacientů s podezřením na pneumonii spojenou s ventilátorem. Ann Stážista Med 1995; 122: 743-8.
Paul M, et al. Systematický přehled a metaanalýza účinnosti vhodné empirické antibiotické léčby sepse. 2010; 54: 4851–63.
Lee CC, et al. Vliv nevhodné empirické antibiotické terapie na výsledek bakteremických dospělých navštěvujících ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
Retamar P, et al., Dopad nedostatečné empirické terapie na úmrtnost pacientů s infekcemi krevního řečiště:analýza založená na sklonu. Antimikrob Činidla Chemother 2012; 56: 472-8.
Morata L, et al. Vliv multidrogové rezistence a vhodné empirické terapie na 30denní úmrtnost bakterémie Pseudomonas aeruginosa. Antimikrob Činidla Chemother 2012; 56: 4833-7.
Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bakterémie při hospitalizaci: rizikové faktory úmrtnosti a vliv nedostatečné empirické antimikrobiální terapie., Diagn Microbiol Infikovat Dis 2011, 71: 38-45.
Paul M, et al. Význam vhodné empirické antibiotické terapie pro bakterémii rezistentní na meticilin Staphylococcus aureus. J Antimikrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
Kumar A, et al. Zahájení nevhodné antimikrobiální terapie má za následek pětinásobné snížení přežití v lidském septickém šoku. Hrudník 2009; 136: 1237-48.
Piskin N, et al. Nedostatečná léčba pneumonie spojené s ventilátorem a nemocnicí: rizikové faktory a dopad na výsledky. BMC infikovat Dis 2012, 12: 268-77.
Tunkel AR, et al., Praktické pokyny pro léčbu bakteriální meningitidy. Clin Infikovat Dis 2004; 39: 1267-84.
Chaudhuri a, et al. Obecné zásady EFNS o řízení bakteriální meningitidy získané komunitou: zpráva pracovní skupiny EFNS o akutní bakteriální meningitidě u starších dětí a dospělých. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Načasování podávání antibiotik a výsledky pro Lékařipacienti hospitalizovaní s komunitou získanou pneumonií. Arch Stážista Med 2004; 164: 637-44.
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al., Kvalita péče, proces a výsledky u starších pacientů s pneumonií. JAMA 1997; 278: 2080-4.
Kumar A, et al. Trvání hypotenze před zahájením účinné antimikrobiální terapie je kritickým determinantem přežití v lidském septickém šoku. Crit Péče Med 2006; 34: 1589-96.
Dellinger PR, et al. Surviving sepse Campaign: mezinárodní pokyny pro řízení těžké sepse a septického šoku: 2008. Int Péče Med 2008; 34: 17-60.
Van Buchen FL, et al. Akutní otitis media: nová strategie léčby. BMJ 1985; 290: 1033-7.
Rovers MM, et al., Antibiotika pro akutní otitis media: metaanalýza s jednotlivými údaji o pacientech. Lancet 2006; 368: 1429-35.
Delitt TH, et al. Infekční nemoci Society of America a společnost pro zdravotní epidemiologie Ameriky pokyny pro rozvoj institucionálního programu pro zvýšení antimikrobiální správcovství. Clin Infikovat Dis 2007; 44:159-77.
Hindler JF, et al. Analýza a prezentace kumulativních antibiogramů: nový konsensuální pokyn Institutu klinických a laboratorních standardů. Clin Infikovat Dis 2007; 44:867-73.