Kožní Nervové Bloky Dolní Končetiny

Jerry D. Vloka a Luc Van Keer

ÚVOD

Bloky boční stehenní kožní, zadní stehenní kožní, safenózní, sural, a povrchní fibulární nervy jsou užitečné anestetikum techniky pro různé povrchové chirurgické zákroky a nesou nízké riziko komplikací.,

Indikace a Kontraindikace

boční stehenní kožní nerv blok byl použit k poskytnutí anestézie u dětských pacientů, kteří podstoupili svalovou biopsii a poskytnout analgezii po operaci krčku kosti stehenní u starších pacientů. Zadní femorální kožní nervový blok se používá pro jakýkoli chirurgický zákrok prováděný na zadním aspektu stehna., Safenózní, sural, a povrchní lýtkového nervu bloky mohou být použity jako součást kotník blok poskytovat kompletní anestezie nohy a kotníku, nebo mohou být použity samostatně poskytovat anestezii na konkrétní části nohy a kotníku. Kontraindikace k provádění kožních nervových bloků dolních končetin jsou málo, ale zahrnují lokální infekci v místech vložení jehly a alergii na lokální anestetikum.,

Funkční anatomie

kožní nervy končetin jsou blokovány injekcí lokálního anestetika v podkožních vrstvách nad svalovou fascií. Podkožní tkáň obsahuje variabilní množství tuku, povrchových nervů a cév. Hluboko do této oblasti leží tvrdá membránová vrstva, hluboká fascia dolních končetin obklopující svaly nohy. Tato hluboká fascia proniká četnými povrchovými nervy a cévami.

kožní inervace dolní končetiny se provádí nervy, které jsou součástí bederních a sedacích plexů (Obrázky 1 a 2)., Podrobnější přehled příslušné anatomie je opatřen popisem jednotlivých blokových postupů ve funkční anatomii regionální anestézie.

Volba Lokálního Anestetika

všechny místní anestetika mohou být použity pro kožní bloky dolní končetiny; na výběr je založen především na požadovaném trvání blokády., Protože tyto bloky nemají výsledek v bloku motoru, longeracting lokální anestetika jsou nejčastěji vybrány (např. 0.2%-0.5% ropivacaine nebo 0.25%-0.5% bupivakain). Při provádění bloků v oblasti kotníku je vždy rozumné vyhnout se používání epinefrinu kvůli riziku snížení průtoku krve do prstů. Doba nástupu bloku závisí na použitém lokálním anestetiku (Tabulka 1).

BOČNÍ STEHENNÍ KOŽNÍ NERV BLOK

Obecné Úvahy

Tento blok může být použit k poskytnutí kompletní anestezie u pacientů podstupujících transplantaci kůže na laterální straně stehna, nebo to může být v kombinaci s femorální blok nebo sedacího bloku., Jeho použití bylo také hlášeno jako diagnostický nástroj pro parestetiku meralgie, neuralgii laterálního femorálního kožního nervu stehna.

distribuce anestezie

laterální femorální kožní nerv poskytuje pocit anterolaterálního aspektu stehna (viz Obrázek 1). U některých pacientů však může nerv poskytnout překvapivě velké inervační území předního stehna.

Polohování Pacienta

pacient je v poloze na zádech a anterior superior spina iliaca je nahmatat a označeny.,

anatomické orientační body

hlavním orientačním bodem pro boční femorální kožní nervovou blokádu je přední horní iliakální páteř. Boční stehenní kožní nerv vystupuje z boční hranice psoas major sval a kříže kyčelní sval sval šikmo směrem anterior superior spina iliaca, kde dodává parietální peritoneum z jámě kyčelní., Nerv pak přechází do stehna za nebo přes tříselného vazu, variabilně střední k přední kyčelní páteře (obvykle o 1 cm), nebo prostřednictvím šlachový původu stehenního svalu, dělení na přední a zadní větve.

přední větev se stává povrchní, asi 10 cm distálně anterior superior spina iliaca dodává inervaci kůže přední a boční stehna tak daleko, jak koleno., Spojuje nevyléčitelně s kožní větve předních rozdělení femorální nervu a infrapatellar pobočka safenózní nervy, které tvoří ligamentum plexus. Zadní větev proráží fascia lata vyšší než přední, rozdělení na dodávku kůže na boční povrch od velkého trochanteru k o středu stehna a občas také dodává hýžďové kůže.

Technika

22-25 jehla je vložena 2 cm středový a 2 cm distálně anterior superior spina iliaca (Obrázek 3)., Jehla je pokročilá, dokud se necítí ztráta odporu nebo „pop“, když jehla prochází fascií lata. Protože tato fascie „dát“ není konzistentní a jeho vnímání se může lišit mezi praktiky, lokální anestetikum se aplikuje v fanwise módní oba nad a pod fascia lata z mediální na laterální. Pro tento blok se injektuje objem 10 mL lokálního anestetika., I když boční stehenní kožní nerv je senzorický nerv, relativně vyšší koncentrace lo,g působící místní anestetika jsou užitečné pro zvýšení úspěšností (0,5% ropivacaine nebo bupivakain), protože to je zásadní, „slepý“ technika. Alternativně, nervu stimulátor (2 mA, 1 ms) mohou být použity volit parestézie, pocit v běžné distribuci nervových zajistit jeho umístění.

Když se používá k poskytování anestezie pro kožní štěp sklizeň stránky na laterální stranu stehna, periferní inervaci laterální femorální kožní nerv v konkrétních pacientů je uvedeno před začátkem sklizně. Protože v blízkosti nejsou žádné větší cévní struktury nebo jiné orgány, blokáda laterálního femorálního kožního nervu nese minimální riziko komplikací.,

ZADNÍ KOŽNÍHO NERVU STEHNA-BLOKU

Obecné Úvahy

Tento blok se používá u pacientů s popáleninami s kůže dárce pro transplantaci převzaty z zadní stehna, nebo jako součást podkolenní/zadní stehenní kožní nerv blok v krátké safény odizolování.

Rozdělení Anestezie

zadní kožního nervu stehna inervuje kůži zadní strany stehna mezi boční stehenní kožní a přední stehenní kožní nervy (viz Obrázek 2).,

Polohování Pacienta

pacient může být umístěn se sklonem, v poloha vleže na boku (viz obrázky 4 a 5), nebo vleže na zádech s nohy zvýšené o 90 stupňů.

Anatomické orientační body,

zadní stehenní kožní nerv pochází z dorzální větve první a druhé sakrální rami a z ventrální větve druhé a třetí sakrální rami.,

To vede přes větší sedacího foramen pod piriformis a sestupuje pod gluteus maximus svalu s nižší hýžďové plavidel, zadní nebo středový sedacího nervu. Nerv pak sestupuje v zadní části stehna hluboko do fascie lata. Jeho větve jsou všechny kožní a jsou distribuovány do gluteální oblasti, hráze, a flexor aspekt stehna a nohy.

Technika

gluteální záhybu je identifikován a 10 mL lokální anestetikum se aplikuje subkutánně zvýšit kožní dolu (viz Obrázek 4)., Kromě toho, středem gluteální rýhy, 5 mL lokální anestetikum se aplikuje na hlubší úrovni, pomocí ventilátoru techniky k dosažení nervu, který má neobjevila přes hluboké fascie. Zablokovat zadní kožního nervu stehna nad kolenem úrovni, jak pro krátké safény odizolování (jako doplněk k popliteální blok), 10 mL lokální anestetikum se aplikuje subkutánně podél linie 5 cm nad a rovnoběžně s podkolenní rýhy (viz Obrázek 5).,

SAFENÓZNÍ NERVOVÝ BLOK

Obecné Úvahy

safenózní nervový blok se nejčastěji používá v kombinaci s sedacího nervu blok nebo popliteální blok k doplnění anestezie dolní končetiny pro různé cévní, ortopedické, a podiatrické postupy. Saphenózní nerv je terminální kožní větev femorálního nervu. Jeho průběh je v podkožní tkáni kůže na mediálním aspektu kotníku a nohy. Všechny kožní nervy nohy by měly být považovány spíše za neuronální síť než za dobře definované inervace specifických nervů.,

Rozdělení Anestezie

safenózní nerv inervuje kůži mediální, anteromediální, a posteromedial aspekty dolní část nohy nad kolenem (část patelární plexus) na tak nízké, jak první metatarzofalangeální kloub v některých případech (Čísla 1 a 7).

Polohování Pacienta

pacient je umístěn na zádech s nohou, které mají být blokovány podporován nohy.

Anatomické orientační body,

hlavní orientační bod pro tento blok je tuberositas tibiae, což je snadno rozpoznatelné a hmatné kostní výběžek na přední straně holenní kosti, několik centimetrů distálně od čéšky (Obrázek 6). Safenózní nerv je největší kožní větev femorálního nervu. Sestupuje bočně k femorální tepně do adduktorového kanálu, kde prochází dopředu, aby se stala mediální k tepně., Probíhá svisle podél střední strany kolena za sartoriem, propichuje fascii lata mezi šlachy sartorius a gracilis a pak se stává subkutánním. Odtud sestupuje na střední straně nohy dlouhou safénovou žílou. Všimněte si, že safenózní nerv rozděluje do mnoha malých větví, jak to vstoupí do podkožního prostoru, a jako takový, to je často obtížné dosáhnout blok z celé rozsáhlé povrchové nervové sítě.

Techniky:

pod kolenem pole bloku se provádí s pacientem v poloze na zádech. Pět až 10 mL lokální anestetikum se aplikuje jako prsten hluboko subkutánně, začíná na mediální plochu tibiálního kondylu, a končí na dorsomedial aspekt horní lýtku (Obrázek 8).

byla také popsána perivenózní technika, která je založena na úzkém vztahu safénové žíly a nervu, aby se dosáhlo vyšší úspěšnosti., Za prvé, safénová žíla je identifikována pomocí turniketu kolem nohy v závislé poloze. Tato technika zahrnuje injekci 5 mL lokálního anestetika fanlike způsobem kolem žíly na střední straně nohy jen distální od čéšky. Tato technika však nese malé riziko vzniku hematomu, pokud je propíchnuta safénová žíla.

V transsartorial přístup, s pacientem v poloze na zádech, kožní dolu se zvýšil více než stehenního svalu břišního. Sval sartorius může být palpován těsně nad kolenem s nohou prodlouženou a aktivně zvýšenou., Jehla je vložena na 1 prst-šířka nad čéšku mírně posteriorně k koronální rovině a mírně caudad přes svalové bříško sartorius, dokud ztrátu odporu identifikuje subsartorial tukové tkáně. Hloubka vložení je obvykle mezi 1,5 a 3,0 cm. Po negativní aspiraci na krev se injektuje 10 mL lokálního anestetika.

Pro operaci na noze, safenózní nerv je nejlepší zablokována těsně nad vnitřním kotníku, podobné techniky v kotníku bloku (Obrázek 9). Použití 1.5-in., jehla, 6-8 mL lokálního anestetika se injektuje subkutánně bezprostředně nad mediální malleolus prstencovým způsobem. Nejčastěji hlášenou komplikací tohoto bloku je hematom safénové žíly v místě vpichu.

safenózní nervu může být také blokovány pomocí transkutánní elektrická nervová stimulace technika a provedení low-objem stehenní nervové bloku (viz Stehenní Nervové blokády)., Injekce 10 mL lokálního anestetika po získání buď mediální svalové reakce, znamenal kontrakce vastus medialis svalů, nebo přední svalové reakce, znamenal kontrakce rectus femoris a nadmořská výška čéšky, má za následek vysokou míru blok úspěch.

Neurostimulace mediálním prostoru stehenní nerv vyžaduje i menší objem lokálního anestetika, ve srovnání se standardní femorální blok.,

Ve srovnání různých přístupů k safenózní nervový blok, transsartorial přístup vyústil v 100% senzorická blokáda mediální aspekt noze, vzhledem k tomu, že perifemoral a pod kolenem pole bloku byly úspěšné pouze v 70%. Mediální femorální kondyl bloku mělo za následek 40% pacientů s senzorická blokáda mediální aspekt nohu s pouze 25% s úplnou anestezii na vnitřním kotníku., To podporuje zjištění předchozí studie, ve které 94% pacientů mělo kompletní anestezie mediálního kotníku po transsartorial safenózní nervový blok. Safenózní nerv však často nedosahuje úrovně mediálního malleolu. Úvod ultrazvuk-provázený techniky a několik studií podporující jeho použití jako alternativa k femorální blok pro celkem kolenního kloubu se značně zvýšil zájem o transsartorial (nebo „přitahovač canal“) přístup k povrchové nervy.,

SURAL NERVU BLOKU

Obecné Úvahy

sural nervu blok se používá pro povrchové operace na laterální kotník a noha a ve spojení s kotníku blok na noze a toe chirurgie.

Rozdělení Anestezie

sural nerv inervuje zadní a boční kůži distální třetině nohy podél laterální strany nohy a malíku (viz Obrázek 1).

Polohování Pacienta

Pro blok postupu, pacient může být umístěn na břiše nebo na zádech s kotníkem podporován nohy.,

anatomické orientační body

surový nerv, větev tibiálního nervu, prorazí hlubokou fascii proximálně v noze a je spojen větví společného peroneálního nervu. Sestupuje v blízkosti menší žíly saphe-nous a mezi laterálním malleolem a kalkaneem.

technika

pomocí 1,5-in., 25-gauge jehla, kůže wheal je zvýšena boční Achillovy šlachy a těsně nad laterální malleolus (obrázek 10). Jehla je pak vložen do dolu a pokročilé směrem k lýtkové kosti, zatímco injekční 6-8 mL lokálního anestetika.,

POVRCHNÍ FIBULÁRNÍ BLOK

Obecné Úvahy

povrchní fibulární blok se používá samostatně nebo v kombinaci s jinými bloky pro operaci nohy nebo ascendentní venografie.

Rozdělení Anestezie

povrchní fibulární větve napájení inervace na hřbetní kůži, všechny prsty kromě toho, že boční straně pátého a přilehlých stranách první a druhé prsty (viz obrázky 1 a 2).,

Anatomické orientační body,

povrchní lýtkového nervu začíná na společné fibulární bifurkace. Propichuje hlubokou fascii v distální třetině nohy. Sestupuje nohu sousedící se svalem extensor digitorum longus, kde se dělí na koncové větve nad kotníkem.

Polohování Pacienta

Pro blok řízení, může být pacient umístěn na zádech s kotníkem podporován nohy.

Technika

povrchní lýtkového nervu je okamžitě blokována výše a mediální na laterální malleolus., 5-10 mL lokálního anestetika je aplikován formou podkožní dolu z extensor hallucis longus šlachy na přední plochu laterálního kotníku (viz Obrázek 11).

KOMPLIKACE

Několik komplikací výsledek z provádění kožní nervové bloky dolní končetiny. Možné komplikace a návrhy, jak se jim vyhnout, jsou uvedeny v tabulce 2.

SHRNUTÍ

Existuje mnoho používá pro kožní nervové bloky dolní končetiny v každodenní klinické praxi., Tyto bloky se snadno provádějí a jsou téměř bez komplikací.

• Hopkins P, Ellis F, Halsall P: Hodnocení lokálního anestetika blokády boční stehenní kožní nerv. Anestezie 1991;46: 95-96.
• Coad N: Pooperační analgezie po stehenní-operace na krk: srovnání 3 v 1 stehenní nervu bloku a boční kožní nerv bloku. Eur J Anesteziol 1991; 8: 287-290.,
• Maccani R, Wedel D, Melton a, Gronert G: femorální a laterální femorální kožní nervový blok pro svalové biopsie u dětí. Paediatr Anaesth 1995; 5:223-227.
• Jones S, White a: analgezie po operaci krčku femuru. Laterální kožní nervový blok jako alternativa k narkotikům u starších osob. Anestezie 1985; 40:682-685.
• Hood G, Edbrooke D, Gerrish S: pooperační analgezie po trojitém nervovém bloku pro zlomený krk stehenní kosti. Anestezie 1991;46:
• Hughes P, Hnědá T: přístup k zadní stehenní kožní nerv bloku., Anaesth Intenzivní Péče 1986;14: 350-351.
• Elmas C, Elmas Y, Gautschi P, Uehlinger P: kombinovaný sedací blok 3 v 1. Aplikace v ortopedické chirurgii dolních končetin. Anesteziolog 1992;41: 639-643.
• McNicol L: bloky dolních končetin pro děti. Boční kožní a femorální nervové bloky pro pooperační úlevu od bolesti v pediatrické praxi. Anestezie 1986;41: 27-31.
• šatní skříň P, Nishikawa H: boční kožní nerv blokády stehna jako primární anestezie pro sklizeň kožních štěpů. Br J Plast Surg 1995;48:597-600.,
• Brown T, Dickens D: nový přístup k laterálnímu kožnímu nervu stehenního bloku. Anaesth Intenzivní Péče 1986;14: 126-127.
• Vloka J, Hadzic, Mulcare R, et al: Kombinované podkolenní a zadní kožního nervu stehna bloky pro krátké safény odizolování u ambulantních pacientů: alternativa k spinální anestezii. J Clin Anesth 1997; 9: 618-622.
• De Mey J, Deruyck L, Cammu G, et al: paravenózním přístup pro safenózní nervový blok. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 504-506.
• Comfort v, Lang S, Yip R: anestézie Safenózního nervu: technika nervového stimulátoru., Může J Anaesth 1996; 43:852-857.
• Mansour N: Subsartoriální blok safénního nervu pomocí nervového stimulátoru. Reg Anesth Pain Med 1993; 18:266-268.
• Chassery C, Gilbert M, Minville V, et al: Neurostimulace nezvyšuje úspěšnost safenózní nervové bloky. Může J Anaesth 2005; 52: 269-275.
• Benzon H, Sharma S, Calimaran a: srovnání různých přístupů k bloku safénového nervu. Anesteziologie 2005; 102: 633-638.
• van der Wal m, Lang S, Yip R: Transsartoriální přístup pro blok safenózního nervu. Může J Anaesth 1993; 40:542-546.,
• López AM1, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrazvuk-provázený kotník blok na noze operaci: příspěvek povrchové nervy. Reg Anesth Pain Med. 2012 37(5):554-7.
• Jœger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Přitahovač canal blok proti stehenní nerv blok pro analgezii po celkem kolenního kloubu: randomizovaná, dvojitě slepá studie. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:526–532.
• Shah NA, Jain NP: Je Kontinuální Přitahovač Canal Blok Lepší Než Kontinuální Femorální Nervu Bloku Po Celkem Kolenního Kloubu?, Vliv na schopnost Ambulace, včasné funkční zotavení a kontrolu bolesti: randomizovaná kontrolovaná studie. J Artroplastika. 2014 června 19 .
• Mussurakis S: Kombinované povrchové fibulární a safenózní nervový blok pro ascendentní venografie. Eur J Radiol 1992;14: 56-59. 22. Lieberman R, Kaplan P: povrchový peroneální nervový blok pro venografii nohou. Radiologie 1987;165: 578-579.