Jste volal na pooperačním pokoji 2 hodiny po běžné femorální přístup diagnostické katetrizace. Váš pacient měl 20 minut s krevním tlakem (BP) 80/60. Co bychom měli myslet a dělat pro tohoto pacienta? Tento společný scénář se vyskytuje každý den v každé laboratoři po celém světě. Většinou to vyžaduje jen trochu víc než fyziologický roztok a pozorování., Nicméně, člověk nikdy nemůže s jistotou vědět, zda hypotenze je předzvěstí katastrofy, a sice brání, nebo probíhající retroperitoneální krvácení nebo hematom (RPH), což vedlo k vykrvácení a smrti. Každý rok zemře na RPH 1 nebo 2 pacienti.1,2
Výskyt a rizikové faktory RPH po PCI
Z Trimarchi et al2, v PCI pacientů, RPH došlo v 482 (o 0,4%) více než 110.000 pacientů přezkoumána. Z nich bylo 92% léčeno lékařsky a 8% podstoupilo chirurgickou opravu. Ženské pohlaví, plocha povrchu těla <1.,8 m2, nouzové řízení, historii chronická obstrukční plicní nemoc, kardiogenní šok, pre-procesní intravenózní heparin, pre-procesní inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa, přijetí pouzdro velikosti ≥8 francouzsky, a použít cévní uzavření zařízení byly nezávislé prediktory RPH, vzhledem k tomu, že použití bivalirudinu byla spojena s nižší riziko. Vývoj RPH byla spojena s vyšší frekvencí post-postup infarktu myokardu (6% vs. 2%, P<0.0001), infekce a/nebo sepse (17% vs. 3%, P<0.,0001) a srdeční selhání (8% vs. 2%, p<0.0001). Nemocniční mortalita byla významně vyšší u pacientů, kteří vyvinuli RPH než u pacientů, kteří neměli (7% vs. 1%, P<0.0001). U pacientů s RPH, nezávislé prediktory úmrtí byly anamnézou infarktu myokardu, kardiogenní šok, pre-procesní kreatininu ≥1,5 mg/dl, a ejekční frakce levé komory <50%.,
Příčiny a léčba hypotenze po cath
Hypotenze je definovaná jako systolický (S), BP <90mmHg nebo SBP 30 nižší, než pacienta vchod SBP. Například, pokud pacient vstupuje do laboratoře s SBP z 150mmHg a po sedace, má SBP z 125mmHg, že v pooperační místnosti klesne na 95mmHg, to by bylo považováno za hypotenze vyžadující hodnocení a případně léčbu. Jakýkoli SBP <90 mmHg, v mé knize, potřebuje pozornost, bez ohledu na výchozí bod.,
nejčastější příčinou hypotenze po cath je vagové epizoda v důsledku kombinace bolesti zad (pre-stávající případně nové) týkající se požadovaných ležící polohy během a po zákroku, a třísla, místo vpichu bolest (někdy z komprese). Léčba je dát fyziologický roztok infuze 250-500ccm NS více než 20-30 minut, atropin (0,5 mg IV) a možná nějaké mírné analgetik, jako je low-dávka fentanylu, 12.5 mg IV. Tato léčba by měla obnovit SBP a srdeční tep (v případě zpomalený)., (Připomeňme, že vagální reakce u starších osob se nemusí projevit bradykardií, ale pouze vazomotorickou dilatací a hypotenzí.) Obnovení SBP by mělo potvrdit, že tato počáteční epizoda hypotenze byla pravděpodobně vagální.
Další nejčastější příčinou hypotenze by však byla ztráta objemu, tj. krvácení. Krvácení z místa cévního přístupu je zodpovědné více než 90% času, ale spontánní krvácení mimo přístupové místo může také zřídka nastat., Další vzácné příčiny hypotenze po cath patří ischemie myokardu, tamponáda, nové mitrální regurgitace, trvalé arytmie, nebo neschopnost přesně zaznamenat, jaká BP vzhledem k zařízení nebo typ těla. Tyto méně časté příčiny jsou vždy spojena s evidentní známky a příznaky svědčící pro jejich původ, ale v některých případech, vyžadují nouzové echokardiografie, aby se diagnózy, zejména tamponáda.
léčba hypotenze by měla začít s léčbou nejčastějších problémů., Měli bychom předpokládat, že dojde ke ztrátě krve, pokud se SBP nevrátí do normálních hladin po bolusu tekutiny a atropinu, jak je uvedeno výše. Další léčbou předpokládaného krvácení z femorálního přístupového místa je obnovení komprese femorálního místa a zastavení antikoagulace. Nakreslete krev a odešlete vzorek pro zápas typu a kříže pro možnou transfuzi. Většina krvácení z místa femorálního přístupu, i když existuje určitý stupeň retroperitoneální akumulace krve, je obvykle řízena konzervativním přístupem podpory krevního tlaku a manuální komprese.,
Známky RP krvácení zahrnují nové závažné zad a třísla bolest, vznikající modřiny přes břicho nebo bok s krví sledování do tříselného měkkých tkání, nízký krevní tlak a zvyšuje srdeční tep. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, předpokládá se, že příčinou je krvácení RP. Nepotřebujete počítačovou tomografii (CT), abyste to dokázali. Ve skutečnosti může CT v některých případech odložit vhodnou léčbu u hypotenzního pacienta.
nyní pro tvrdou část. Kdy by měl váš tým požádat o pomoc při řešení hypotenzního pacienta s krvácením RP?, Neexistuje obecná shoda ohledně nejlepšího plánu řízení pacientů s RPH. Vzhledem k tomu, že většina krvácení RP je řízena bez chirurgického zákroku nebo zásahu, mnoho operátorů se zdráhá aktivovat týmy potřebné pro perkutánní intervenci nebo operaci. Zkušenosti naznačují, že když SBP pokračuje v driftu dolů, krvácení pokračuje rychlostí převyšující rychlost výměny fyziologického roztoku a objemu transfúze. To je čas, aby se agresivní akce.,
Intervencí pro RP krvácí
Existují dva přístupy k agresivně řízení RP krvácení:
1) Perkutánní intervence s balónková tamponáda krvácení stránky, následuje zavedení stentu, na něž stentu nebo v případě potřeby cévní chirurgie;
2) Cévní chirurgie po angiografické dokumentace místě krvácení.
moje preference je první možnost., Návrat pacienta do katetrizační laboratoře, provádět kontralaterální femorální přístup, přes kyčelní tepny k provedení angiografie, identifikovat místo krvácení a pak postupujte s balónkem tamponáda, stentu, a pokrytý stent, jak je uvedeno po cévní reakce. Pokud přístup balónu/stentu selže nebo není možný, bylo identifikováno alespoň místo krvácení, aby cévní chirurg mohl vykonávat svou práci.
pacient s hypotenzí po KATH by měl být rychle stabilizován, a pokud není stabilizován, pak rychle diagnostikován a léčen pro příčinu hypotenze., Pokud je příčinou krvácení z RP a BP stále nemůže být udržována po napadení tekutinou, musí zásah do krvácení z RP pokračovat v rychlém pořadí. Pokud tak neučiníte, může to mít za následek katastrofický výsledek.
obrázek
nedávno Jsme měli starší muž s aortální stenózou a dušnost na minimální námahou. Femorální přístup byl vybrán přes radiální, protože jsme chtěli získat optimální a rychlou hemodynamickou studii pro jeho aortální stenózu. Byl 5 ‚ 3 “ vysoký a vážil 220 liber. Stehenní přístup byl obtížný kvůli jeho tvaru těla., Ultrazvukové zobrazování bylo požadováno, aby bylo možné provést přesnější punkci,ale nebylo nám okamžitě k dispozici. Naštěstí jsme po femorální angiografii zjistili, že slepá punkce je adekvátní a nad běžnou bifurkací (Obrázek 1). Žilní přístup byl také obtížný a vyžadoval několik pokusů. Postup
nakonec uspěl hladce, bez zjevných problémů. Po zákroku a těsně před tahem pláště však byl zaznamenán velký povrchový hematom nad slabinou., Kvůli podezření na krvácení z důvodu zúžené pochvy (strmý úhel vstupu do tepny), požádal jsem našeho nejlepšího stehenní kompresní osobu převzít. Náš zadržený odvedl dobrou práci a pacient byl převezen do zotavovny. O hodinu později byl pacientův SBP 70mmhg. Tekutiny byly otevřeny a SBP zvýšil na 
95mmHg za 20 minut, ale hematom byl zvětšování viditelně., Přinesli jsme pacienta zpět do katetrizační laboratoře a provádí levou femorální přístup, crossover právo iliofemoral angiografie, a zjistil, aktivní krvácení v místě pravé stehenní defektu (Obrázek 2). Pomocí balónu o rozměrech 7 mm x 3 cm (obrázek 3) opakované prodloužené komprese balónu utěsnily místo úniku (obrázek 4). Nebyl vyžadován žádný stent ani chirurgický zákrok. Jeho postprocesní hematom byl rozsáhlý (obrázek 
5). Pacient si vedl dobře v následném sledování a pokračoval v výměně aortální chlopně.,
Sečteno a podtrženo pro řízení krvácení z RP
u pacienta s hypotenzí po zákroku a podezřením na RPH léčte vagální reakci nejprve fyziologickým roztokem, poté atropinem. Pokud SBP zcela nereaguje na konzervativní opatření, měli byste být agresivnější. Připravte krev na
transfuse. Použijte cath laborku, abyste našli, pak kontrolujte místo krvácení.
ještě jedna věc, o které bychom měli přemýšlet v prevenci RPH-měl jsem se řídit vlastní radou a nejprve jsem odešel “ radiální.“Opravdu bych si přál, abych měl v tomto případě.
zveřejnění: Dr., Kern uvádí, že je řečníkem pro sopka Therapeutics a St.Jude Medical, a je konzultantem pro Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Řízení spontánního a iatrogenního retroperitoneálního krvácení: konzervativní řízení, endovaskulární intervence nebo otevřená operace? Int J Clin Pract. 2008 Říjen; 62(10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Share, D et al. Retroperitoneální hematom po perkutánní koronární intervenci: prevalence, rizikové faktory, řízení, výsledky a prediktory úmrtnosti., Zpráva z registru BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium). J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.