2013 JEMS Hry
V Březnu 2013, pacient trpí hemoragický šok bude mezi oběťmi podařilo na JEMS Hry klinických soutěž na EMS Dnes Konference & Expozice., Tento komplexní klinický článek pomůže zúčastněným týmům, účastníkům a čtenářům pochopit tuto komplexní lékařskou událost a byl akreditován koordinační Radou pro další vzdělávání pro EMS (CECBEMS) po dobu 1 hodiny kreditu na další vzdělávání.
pouze Po omezenou dobu, čtenářů tohoto článku, může získat CE kreditní laskavým svolením Laerdalský Medical Corp. prvních 500 návštěvníků JEMS.com/Discover-Simulation kteří se zaregistrují pomocí promo kód JEMSOctCE (není citlivé na velikost písmen) obdrží CE úvěru zdarma.,
kromě toho, JEMS Hry zakládajícím sponzorem, Laerdalský bude poskytovat speciální „Objevte Simulace“ tool kit, aby každá osoba účastnící se JEMS Hry finále na 8. Března, 2013. Sada nástrojů nabízí řešení na klíč k zavedení simulací uváděných ve hrách JEMS s kompletním průvodcem usnadněním, kontrolními seznamy a dalšími cennými zdroji, které vám pomohou usnadnit simulační trénink.
Pro více, navštivte jems.com/Discover-Simulation.
Vzdělávací Cíle
>> Identifikovat hlavní anatomické součásti kardiovaskulárního systému.,
>> popsat fyziologické složky krevního tlaku.
>> rozlišujte mezi kompenzovaným, nekompenzovaným a nevratným šokem.
>> použijte komplexní hodnocení k formulování léčebného plánu pro pacienta trpícího šokem.
klíčové pojmy
hemoragický šok: šok spojený s náhlou a rychlou ztrátou významného množství krve často způsobenou těžkými traumatickými zraněními., To má za následek nedostatečnou perfuzi, která splňuje metabolické požadavky buněčné funkce.
Kompenzovaný šok: Kategorie šok, který se vyskytuje brzy, zatímco tělo je stále ještě schopen kompenzovat nedostatek v jedné nebo více ze tří oblastí perfuze.
nekompenzovaný šok: Kategorie šoku, ke které dochází při selhání kompenzačních mechanismů a zhoršení stavu pacienta.
nevratný šok: terminální Kategorie šoku, která povede k zániku pacienta, protože nemůže být obrácena.,
Truncal zranění: Zranění vztahující se k hrudníku, břicha nebo pánve, kde krvácení může být obtížné detekovat a ovládání pro přednemocniční poskytovatele.
Prezentace
Na studený, deštivý večer, posádka Záchranné 4 je vytrženi, aby se pozornost dispečer oznámil, „reagoval na střelbu na 7th Street a Main.“Hlavní zdravotník uznává adresu jako místo v komunitě s dlouholetou historií násilných trestných činů. Místní policie už místo zajistila., Posádka EMS dorazí, aby si všimla mladého muže ležícího v kaluži krve s viditelným střelným zraněním (GSW) na pravém břiše.
je při vědomí, ale pomalu reaguje na dotazování. Posádka rychle vyhodnotí jeho počáteční stav dýchacích cest, dýchání a cirkulace. Přestože je jeho kůže na dotek chladná, má hmatatelný radiální puls. Při dalším hodnocení se aplikuje kyslík s vysokým průtokem. Jeden člen posádky rychle provede rychlou zkoušku od hlavy až k patě, aby objevil druhý GSW na levém předním stehně, který aktivně krvácí jasně červenou krev., Poskytovatel EMS okamžitě umístí škrtidlo proximálně k ráně a rychle zastaví krvácení.
Když posádka rolí pacienta posoudit jeho zadní plochy a položte ho na desku, oni na vědomí, ránu jen boční páteře přibližně v úrovni osmého žebra na pravé zadní stranu hrudníku. Výstupní rána je přibližně o velikosti čtvrtiny. Vitální funkce zahrnují krevní tlak 108/74, rychlost dýchání, 30 a puls 128 tepů za minutu (bpm) Jeho Glasgow Coma Scale skóre je 14, a on je zmatený o čase a místě.,
jakmile je pacient uvnitř sanitky, je rychle přehodnocen. Vedoucí lékař rychle umístí dvě periferní IV linky, zatímco jednotka je na cestě do nemocnice. Během 15 minut jízdy se pacient rychle zhoršuje. Jeho krevní tlak klesá na 74/50; jeho srdeční frekvence se zvyšuje na 144 a dýchání je 38. Podezření na možný napínací pneumotorax, lékař vloží 14-gauge katétr do hrudníku pacienta, a nával vzduchu následuje. Hlavní lékař pak spravuje 500 ccm bolus normálního fyziologického roztoku., Respirační frekvence a puls pacienta se okamžitě snižují a jeho krevní tlak se zlepšuje na 95/50. Hlavní lékař poskytuje stručnou rozhlasovou zprávu do nemocnice a dorazí krátce poté, co stabilizoval tohoto kritického pacienta.
pacienti s vnitřním nebo vnějším krvácením jsou vystaveni riziku vzniku šoku. V některých případech, jako je ten, který je znázorněn výše, bude nástup šoku rychlý. Poskytovatelé EMS musí být schopni předpovědět, že k šoku dojde před objevením charakteristických znaků., Tento článek se bude zabývat klíčovými úvahami souvisejícími s určením rizika vzniku šoku, odhalením šoku, když je přítomen, a poskytováním rychlých hodnocení a intervencí ke zlepšení výsledků pacientů.
anatomie & fyziologie
tělo splňuje své metabolické požadavky prostřednictvím řady anatomických rysů a fyziologických mechanismů. V souvislosti s krvácením a šokem musí mít poskytovatel EMS důkladné povědomí o anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému., Stejně důležité je pochopit, jak se systém pokouší kompenzovat v době zranění.
srdce
Srdce je jádrem kardiovaskulárního systému. Je to čtyřkomorový orgán, který musí neustále pumpovat krev do plic a do těla jako celku. Krev je přijímána ve dvou nadřazených komorách, známých jako atria. Dolní komory jsou známé jako komory. Pravá síň získává krev z dolní a horní vena cava., Krev je pak čerpána přes trikuspidální chlopeň do pravé komory, které se pak vysune krev přes plicní chlopeň do plicní tepny, kde je vydal do plic, aby je okysličená. „Čerstvá“ krev se vrátí do levé síně přes plicní žíly.
poté projde mitrální chlopní do levé komory, která je považována za vysokotlakou stranu srdce. Krev se vysune z levé komory kolem aortální chlopně do aorty. Pak je distribuován po celém těle.,
distribuce krve & složení
distribuční systém těla pro krev zahrnuje všechny cévy. Tepny, s výjimkou plicní tepny, dodávají vysoce okysličenou krev po celém těle. Tyto nádoby jsou relativně silné a skládají se ze tří vrstev: tunika intima (nejvnitřnější vrstva), tunika média (Střední Vrstva) a tunika adventitia (nejvzdálenější vrstva).
tepny se odvíjejí, aby se staly menšími cévami, známými jako arterioly., Tyto menší cévy přinášejí krev do kapilár, což jsou malé tenkostěnné cévy, které umožňují difúzi kyslíku a živin ve prospěch buněk těla. Odpadní produkty jsou pak rozptýleny z buněk do žilní strany kapilár. Menší cévy, známé jako venuly, přenášejí tuto krev do žil. Žilní krev je nižší v kyslíku,ale není zbavena. Žíly se nakonec připojí k vena cava, aby vrátily krev do srdce pro další smyčku v cyklu.
krev se skládá z tekutých i tvarovaných prvků., Tekutina je známá jako plazma, která obsahuje důležité proteiny, včetně kritických faktorů srážení. Tvarované prvky patří červené krvinky (erytrocyty), bílé krvinky (leukocyty) a krevní destičky. Leukocyty pracují na boji proti infekcím. Důležitější je však dozvědět se v souvislosti s krvácením a šokem jsou erytrocyty a krevní destičky.
když systém funguje správně, buňky, tkáně a orgány těla jsou správně perfundovány., Perfuze je složitý proces, který může být zjednodušen na tento kritický bod: aby buňky správně fungovat, potřebují dostatečný přísun kyslíku a živin spolu s potřebou eliminovat škodlivé odpadní produkty. Perfúze se provádí, když srdce, krevní cévy a krev pracují v harmonii. Srdce tedy musí fungovat, krevní cévy musí mít správný tón (odpor) a musí být přítomno dostatečné množství krve. Poskytovatelé EMS zhruba měří perfuzi hodnocením krevního tlaku., Matematicky je krevní tlak produktem srdeční frekvence vynásobené objemem mrtvice vynásobeným periferní vaskulární rezistencí.
srdeční frekvence musí být dostatečná k zajištění správného průtoku krve. Průměrná srdeční frekvence dospělých je mezi 60-100 bpm v klidu. Významné snížení nebo zvýšení srdeční frekvence mají přímý dopad na perfuzi.
objem zdvihu je objem krve čerpané z každé komory s každým úderem a je obvykle 70 mL pro průměrného dospělého muže., Objem zdvihu může být snížen takovými faktory, jako je zvýšená odolnost, nesprávné fungování srdce nebo ventilů a nedostatečný objem krve.
periferní vaskulární rezistence je tón v cévách. Protože naše těla musí neustále bojovat proti gravitačním silám a pumpovat krev po celém těle, musí mít cévy nějaký tlak nebo „stlačit“.“Kdyby se vaše cévy rozšířily, váš krevní tlak by se propadl, protože krev by se nahromadila do oblastí, kde by ji gravitace vytáhla., Periferní cévy tak udržují tento tón, aby vyrovnaly účinky změn polohy (gravitace) a „doladily“ krevní tlak druhý až druhý.
za normálních podmínek celý systém pracuje ve shodě, aby zajistil, že krev proudí do všech orgánů, tkání a buněk. Když bylo tělo ohroženo, například když dojde k krvácení z střelné rány, pokusí se kompenzovat jakékoli snížení.,
například, pokud krevní tlak klesne, srdce bude reagovat tím, že pumpuje rychleji a větší silou, a nádoby se zužují a přesměrovat krev z periferních oblastech jádra ve snaze zachovat životně důležité orgány. Přednemocniční pečovatelé by tedy měli zvážit všechny faktory, které by snížily celkový tok krve, protože se týkají srdeční frekvence, objemu mrtvice a periferní vaskulární rezistence.
Pokud je přítomno vnější nebo vnitřní krvácení, bude zjevně ovlivněn objem mrtvice kvůli ztracené krvi., Pokud má pacient rychlou srdeční frekvenci, bude se muset zvýšit objem a odpor, aby se změna „kompenzovala“. Pokud krevní cévy postrádají dostatečný tón, srdeční frekvence se bude muset zvýšit stejně jako síla kontrakcí. Je důležité pochopit propojení srdeční frekvence (HR), objemu mrtvice (SV) a periferní vaskulární rezistence (PVR).
patofyziologie
jednoduše řečeno, šok je stav nedostatečné perfuze. Hemoragický šok nastává, když v důsledku akutní ztráty krve jsou buňky negativně ovlivněny, protože jsou nedostatečně perfundovány., Proto nedostávají dostatečný přísun kyslíku nebo odstraňování odpadů.
existují tři typy šoku: kompenzované, nekompenzované a nevratné. Přednemocniční poskytovatel může mít největší účinek, pokud lze zabránit šoku tím, že zabrání ztrátě krve. Pokud to není možné kvůli faktorům mimo kontrolu poskytovatele, měli by pečovatelé jednat rychle, aby se kompenzovaný šok nestal nekompenzovaným šokem. Je třeba vyvinout veškeré úsilí, aby se zabránilo nevratnému šoku.,
kompenzovaný šok nastává brzy, zatímco tělo je stále schopno kompenzovat nedostatek v jedné nebo více ze tří oblastí perfúze (HR, SV a/nebo PVR). Příznaky a symptomy této fázi šoku patří tachykardie a tachypnoe, stejně jako chladná bledá, opocená kůže. Krevní tlak pacienta může být v normálním rozmezí během kompenzačního šoku. Duševní stav může být také normální v této rané fázi.
nekompenzovaný šok nastane, když kompenzační mechanismy selžou a stav pacienta se zhorší., Charakteristickým znakem nekompenzovaného šoku je snížení krevního tlaku. Mezi další příznaky patří snížený duševní stav, tachykardie, tachypnoe, žízeň, snížená tělesná teplota a kůže, která je chladná, zpocená a bledá. Pokud se neléčí nebo nedostatečně léčí, může pacient upadnout do nevratného šoku. Jak již název napovídá, tato druhá kategorie šoku povede k zániku pacienta, protože nemůže být obrácena.
nové koncepty
nyní zpět k naší střelné oběti. Jak můžeme zabránit kaskádě fyziologických událostí, které vedou k nevratnému šokovému stavu?, Klíčem je především prevence šoku. EMS poskytovatelé jsou v kritické situaci, protože jejich akce v první hodině po zranění, často se nazývá „Zlaté Hodiny“ (nebo „Platinových 10 Minut“), může znamenat rozdíl mezi stabilní pacient a ten, kdo se rychle vyvíjí nekompenzovaného a pak nevratné šoku, což má za následek smrt.
Výzkum z trauma centra a zkušenosti z bojišť v Iráku a Afghánistánu navrhli nové přístupy k oběma vyhýbání se daňovým povinnostem a řízení šoku v přednemocniční prostředí., Poranění končetin jsou řešena s okamžitou kontrolou krvácení, s tlakovým obvazem nebo turnajem. Pro pacienty s truncal zranění (rány do hrudníku, břicha nebo pánve) pečlivé a uvážlivé tekutiny správy v oblasti může pomoci minimalizovat krvácení a zachovat kritický objem krve, čímž dává pacientovi větší šanci, aby to na operačním sále, kde takové vnitřní krvácení může být přímo řízen.
agresivní a záchranná EMS péče o tuto oběť střelby začíná rychlým, ale důkladným hodnocením jeho ran., To vyžaduje vizualizaci a palpaci celého trupu a končetin pro rány. Tento pacient v tomto příkladu ukazuje, pronikavým ránu do břicha s výstupní otvor vzadu na přibližně osmého žebra úrovni, což zvyšuje možnost poranění hrudníku, jako tenzní pneumotorax.
válcování pacienta k vyhodnocení zadních ran je kritickým krokem, který lze snadno vynechat při hodnocení oběti střelby. V tomto případě to odhalilo ránu, která může ohrozit plicní a srdeční funkci., Kromě toho je v rámci vyšetření od hlavy k patě zaznamenána aktivně krvácející stehenní rána.
řízení těchto ran (končetiny a trup) vyžaduje okamžitá opatření ze strany zdravotníka, aby se zabránilo vzniku šoku, aby se minimalizovalo vnitřní krvácení, a řešit rychlé zhoršení pacienta. Obě rány trupu nejsou viditelně krvácející; předpokládá se však, že může dojít k významnému vnitřnímu krvácení.
poskytovatel EMS nejprve okamžitě zastaví rychlou ztrátu krve z rány stehna rychlou aplikací škrtidla proximálního na ránu., Tento rychlý a jednoduchý zásah může zachránit život tím, že zabrání nástupu šoku. Výzkum zranění na bojišti v Iráku ukazuje téměř 25násobné (96% vs. 4%) zlepšení přežití, když krvácení bylo kontrolováno turnikety před nástupem šoku.
v Závislosti na stavu pacienta a doba přepravy, toto škrtidlo může být buď ponechán na místě až do příjezdu na oddělení emergency (ED), nebo, pokud je to možné, nahrazeny účinný tlakový obvaz.,
Pokud škrtidlo je ponechána na místě, EMS poskytovatel musí upozornit ED personálu, že škrtidlo je na místě, takže to není přehlížena, zatímco jiné, více zřejmé, rány jsou řízeny. Pokud je umístěn tlakový obvaz, měl by být turnaj ponechán volně na svém místě a stehenní rána často přehodnocena poskytovatelem EMS pro pokračující krvácení. Poté, pokud se krvácení objeví, může být turnaj jednoduše znovu utažen.
jakmile je krvácení do stehna zastaveno, zdravotníci umístili dvě velké vývrty. To byla doporučená praxe v raném traumatu řízení po celá desetiletí., Nicméně, i když umístění těchto „záchranných lan“ je stále doporučuje poskytnout přístup pro léky a tekutiny, novější výzkum ukazuje, že méně IV tekutiny může být lepší pro truncal rány. Závažné krvácení z truncal zranění je vnitřní a nekontrolovatelné zdravotník na rozdíl od končetin rány, které představují s vnější krvácení a jsou kontrolovatelné, s přímým tlakem nebo škrtidlo.
pro vnitřní krvácení musí lékař pomáhat přirozené schopnosti těla tvořit sraženinu., Výzkum ukazuje, že tato tvorba sraženiny je narušena rychlým zvýšením BP tekutinami crystalloid IV, jako je normální fyziologický roztok. Kromě toho krystaloid zředí faktory srážení, které jsou rozhodující pro tvorbu a posílení těchto křehkých sraženin. Na základě tohoto výzkumu je novým doporučením „nevytahujte sraženinu“ použitím nadměrné IV tekutiny v terénu., Pro pacienty s vnitřním krvácením, kteří nejsou v nekompenzované šoku (systolický tlak je vyšší než 80 až 90 mm/Hg, nebo radiální puls je přítomen a rozhodnutí je normální), IV tekutiny by měla být přerušena, dokud se pacient může získat definitivní kontrolu tohoto vnitřního krvácení v operační místnosti.
resuscitační studie ukazují, že tato strategie minimalizuje krvácení a následné požadavky na transfuzi., Nicméně, v případě, že pacient, který projevuje známky nekompenzované šoku (systolický tlak je nižší než 80 až 90, nebo má pacient ztrátu radiální puls nebo snížení kých), správa rozumné bolusy krystaloidů na podporu krevního tlaku může být zapotřebí, aby si pacient pro ED naživu. Podávání bolusů 500-1 000 cc v době, přehodnocení po každém bolusu udržet systolický TK nad 80-90 mm/Hg je doporučeno., Tato strategie minimalizace IV tekutiny takovými kalibrovanými bolusy je v kontrastu s naší dřívější praxí bez rozdílu podávání velkých objemů IV tekutiny všem pacientům s traumatem.
a Konečně, pacient zpočátku měl systolický TK 108, ale pak rychle dekompenzované, svědčí zhoršení hypotenze a zvýšení tachykardie a tachypnoe. Bystrý lékař si uvědomil, že s možnou ranou na hrudi může tento pacient projevit napínací pneumotorax., V tomto stavu, pneumotorax postupně rozšiřuje, což zvyšuje tlak v hrudníku, do té míry, že návrat krve do srdce je narušen, což vede ke snížení SV, a šoku následuje. Bezprostřední a život zachraňující léčby je snížení napětí pneumotorax umístěním velké-intravenózní kanyly katetr v druhém mezižebří ve střední klavikulární linii.
To má za následek okamžitý pokles nitrohrudní tlak a zlepšení žilní krve doplňování srdce, obnovení SV a srdeční výdej., Naši medici rozpoznán a léčen tohoto pacienta s hrudní dekomprese následuje kalibrované 500 cc bolus crytalloid, s lepší životní funkce nalézt na přehodnocení. Tito lékaři zabránili nástupu nevratného šoku a zachránili život tohoto pacienta svými okamžitými a odbornými intervencemi.
závěr
Nové koncepty v řízení traumatu rozlišují mezi kontrolovatelným krvácením z končetin a nekontrolovatelným vnitřním krvácením ze zkrácených zranění. Cílem léčby traumatu je prevence nekompenzovaného a nevratného šoku.,
Výzva kontrolu ztráty krve z končetin s tlakový obvaz nebo škrtidlo je bezprostřední prioritou a měla by být prováděna během primární průzkum trauma pacienta. Vnitřní kontrola krvácení z truncálních poranění je usnadněna tím, že “ nedochází k praskání sraženiny.“ Těchto pacientů může být řízena v jejich kompenzován šoku (BP nad 80-90 mm/Hg) tím, že zamezují nadměrné přednemocniční IV tekutiny. Rozumné a kalibrované IV bolusy se používají k podpoře BP pod touto úrovní.,
Poslední, nezapomeňte, že pronikající poranění hrudníku, tváří v tvář šoku může představovat tenzní pneumotorax a vyžadují okamžitou jehly thoracostomy obnovit srdeční výdej. JEMS