Intraventrikulární Vedení Prodlení ve Standardní 12svodový Elektrokardiogram jako Prediktor Úmrtnosti v Obecné Populaci

Úvod

Prodloužené trvání komplexu QRS (QRSd) v 12-svodové EKG je spojena s negativní prognózou u pacientů s onemocněním srdce,1-4, ale v obecné populaci, význam QRSd není tak dobře zavedena., Právě raménkové blok (RBBB) je považována za benigní nález v nepřítomnosti srdeční onemocnění,5,6, ale některé předchozí studie ukázaly, že pacientů s blokem levého raménka tawarova (LBBB) mají vyšší riziko srdeční smrti.7,8

Klinické Pohled na p 710,

Tam je nedostatek studií, které zkoumaly dlouhodobý prognostický význam dlouhodobé QRSd a nespecifické intraventrikulární vedení zpoždění (IVCD) v obecné populaci., Proto jsme provedli komunitní studie ve velké středního věku populace s průměrným follow-up 30 let posoudit význam dlouhodobé QRSd a IVCD na úmrtnost, srdeční úmrtnost, a arytmické smrti.

Metody

Studie Populace

studie populace se skládá z jedinců ve finské Instituce Sociálního Pojištění je Koronární Srdeční Choroby Studie (ICHS Studie), kteří podstoupili základní klinické vyšetření mezi 1966 a 1972., Studie CHD byla součástí velkého, prospektivní Mobile Clinic Health Survey, který byl proveden v 35 populace z různých geografických oblastí Finska zástupce středního věku finské populace. Studijní kohorta zahrnuje celkem 10 957 subjektů ve věku 30 až 59 let, ale vyloučili jsme 58 ECG, které měly chybějící údaje nebo byly jinak nečitelné. Naše závěrečná studijní skupina tedy zahrnovala 10 899 subjektů (z nichž 52% byli muži; průměrný věk 44,0±8,5 let) z původní kohorty.,

podrobný popis zdůvodnění studie a postupů provedených při základním vyšetření byl poskytnut dříve.9 krátce, kromě toho, že bylo přijato standardní EKG olova 12, byl měřen krevní tlak, index tělesné hmotnosti a sérový cholesterol. Subjekty také vyplnily dotazník týkající se jejich zdravotních návyků, léků a známých nemocí nebo nemocí. Speciálně vyškolená zdravotní sestra pak zkontrolovala dotazník, aby se ujistila, že všechny otázky byly zodpovězeny odpovídajícím způsobem. Všechny příznaky kardiovaskulárních onemocnění byly dokumentovány během vyšetření.,

Měření EKG

standardní 12-svodové EKG bylo zaznamenáno s předmětem v klidu pomocí papírového rychlosti 50 mm/s (standardní rychlost papíru ve Finsku) a kalibrace 1 mV na 10 mm. Přítomnost nebo nepřítomnost raménkové blok (BBB) a hypertrofie levé komory podle Sokolow-Lyon kritéria byla hodnocena, a QT interval (korigovaný na srdeční frekvenci podle Bazett formule) byla měřena 9 vyškoleni čtenáři v době základní vyšetření., Všechny základní Ekg byly později nezávisle přehodnotit skupina 5 lékařů za přítomnosti BBB a IVCD, a doby trvání QRS komplexu a Spravedlnosti intervalu (intervalu QT−QRSd) byla měřena kde co nejširší komplex a nejdelšího QT intervalu byly vidět. Standardní kritéria EKG byla použita k diagnostice úplných a neúplných LBBB a RBBB.10 qrsd ≥110 ms bez kritérií pro úplné nebo neúplné LBB nebo RBBB a bez preexcitace byl klasifikován jako IVCD., Ačkoli měření QRSd bylo provedeno ručně, rychlost papíru 50 mm / s umožnila spolehlivé stanovení QRSd. Dále minimalizovat chyby v procesu hodnocení, hodnotili jsme 270 Ekg pro interobserver a intraobserver variace (κ-hodnota pro QRSd 0.66 a 0,68, v tomto pořadí). Všechny ECG s QRSd o ≥110 ms byly dvakrát zkontrolovány a přítomnost BBB a IVCD byla stanovena konsensem. Kromě základního vyšetření měla většina subjektů v letech 1973 až 1976 kontrolní návštěvu, během níž byly ECG zaznamenány podobným způsobem jako výše popsané.,

sledování

od základního vyšetření v letech 1966 až 1972 byly subjekty sledovány průměrně 30±11 let až do konce roku 2007. Primárními koncovými body byla smrt způsobená arytmií, srdeční smrtí a smrtí jakékoli příčiny. Údaje o úmrtnosti byly získány z evidence příčin úmrtí vedeného statistikami Finsko. Méně než 2% pacientů bylo ztraceno následovat-up v důsledku stěhování do zahraničí, ale i v této skupině, status přežití by mohla být určována pro většinu předmětů., Vzhledem k rozsáhlým správním registrům ve Finsku je zaznamenána každá smrt v zemi a kvalita a spolehlivost těchto registrů byla dříve dobře ověřena.11 úmrtí v důsledku srdečních příčin bylo stanoveno z příslušných mezinárodních kódů klasifikace nemocí (ICD). Identifikovat případy náhlé smrti v důsledku arytmií, všech úmrtí na srdeční příčiny byly přezkoumány zkušení kardiologové (O. a., H. V. H.) na základě uvedené definice v Srdeční Arytmie Pilotní Studie,12, jak je popsáno naše skupina dříve.,13 Po přezkoumání údajů dostupných z úmrtních listů a záznamů v nemocnici byla srdeční úmrtí klasifikována jako pravděpodobná arytmická úmrtí nebo úmrtí, která pravděpodobně nebyla spojena s arytmií., Smrt v důsledku arytmie byla definována jako spontánní zastavení dýchání a krevní oběh se ztrátou vědomí v 1 z následujících situací: byl svědkem a okamžitá bez nové nebo urychlení příznaky; svědkem a předchází nebo doprovází příznaky připadající na ischemii myokardu bez srdečního selhání; svědkem a předchází příznaky připadající na srdeční arytmie (např. synkopa); a unwitnessed ale bez jiné identifikovatelné příčiny smrti., V přítomnosti závažné srdeční selhání, arytmie byl považován za bezprostřední příčinu smrti pouze tehdy, pokud bylo rozhodnuto, že pacient by pravděpodobně přežily alespoň 4 měsíce měl arytmie nedošlo.

Statistické Analýzy

přijímač provozní charakteristické křivky pro QRSd byla vypočtena s all-mortalitu, srdeční smrti, a náhlé arytmické smrti jako koncové body k ověření, zda mezní 110 ms pro QRSd, který zahrnoval IVCD spolu s částečnou a úplnou BBBs, také nejlepší předpověděl výsledky v této populaci., Tato mezní hodnota byla poté použita jako dichotomizovaná proměnná při posuzování poměrů nebezpečnosti a 95% intervalů spolehlivosti (CIs) pro koncové body v modelu poměrných rizik Cox. Samostatné analýzy byly prováděny podle morfologie prodloužené QRSd, tj. Primární úpravy, aby tyto modely byly pro věk a pohlaví s tím, že další úpravy pro proměnné, které se lišily mezi skupinami nebo které jsou známé předvídat kardiovaskulární mortality., Věk, sérového cholesterolu, a Spravedlnosti byly přidány jako kontinuální proměnné, a to pohlaví, kouření, chronotropní léky, historie záchvatů anginy pectoris nebo infarktu myokardu, a přítomnost nebo nepřítomnost EKG známky hypertrofie levé komory, ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu byly přidány jako kategorické proměnné. Obecný lineární model byl použit k porovnání průměrných hodnot přizpůsobených věku a pohlaví pro spojité proměnné a prevalence kategorických proměnných mezi skupinami. Všechna nepřetržitá data jsou prezentována jako střední±SD., Křivky přežití Kaplan–Meier přizpůsobené věku a pohlaví byly vykresleny pro IVCD a prodloužené QRSd a byly porovnány pomocí testu log-rank. Statistické analýzy byly provedeny s SAS software verze 9.1.3 (SAS Institute) a se statistickým balíčkem pro sociální studie verze 14.0 (SPSS). P<0.05 byl považován za statistický význam.,

Výsledky

Základní Vlastnosti

základní vlastnosti předmětů s QRSd <110 ms a ty s QRSd ≥110 ms jsou uvedeny v Tabulce 1. Celkem 1,9% subjektů QRSd ≤70 ms, 43.6% QRSd 80 až 89 ms, 40.0% QRSd 90 až 99 ms, a 13,1% QRSd 100 až 109 ms. QRSd ≥110 ms byl přítomen v 147 (1.3%) 10 899 předmětů. Z těchto předmětů, 84 (0.8%) měl QRSd ≥120 ms a 39 (o 0,4%) měl QRSd ≥140 ms. Částečné nebo kompletní LBBB byla přítomna u 33 (o 0,3%), částečné nebo kompletní RBBB v 44 (0.,4%), a IVCD v 67 (o 0,6%) 147 subjektů s QRSd ≥110 ms. Zbývající 3 subjekty s delší QRSd měl preexcitation vzor v jejich Ekg a byli vyloučeni. Subjekty s prodlouženou QRSd byly starší a častěji byly mužské, měly vyšší systolický krevní tlak a měly kratší interval JTc. Nebyl žádný rozdíl v anamnéze předchozího infarktu myokardu mezi 2 skupinami, ale anamnéza anginy pectoris byla méně častá ve skupině s prodlouženým QRSd.

IVCD byl přítomen u 67 (0, 6% celkové populace) 147 subjektů s prodlouženým QRSd., Základní charakteristiky subjektů s IVCD a bez něj jsou uvedeny v tabulce 1. Subjekty s IVCD byly starší a převážně muži, měly nižší hodnoty cholesterolu a měly kratší interval JTc. Nebyl žádný rozdíl v historii anginy pectoris nebo dříve diagnostikovaného infarktu myokardu.

Opakované Měření EKG

druhý EKG měření (v průměru 5 let po základním vyšetření) byl k dispozici pro 114 (78%) 147 subjektů s výchozí hodnotou QRSd ≥110 ms., Z těchto 114 předmětů, 107 (94%) také měl QRSd ≥110 ms na druhém EKG, a průměrné trvání QRS byla prodloužena z 122±13 128±18 ms. Padesát-tři předměty s IVCD při vstupním vyšetření měl kontrolu EKG k dispozici, a IVCD byla opět zaznamenána u 47 (89%) z těchto předmětů. Střední QRSd subjektů s IVCD na sledování EKG zvýšil z 114±9 až 120±12 ms. Mezi 27 pacientů s LBBB, kteří podstoupili druhý EKG LBBB byl přítomen u 25 (93%), s QRSd vzrostla ze 133±11 144±14 ms., Z 31 pacientů s RBBB v základní EKG, který měl druhý EKG k dispozici, 27 (87%) také měl RBBB během follow-up, s QRSd zvýšil z 128±13 133±14 ms.

Riziko Úmrtí

Tabulka 2 ukazuje relativní riziko úmrtí v důsledku jakékoli příčiny, srdeční příčiny, a arytmie související s delším QRSd. Předměty s QRSd ≥110 ms měli vyšší mortalitu ze všech příčin (multivariate-upravena relativní riziko 1.48, 95% CI 1.22–1.81, P<0.001), vyšší srdeční mortality (RR 1.94, CI 1.44–2.63, P<0.,001), a vyšší riziko náhlé arytmické smrti (RR 2.14, CI 1.38–3.33, P=0,002). QRSd ≥110 ms s kompletní nebo neúplné LBBB vzor předpovídal náhlé arytmické smrti (RR 2.71, CI 1.20–6.11, P=0.04), ale není srdeční nebo mortalitu ze všech příčin. Částečné nebo úplné RBBB nebylo spojeno se zvýšeným rizikem hlavních koncových bodů. Křivky Kaplan–Meier přizpůsobené věku a pohlaví pro úmrtnost všech příčin, smrt v důsledku srdečních příčin a smrt způsobená arytmií u subjektů s prodlouženým QRSd jsou uvedeny na obrázku 1.,

Diskuse

hlavní zjištění této studie je, že nespecifické intraventrikulární poruchu vedení (IVCD) v EKG je spojena se zvýšenou úmrtností a výrazně zvýšené riziko náhlé arytmické smrti v obecné populaci. Tento vztah byl nezávislý na několik faktorů, které by se dalo očekávat, předvídat srdeční smrti, a riziko náhlé arytmické smrti zůstal zvýšil 3-krát i po více nastavení., Navíc, delší doby trvání QRS ≥110 ms obecně, včetně BBBs a IVCD, byla významným prediktorem srdečního rytmu, srdeční, a all-mortalitu v této populaci.

je již dlouho známo, že při spojení se srdečním onemocněním je prodloužená QRSd v EKG nezávislým prediktorem nepříznivého výsledku. U většiny pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory se prodloužení QRS projevuje jako LBB,14 a u těchto pacientů je zvýšená QRSd spojena s horší prognózou.,1,2 U pacientů s ischemickou chorobou srdeční plus v depresi ventrikulární funkce a nonsustained komorové tachykardie, prodloužení QRS, vyplývající z LBBB nebo IVCD byla spojena s 50% zvýšením rizika obou srdečního rytmu a celkové úmrtnosti.3 u pacientů s podezřením Na ischemickou chorobou srdeční uvedené pro neinvazivní hodnocení ischemie myokardu, QRSd byl nezávislý prediktor srdeční smrti a nefatálních myokardu,15 a u pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom, QRS prodloužení předpověděl, v-nemocnici a 1 rok úmrtnost.,16 V obecné lékařskou lůžkovou a ambulantní kohorty pacientů bez BBB, zvýšení QRSd z ≤110 >130 ms byla spojena s 1,8-krát vyšší riziko kardiovaskulární smrti.17 u hypertenzních pacientů s hypertrofií levé komory navíc prodloužená QRSd předpovídala all-cause a kardiovaskulární smrtelnost18 a identifikovala pacienty s vyšším rizikem náhlé srdeční smrti.19 prodloužené trvání QRS, zejména BBB, je známo, že koreluje s věkem.,20 Nicméně i po zohlednění potenciálních zavádějících faktorů, subjektů v této studii s prodlouženým QRSd byly dvakrát tak pravděpodobné, a ty s IVCD byly 3 krát častěji trpí arytmické smrti ve srovnání se zbytkem populace. Tradičně, a zejména v souvislosti se srdečním onemocněním, byl qrsd >120 ms považován za abnormální. Nicméně, cutoff 110 ms definovat dlouhodobé QRSd jako rizikový faktor byl optimální v našem obecném vzorku populace, asi proto, že také obsahuje všechny Ekg s IVCD a částečné BBBs v analýzách.,

Studie na prognostický význam BBB v zdravé populace poskytly rozporuplné výsledky, snad kvůli relativně malé velikosti vzorku a krátké době sledování.6,20 v této studii jsme se primárně zabývali prognostickým významem qrsd ≥110 ms, a tak byly analyzovány částečné a úplné BBBs společně. V souladu s předchozími studiemi nebylo 5-7 RBBB spojeno se zvýšenou kardiovaskulární nebo celkovou mortalitou., Nicméně, některé studie naznačují, že jedinci, kteří se považují za zdravé, ale mají LBBB mají vyšší srdeční úmrtnost,7,21 i když jiné studie ukázaly, žádný rozdíl v kardiovaskulární úmrtí související s LBBB.5,20,22 v této studii částečná nebo úplná LBB předpovídala výskyt arytmické smrti, ale nebyl prokázán žádný rozdíl v srdeční nebo celkové úmrtnosti.

toto je první zpráva o zvýšeném riziku srdeční a arytmické smrti spojené s IVCD v běžné populaci., I když tam byly žádné rozdíly v anamnéze infarkt myokardu nebo angina pectoris mezi skupinami, je možné, že LBBB a IVCD jsou pouze znaky základní subklinické koronární onemocnění, které postupuje do nepříznivé výsledky. Nicméně, několik studií se nepodařilo identifikovat vztah mezi umístění koronární stenózy a přítomnost BBB,23,24 a v kohortě Framinghamské Studie, QRSd nebyl předchůdcem ischemické choroby více než 18 let follow-up.,25 bradyarytmie nemusí být nejpravděpodobnějším vysvětlením zvýšené úmrtnosti spojené s prodlouženým QRSd. I když budoucí high-stupeň atrioventrikulární blok je silně spojena s přítomností BBB, zejména LBBB,7 riziko náhlé smrti v důsledku bradyarytmie je nízké, a to i s vysokým rizikem, BBB, a kardiostimulátor léčby nebylo zjištěno, že snižují riziko úmrtí u těchto pacientů.,26-28 Však diagnostikováno onemocnění srdce jiné než ischemické choroby srdeční, jako jsou dilatační nebo hypertrofické kardiomyopatie a arytmogenní pravé komory kardiomyopatie, může dobře vysvětlit přidružení mezi IVCD a riziko náhlé arytmické smrti. Všechny výše uvedené formy kardiomyopatie mohou dlouho zůstat klinicky tiché, ale jsou často spojeny s abnormalitami intraventrikulárního vedení.,4,29,30 další vysvětlení rozdílů v QRSd by mohlo souviset s genetickou predispozicí, protože několik lokusů lidského genomu bylo nedávno spojeno s trváním intervalu QRS.31 potenciální patofyziologický mechanismus pro nepříznivý prognostický dopad zvýšeného QRSd a IVCD může souviset s výrazně abnormální elektrickou a mechanickou aktivací levé komory. Ačkoli BBB je známkou narušení vodivého systému, prodloužená QRSd v IVCD odráží abnormální depolarizaci samotného myokardu., Tyto změny depolarizace mohou hrát přímou roli při vzniku arytmií prostřednictvím usnadnění reentrantních tachyarytmií. Kromě toho mohou abnormality depolarizace vést ke změnám zranitelné repolarizační fáze, což by mohlo jedince vystavit zvýšenému riziku náhlých komorových tachyarytmií.

silné stránky této studie zahrnují velký počet subjektů a dlouhé a úplné sledování těchto subjektů, ale studie má také určitá omezení., Echokardiografie nebyla v době základního vyšetření obecně k dispozici, a proto informace o ejekční frakci levé komory nejsou k dispozici. Ischemická choroba srdeční byla ve studované populaci vzácná, ale diagnóza byla založena pouze na minulé anamnéze a klinickém vyšetření. Některé subjekty mohou proto mít základní strukturální srdeční onemocnění, které nebylo patrné při klinickém vyšetření, ale způsobil prodloužení QRSd v jejich 12-ti svodové Ekg.,

Na závěr, naše komunitní studie ukazuje, že v obecné středního věku populace, prodloužený QRS délka 110 ms nebo více nezávislý na několik základní prognostické proměnné, spojené se zvýšenou srdeční a úmrtnost. Zejména, IVCD ve 12-ti svodové EKG s sebou nese značné riziko následné srdeční smrt a náhlé arytmické smrti, a jeho přítomnost by měla upozornit lékaře na nutnost pečlivé vyšetření včetně echokardiografie, subklinické onemocnění srdce i u asymptomatických jedinců., Budoucí studie jsou oprávněné, aby odhalili přesné mechanismy, které určují, jak EKG prodloužení depolarizace vystavuje jedince riziku arytmie, a nakonec se vyvinout strategie, aby se zabránilo předčasné smrti v těchto jednotlivců.

Zdroje Financování

Tato studie byla podporována speciální federální grant pro Päijät-Häme Centrální Nemocnice; stipendium od finské Medical Foundation; Sigrid Juselius Nadace, Helsinki, Finland (Dr. Huikuri); a finská Nadace pro Kardiovaskulární Výzkum, Helsinki, Finland (Dr. Huikuri).,

zveřejnění

žádné.

Poznámky pod čarou