Úvod
Fluoroskopie se běžně používá v mnoha kardiovaskulárních postupů, např. kardiostimulátoru a defibrilátoru implantace. Během implantace, vede pro intrakardiální defibrilátor zařízení jsou vedena přes zavaděč pod skiaskopickým pozorování na pomoc v umístění a dostatečné fixaci vede do komory srdce.,1 Kromě toho, s implantací biventrikulární přístrojů pro resynchronizační léčbu, fluor časy jsou delší, jak to zabere více času k nalezení os koronární sinus povolit přístup pro LV vést.2 fluoroskopie také poskytuje pouze 2D pohled na pohyb katétru a polohu v srdci, což občas ztěžuje odpovídající umístění katétrů.
až dosud byla proveditelnost elektroanatomického mapování pro odpovídající umístění ICD vodičů relativně neznámá., Nedávno byly vyvinuty systémy pro nekluoroskopickou 3D katétrovou navigaci přes srdeční komory a cévní struktury. Technologie pokročila natolik, že v nejnovější literatuře možnost implantace kardiostimulátorů pomocí těchto nástrojů a bez použití fluoroskopie je výraznější možnost.3 vyhlídka, že Del Greco a jeho kolegové byli schopni prokázat pomocí elektroanatomického mapování při implantaci zařízení CRT-ICD.,4
Další oblast, která tlačí na realizaci elektroanatomického 3D mapování, zahrnuje podmnožinu pacientů, u kterých je fluoroskopie příliš vysoká nebo dokonce kontraindikována. Jednou z takových podmnožin je těhotná populace. Tato populace představuje problém, při kterém je expozice fluoroskopii kontraindikována a ohrožuje matku a dítě. Tuzcu et al byli schopni prokázat proveditelnost elektroanatomického mapování při implantaci ICD u těhotného pacienta.,5 v případové studii dokázali prokázat, že elektroanatomické mapování bylo nejen proveditelné, ale také bezpečnou alternativou k použití fluoroskopie u pacientů, u kterých může být kontraindikováno. Toto zjištění může být také aplikováno na obecnou populaci podstupující implantaci dvoukomorového ICD.2 další podmnožinou populace mohou být jedinci, kteří mají chronické onemocnění ledvin nebo onemocnění ledvin v konečném stadiu, při kterém může expozice kontrastu vyvolat nefropatii. To se může ukázat jako bezpečnější alternativa a umožnit prevenci zbytečné expozice kontrastu.,
v tomto článku demonstrujeme použití elektroanatomického mapování pro implantaci dvoukomorového ICD a jeho použití při implantaci intrakardiálního defibrilátoru BIV.
Případ 1: Implantace Dual-Komorový Intrakardiální Defibrilátor
Označení
pacient je 81-rok-stará žena s předchozí anamnézou ischemické choroby srdeční, infarkt dolní stěny aorty, nižší stěna, jizvy, a recidivující setrvalé komorové tachykardie. Měla dvě epizody komorové tachykardie; každá byla udržována s délkou cyklu 380 ms., Morfologie její ventrikulární tachykardie pocházela z její jizvy dolní stěny. Během těchto epizod byl pacient symptomatický s přidruženými palpitacemi a dušností. Proto byla pro sekundární prevenci sledována dvoukomorová implantace intrakardiálního defibrilátoru.
procedura
po informovaném souhlasu byl pacient převezen do laboratoře EP. Pak byla připravena a zahalena obvyklým sterilním způsobem. Použití ultrazvukového vedení (SonoSite, Inc., Byla vizualizována levá axilární žíla a pomocí mikropunkturní jehly byla propíchnuta levá axilární žíla a později vyměněna za standardní J drát. To bylo provedeno dvakrát. Byl pacient v celkové anestezii, vzhledem k tomu, že měla předchozí anamnézou komorové tachykardie, k udržení průchodnosti dýchacích cest v průběhu řízení v případě hemodynamické kompromisu. Krevní tlak a životní funkce zůstaly během celého postupu stabilní.
na kůži byl proveden šikmý řez. Kapsa byla následně vyrobena v levé prsní oblasti., Přes první drát do axilární žíly bylo vloženo 7 francouzských plášťů. Pravé komory vedou byl připojen k mapovací systém EnSite (St. Jude Medical, St. Paul, MN), a electroanatomical mapování bylo provedeno z horní duté žíly (SVC), pravá síň, dolní dutá žíla (IVC), a pravé komory. Poloha katétru byla potvrzena přítomností síňových a komorových elektrogramů (EGM). Po získání anatomie bylo vedení pravé komory posunuto do vrcholu pravé komory. To bylo potvrzeno elektroanatomickým mapováním, jak je vidět na obrázku 1., Vedoucí šroubovice byla nasazena do apikálního myokardu. Stimulace, snímání a impedance byly v této poloze uspokojivé.
správné fibrilace vedení byl následně postupoval přes další 6 francouzské pouzdro do SVC a do pravé síně přes electroanatomical mapování, které bylo již dříve získané (Obrázek 1), a pokročilé do pravé síně přívěsku. Před připojením olova bylo potvrzeno, že má analyzátor dostatečně velké P vlny. Olovo bylo pak aktivně fixováno do přídavku a přišito do prsního svalu., Kapsa byla poté zavlažována vankomycinem a antibiotiky. Snímek fluoroskopie méně než 0,1 minuty bylo provedeno pro potvrzení pravé komory a pravé síňové vedoucí pozice, stejně jako vhodné plné nasazení šroubovice.
vodiče byly připojeny k zařízení a zařízení bylo vloženo do kapsy a sešito na místě s odpovídající hemostázou.
Případ 2: vložení Biv intrakardiálního defibrilátoru
indikace
pacient byl 36letý muž s neischemickou kardiomyopatií. Předchozí angiogram ukázal neokluzivní ischemickou chorobu srdeční (CAD)., Pacient byl optimalizován na lékařskou terapii po dobu 9 měsíců bez významné změny jeho ejekční frakce, která i přes optimální lékařskou terapii nadále činila 20%. Pacient byl považován za srdeční selhání třídy III a byl naplánován na umístění BIV intrakardiálního defibrilátoru.
procedura
po informovaném souhlasu byl pacient přiveden do laboratoře EP. Pacient byl pak připraven a zahalen obvyklým sterilním způsobem. Pacientovi byla anesteziologickým oddělením podána mírná sedace., Dále byla přístupná pravá vnitřní jugulární žíla pomocí SonoSite guidance a mikropunkturní jehly. Byl vložen 7 francouzský uzamykací plášť. DEKAPOLÁRNÍ katétr CSL (St.Jude Medical) byl pokročilý přes pravou vnitřní jugulární žílu a do pravé síně, následovanou pravou komorou. Poté bylo získáno elektroanatomické mapování pravé síně a pravé komory. Byla věnována pozornost identifikaci křižovatek IVC a SVC do pravého atria. Pomocí vedení EGM s elektroanatomickým mapováním byl katétr CSL poté přenesen do koronárního sinusu (Obrázek 2)., Následně bylo vedení pravé komory pokročeno pomocí elektroanatomického vedení do pravé komory. Během postupu byla získána další anatomická sbírka a následně postoupena do bazální polohy RV. Později to bylo přemístěno do více apikální pozice. Právo fibrilace vedení bylo pak postupoval opět pomocí podpory z electroanatomical mapování, a nakonec umístěna do pravé síně a později umístěna do pravé síně ouško po levé komory vést polohování.,
Next, 4 francouzské deflectable decapolar byl katetr postupoval přes 9 francouzské plášť a přes vnější CPS Direct SL katétr (St. Jude Medical) s křivkou 115 cm. EP katétr byl poté bez problémů pokročil pod elektroanatomickým mapováním a EGM vedením do koronárního sinusu s vedením katétru prior CSL, který byl zapojen z pravé vnitřní jugulární žíly. Vnější plášť byl poté sledován přes katétr EP pod elektroanatomickým mapováním.,
Další anatomické mapování bylo provedeno s EP katétru, a to pomocí předchozího angiogram filmy ukazující přítoky koronární sinus, jsme byli schopni re-identifikovat přítoky koronární žíly. Byli jsme pak schopni, aby se zapojily do levé komory vedou do levé boční a zadní žíly s over-the-wire technika, a následné stimulace, snímání a prahové hodnoty byly přiměřené s žádný důkaz, brániční stimulace na 10v.
pocket byl pak zavlažované s vankomycin a antibiotika. Snímek fluoroskopie z 0.,3 minuta byla provedena pro potvrzení RV, LV, a pravá síňová vedoucí pozice. Vodiče byly připojeny k zařízení a zařízení bylo vloženo do kapsy a sešito na místě s odpovídající hemostázou.
sledování
oba pacienti neměli žádné okamžité ani pozdní komplikace. Došlo k pozoruhodnému zlepšení funkčního stavu a ejekční frakce, stejně jako zúžení QRS na EKG u pacienta BiV (obrázky 3 a 4).,
Diskuse
V těchto dvou případech jsme byli schopni prokázat, že použití electroanatomical 3D mapování bylo užitečné při snižování množství skiaskopie téměř na nulu minut. Byli jsme také schopni eliminovat použití kontrastu s podrobným anatomickým mapováním a vedením vložení do koronárního sinu bez použití kontrastu. SonoSite ultrazvukové vedení bylo také užitečné při jasné identifikaci žil pro počáteční přístup bez použití fluoroskopie.,
podle našich nejlepších znalostí se jedná o první případovou zprávu o téměř nulové implantaci fluoroskopie BIV ICD.
Elektroanatomické mapování bylo použito různými laboratořemi ke snížení a v některých případech eliminovalo použití fluoroskopie pro různé ablační postupy. V současné době je v naší laboratoři v tomto ohledu účinně využíváno elektroanatomické mapování, včetně komplexních ablačních postupů, jako je fibrilace síní a VT ablace, a ve vybraných případech jsme je mohli provádět nefluoroskopicky.,6.
Tato technika nás posouvá o krok blíže k doufejme, že být schopen eliminovat nebo snížit expozici, kontrast a skiaskopie v zařízení implantací, snížení rizik pro pacienty a laboratorních pracovníků, stejně jako další zlepšování výsledků pro pacienty.
k posouzení proveditelnosti a bezpečnosti elektroanatomického mapování v klinické praxi budou zapotřebí další studie. Tento vývoj techniky se může ukázat jako velký přínos a přínos v mnoha klinických aplikacích, jak je uvedeno výše.
- Kenny T. „implantační postupy.“Matice a šrouby terapie ICD. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- Kenny T. „implantační postupy.“Matice a šrouby srdeční resynchronizační terapie. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Nová metoda pro fluoroskopické katétrové elektroanatomické mapování srdce. Výsledky in vitro a in vivo přesnosti. Oběh 1997; 95:1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. Implantace biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor řídí electroanatomical mapování systému. Europace 2012;14:107-111.
- Tuzcu v, Kilinc OU., Implantabilní implantace defibrilátoru kardioverteru bez použití fluoroskopie u těhotných pacientů. Pacing Clin Electrofysiol 2011 Září 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.X
- Mina a. časný výsledek programu fibrilace síní v Methodist Medical Center v Illinois. EP Lab Digest 2011;11:20-21.