PFTM je myofasciální diagnóza vyloučení provedená až po vyloučení organického onemocnění. To obvykle vyžaduje multidisciplinární léčby pro dosažení optimálních výsledků
Chronické pánevní a rektální bolest je častá a frustrující problém pro mnoho pacientů. Bylo prokázáno, že prevalence je u některých populací pacientů téměř 15%.1 etiologie bolesti je často neznámá navzdory rozsáhlé práci., U některých z těchto pacientů je příčina bolesti sekundární k svalům pánevního dna. Navzdory výskytu chronické pánevní a rektální bolesti jsou svaly pánevního dna často přehlíženy jako zdroj nepohodlí. Tato svalová bolest, byl označován mnoha názvy, v literatuře včetně cokcygodynie, levator křeč syndrom, m. levator ani syndrom, spastická syndrom pánevního dna, bránice, pánev spastica a pánevního dna, napětí svalů.2,3,4,5,6 všechny tyto pojmy odkazují na podobný soubor příznaků a klinických nálezů., Autoři preferují termín „myalgie pánevního dna“ (PFTM), jak se zdá nejpřesněji popsat syndrom.
epidemiologie
pftm postihuje ženy častěji než muži a pacienti jsou často ve čtvrté až šesté dekádě života.2,3,6 v průzkumu více než 5,000 žen ve věku 18-50 let Mathias et al zjistil, že 14.7% uvedlo chronickou pánevní bolest (trvalou po dobu šesti měsíců) během posledních tří měsíců.1 navíc Drossman et al uvedl, že 6, 6% lidí ve svém průzkumu mělo příznaky odpovídající „levatorovu syndromu.,“7
patofyziologie
zatímco etiologie PFTM není známa, předpokládá se, že svalový spasmus pánevního dna hraje klíčovou roli, ačkoli neexistuje žádná studie EMG to rozhodně ukazuje. Hypotézy byly zahrnuty urogenitální záněty, špatné držení těla, rektální poruchy, stydké nervu zachycení, trauma, a reakce na onemocnění pánevních orgánů, post-chirurgické jizvy, centrální bolest senzibilizace, a psychologické faktory, které přispívají k PFTM.,
„Příznaky jsou často vágní a obtížně lokalizovat, ale pacienti klasicky stěžují na bolest, tlak nebo nepříjemné pocity v konečníku, pánev, křížová kost či kostrč. Symptomy jsou obvykle přítomny měsíce až roky v době diagnózy.6“
Klinické Nálezy
Příznaky jsou často vágní a obtížně lokalizovat, ale pacienti klasicky stěžují na bolest, tlak nebo nepříjemné pocity v konečníku, pánev, křížová kost či kostrč. Symptomy jsou obvykle přítomny měsíce až roky v době diagnózy.,6 další stížnosti mohou zahrnovat pocit těžkosti v pánvi, bolest dolní části zad, bolest stehna a dyspareunie. Pacienti si mohou všimnout, že příznaky jsou horší při dlouhodobém sezení, fyzické aktivitě, pohybech střev, menstruaci nebo psychickém nebo obecném fyzickém napětí. Někteří vyšetřovatelé poznamenali, že levá strana je častěji postižena z neznámých důvodů.3 Na fyzikální vyšetření, pacienti mají extrémní svalová citlivost jednoho nebo více svalů pánevního dna (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) během digitální rektální a/nebo vaginální vyšetření., Zkoušející se musí pokusit nahmatat každý ze svalů bilaterálně pro kompletní zkoušku. Zatímco většina pacientů bude považovat digitální rektální vyšetření za nepříjemné, nepohodlí by mělo reprodukovat bolest pacienta a je často docela nápadné. Je třeba zdůraznit, že PFTM je diagnóza vyloučení, která se provádí až po vyloučení gynekologických, urogenitálních, gastrointestinálních, infekčních a neurologických příčin.,
Případové Studie
55 letá žena prezentovány na pohotovost s dvoutýdenní historii zhoršení sakrokokcygeální oblasti, bolest vyzařující do její zadek, převážně na levé straně. Bolest se postupně zhoršovala a byla hodnocena jako 6 na stupnici 10 — i při užívání plánovaného oxykodonu. Bolest byla horší ležící na zádech a zlepšovala se stojícím. Měla minulost anamnézu pozoruhodnou pro Stadium IIB spinocelulárního karcinomu děložního čípku, a dostal radiační a chemoterapeutickou léčbu před dvěma lety., Byla přijata do nemocnice a začala na náplasti fentanyl PCA a fentanyl pro kontrolu bolesti, ale i nadále měla významnou bolest. Diazepam byl poté podán s mírnou, i když krátkodobou úlevu od bolesti. Byly získány gynekologické a gastroenterologické konzultace, ale na zkoušce nebyl nalezen žádný zdroj její bolesti. Neurologické vyšetření bylo normální. Práce zahrnovala MRI pánve, kostní skenování, flexibilní sigmoidoskopii, Pap stěr, analýzu moči/kulturu moči a transvaginální pánevní ultrazvuk. Žádná z těchto studií nezjistila zdroj bolesti pacienta., Jeden z autorů (S.W.) pak nařídil a dokončil konzultaci o fyzikální medicíně a rehabilitaci. Pacient je zkouška byla typická pro mírné levé sakroiliakálních kloubů, bolest na pohmat, a velmi silné bolesti na rektální vyšetření palpace levé pubococcygeal sval. Pacient uvedl, že to reprodukovalo její bolest a byla provedena diagnóza myalgie napětí pánevního dna. Fyzikální terapie, včetně EMG biofeedback, relaxace, povrchové teplo, myofasciální uvolnění, DESÍTKY, jednotky trial, neuro-svalové re-vzdělávání a trénink držení těla, bylo zahájeno., Během prvních tří dnů léčby byl pacient schopen přerušit náplast fentanyl PCA a fentanyl a byl propuštěn z nemocnice perorálními léky proti bolesti. Pokračovala v ambulantní fyzikální terapii s postupně se zvyšujícími intervaly mezi zasedáními a v průběhu tří měsíců měla i nadále vynikající úlevu.
způsoby léčby
léčba PFTM je často poměrně náročná, s četnými léčbami vykazujícími mírný úspěch. Léčba PFTM v literatuře byla poměrně různorodá., Kombinovaný přístup s více souběžných forem léčby se zdá být nejvíce prospěšné u těchto pacientů a mohou zahrnovat:
- Masáž
- Léky
- Vysoké napětí electrogalvanic stimulace (HVGS)
- Biofeedback
- krátkovlnná Diatermie
- Injekce
- Další (relaxační terapie, kognitivní behaviorální terapie, ultrazvuk, sedací koupele, trénink držení těla, vodoléčba, cvičení, posílení, a DESÍTKY jednotky)
diskuse o každé z výše uvedených způsobů, řídí.,
masáž
Thiele nejprve popisovala svalové křeče svalů levator ani a coccygeus jako zdroj pánevní bolesti.2 On volal to „cokcygodynie“, i když poznamenal, že kostrč byl non-nabídka na pohmat. Léčil tyto pacienty transrektální masáží postižených svalů spolu se správným držením těla. Masáž byla prováděna denně po dobu pěti nebo šesti dnů, pak každý druhý den po dobu jednoho týdne nebo deseti dnů, pak s postupným odstavením. Masáž se skládala z použití tolik tlaku jako pacient mohl tolerovat podél vláken svalů pánevního dna., Každá strana pánve byla masírována 10 až 15krát během jedné relace. Ve studii 324 pacientů uvedl, že 62% mělo úspěšný výsledek pouze s masáží. Chybí individuální studie o masáži. V retrospektivní studii Sinaki, „Thiele masáž“ vyústila v alespoň mírné zlepšení příznaků v 76 z 83 pacientů, ačkoli mnoho dalších procedur byly použity u těchto pacientů stejně.6
farmakologie
analgetika a svalová relaxancia byly často používány k léčbě myalgie napětí pánevního dna., Analgetika mohou bolest zmírnit, ale neřeší základní abnormalitu. Diazepam byl často používán, ale zlepšení je dočasné. V jedné retrospektivní studii byl diazepam užitečný u 40% pacientů.6
vysokonapěťová Elektrogalvanická Stimulace
vysokonapěťová elektrogalvanická stimulace (HVGS) byla použita více vyšetřovateli pro myalgii napětí pánevního dna. Intra-anální sonda je vložena a aplikována na svaly v křeči. Většina studií popisuje zvýšení napětí tak, jak je tolerováno, na cíl 150-400 voltů., Délka léčby a frekvence se liší. Nežádoucí účinky s HVG jsou vzácné. Přesný mechanismus úlevy od bolesti s HVGS není znám. Předpokládalo se, že trvalá kontrakce svalu pánevního dna vede k únavě a úlevě od křeče.8
v roce 1982 byly Sohn et al první, kdo popsal použití vysokonapěťové elektrogalvanické stimulace u pacientů s myalgií pánevního dna.8 pro podávání napětí byla použita intra-anální sonda, začínající na 0 a postupně se zvyšující, jak by pacient mohl tolerovat. Většina pacientů tolerovala přibližně 250-350 v., 72 pacientů bylo léčeno po dobu jedné hodiny denně, celkem třikrát během období 3-10 dnů. Celková úspěšnost tohoto režimu byla 90% po sledování (6 až 30 měsíců po léčbě), ačkoli 15 z těchto pacientů vyžadovalo další léčebné sezení.
Nikósie a Abcarian měli také vynikající výsledky s HVGS a cítili, že se jedná o léčbu volby po studii na 45 pacientech.9 léčili pacienty po dobu 15 až 30 minut každý druhý den po dobu až devíti ošetření a po ukončení léčby vykázali úspěšnost přes 90%.,
dvě další šetření vykázala úspěch u HVG, ačkoli období sledování byla buď krátkodobá nebo neznámá.10,11 následné vyšetřování však neprokázalo dlouhodobý přínos HVGS. Ve studii Billingham et al mělo 60% pacientů dobré nebo vynikající odpovědi ihned po poslední léčbě, ale během týdnů až měsíců to kleslo na 40%.12 Hull et al ve studii 52 pacientů uvedlo, že 57% nemělo žádnou úlevu po průměrném sledování 28 měsíců.,13 Navíc, Ger et al hlásil, že poté, co v průměru 15 měsíců po dokončení electrogalvanic stimulace, 61% pacientů s „levator křeč“ měl špatné výsledky.14
Biofeedback
použití biofeedbacku pro PFTM je běžné, s různými výsledky uvedenými v literatuře. Biofeedback je považován za prospěšný v PFTM tím, že učí pacienty, jak správně uvolnit svalstvo pánevního dna. Grimaud et al hlásil působivé výsledky v roce 1991 ve studii 12 pacientů s chronickou idiopatickou anální bolestí.,15 provedli biofeedback pomocí anální sondy po dobu 30 minut léčby. Pacienti dostávali týdenní sezení až do vymizení bolesti, následované měsíční léčbou po dobu tří měsíců, poté zasedání jednou za tři měsíce. Bolest byla zmírněna v průměru po 8 týdnech (rozmezí: 5 až 13 týdnů). Při sledování po průměrně 16 měsících přetrvávala úleva od bolesti u 11 z 12 pacientů.
Heah et al hlášeno v roce 1997 u 16 pacientů s “ levatorovým syndromem.“16 všichni pacienti měli“ chronickou anální bolest „(průměrná doba trvání 32.,5 měsíců), který byl reprodukován digitálním rektálním vyšetřením. Všichni pacienti užívali NSAID na začátku studie a střední skóre bolesti bylo 8 z 10. Biofeedback byl prováděn pomocí rektálního balónku a análního snímače tlaku v hodinových zasedáních jednou týdně po dobu čtyř týdnů. Po dokončení zasedání biofeedbacku bylo průměrné skóre bolesti 2 z 10 a pouze 2 ze 16 pacientů užívalo NSAID. Při průměrném sledování 12, 8 měsíců nezjistili žádné zhoršení bolesti.
Gilliland et al měl různé výsledky za použití biofeedbacku pro nesnesitelnou rektální bolest.,17 ve své retrospektivní studii pouze 35% pacientů hlásilo zlepšení příznaků. Většina pacientů však zastavila léčbu před dokončením protokolu, jak stanoví certifikovaný terapeut biofeedback. U pacientů, kteří dokončili protokol ke spokojenosti terapeuta, se 86% zlepšilo.
Ger et al hlášeny špatné výsledky při léčbě biofeedback pacientů s “ levator spasm.“14 certifikovaný biofeedback terapeut léčil 14 pacientů po dobu 30 až 60 minut týdně po dobu nejméně šesti sezení. Výsledky byly klasifikovány jako „špatné“ u 50% pacientů.,
Další studie prokázaly dobrý úspěch s neinvazivním biofeedbackem pomocí povrchových elektrod pro záznam EMG. Clemens et al používal neinvazivní biofeedback jako součást léčby u mužů s chronickou pánevní bolestí.18 po 12týdenním, dvoutýdenním programu hlásili zlepšení skóre bolesti ve vizuální analogové stupnici od 5 z 10 do 1 z 10.
diatermie krátkých vln
diatermie krátkých vln se používá v několika centrech pro pacienty s PFTM. Používá vysokofrekvenční elektromagnetickou energii, což vede k hlubokému ohřevu tkání., Krátká vlnová diatermie je účinná při zahřívání relativně velké plochy v krátkém čase. Toto zahřívání usnadňuje relaxaci, snižuje křeče a zlepšuje bolest.
Sinaki et al publikoval jedinou studii krátkovlnné diatermie pro PFTM. V této retrospektivní studii dostalo 86 z 94 pacientů rektální nebo cívkovou diatermii.6 ačkoli byly hlášeny celkové dobré výsledky, všichni pacienti dostávali více forem léčby, takže je obtížné určit přírůstkový přínos diatermie krátkých vln.,
injekce
lokální injekce steroidů a/nebo anestetik byly použity s minimálními dlouhodobými účinky. Ger et al podávat epidurální kaudální bloky s Xylocain a Depo-Medrol v 11 pacientů s chronickou bolesti konečníku.14 devět pacientů mělo nějaké počáteční zlepšení, ale pouze dva měli dlouhodobý úspěch.
botulotoxin může být přínosem u pacientů s PFTM. Inhibuje presynaptické uvolňování acetylcholinu na neuromuskulární křižovatce, což vede ke snížení svalového křeče., Tento mechanismus účinku může být prospěšný v PFTM, protože cílem léčby je uvolnit svaly pánevního dna. Studie kvality výsledků je však třeba dokončit.
Ostatní
Více ostatní procedury byly použity pro PFTM, včetně relaxačních terapií, kognitivně behaviorální terapie, ultrazvuk, sedací koupele, trénink držení těla, vodoléčba, cvičení, posílení, a DESÍTKY jednotek. Výsledky těchto ošetření se lišily a existuje jen málo údajů, které by podpořily nebo vyvrátily jejich účinnost.,
multidisciplinární přístup
multidisciplinární přístup k léčbě je pravděpodobně nejvýhodnější u pacientů s PFTM. To často zahrnuje fyzioterapeuta, lékaře,zdravotní sestru střev / močového měchýře, psychologa atd. Ujištění je důležité po vyloučení dalších diagnóz, protože mnoho pacientů trpí příznaky měsíce až roky bez jakékoli diagnózy.,
U autorů terciární referral center, pacientů odkazoval se na fyzické medicíny a rehabilitace oddělení s PFTM jsou léčeni kombinací z následujících: diatermií, EMG-asistované biofeedback, relaxační trénink, masáže, trénink držení těla a zad/břicha posilování. Pacienti dostávají častou terapii (dvakrát denně po dobu jednoho týdne) s důrazem na snížení křeče, zvýšení relaxace a trénink pacientů v sebeovládání svalů pánevního dna., Domácí program je stanoven s poměrně rychlým poklesem frekvence terapie, i když mohou být vyžadovány následné obnovovací relace. Tento léčebný režim funguje dobře pro mnoho pacientů autorů, nicméně formální klinické výsledky a dlouhodobé sledování nebyly dosud provedeny.
souhrn
napětí pánevního dna myalgie je myofasciální diagnóza vyloučení po vyloučení organického onemocnění. Vynikající citlivost svalů pánevního dna při rektálním vyšetření, které reprodukuje příznaky pacienta, je požadovaným znakem diagnózy., Léčba by měla být multidisciplinární s cílem relaxačního tréninku svalů pánevního dna. Žádná forma léčby není univerzálně úspěšná a pro tento chronický stav jsou obvykle vyžadovány časté nebo opakující se léčby.