jste si jisti, že váš pacient má infekci Mycoplasma pneumoniae? Jaké jsou typické nálezy této nemoci?
Mycoplasma pneumoniae je častou příčinou infekce horních cest dýchacích a zůstává nejčastější příčinou bakteriální pneumonie. Termín „chůze pneumonie“ byl použit k popisu obvyklého případu infekce dolních cest dýchacích, protože onemocnění obvykle není oslabující., Extrapulmonální projevy a komplikace infekce mykoplazmou se vyskytují pravidelně a zahrnují vyrážku, artritidu, hemolytickou anémii, poruchy centrálního nervového systému, perikarditidu, renální dysfunkci a gastrointestinální potíže.
typická respirační infekce způsobená m. pneumoniae je pomalu se vyvíjející syndrom faryngitidy, přetížení sinusu a suchého kašle. Během této fáze je kašel sekundární k tracheobronchitidě., Když infekce postupuje k zapojení dolních cest dýchacích, je nejčastější atypická pneumonie s bilaterálními difúzními plicními infiltráty.
Extrapulmonální projevy infekce,
Přibližně 20% pacientů, kteří jsou hospitalizováni s M. pneumoniae infekce rozvíjet mimoplicní komplikace. Dermatologické poruchy, včetně erytematózní makulopapulární vyrážky, patří mezi nejčastější mimoplicní projevy nemoci., Vyrážky jsou obvykle samy omezené; vyskytují se však závažné formy erythema multiforme major, konjunktivitida, ulcerózní stomatitida a bulózní exantémy.
Erythema multiforme major a Mycoplasma infection
Erythema multiforme major nebo Steven Johnsonův syndrom mohou být vyvolány několika známými infekčními činidly. Jedním z nejčastějších známých spouštěčů této multisystémové zánětlivé poruchy je m.pneumoniae. Pacienti, u kterých se tento problém vyvine, by měli být hodnoceni na možnost infekce mykoplazmou.
jaké další onemocnění / stav sdílí některé z těchto příznaků?,
Mezi další bakteriální příčiny atypické pneumonie patří Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci a Legionella pneumophila. Virová pneumonie není z klinických důvodů snadno odlišitelná od atypické bakteriální pneumonie. Příčiny získané v komunitě virové pneumonie patří chřipka, parainfluenzy, adenovirus, enterovirus, lidský metapneumovirus, a respirační syncytiální virus.
co způsobilo, že se toto onemocnění v této době vyvinulo?
infekce Mycoplasma pneumoniae se mohou objevit jako klastry a ohniska ve všech věkových skupinách., Zdá se, že klima, sezónnost a geografie nepřispívají k šíření agenta, ačkoli většina ohnisek popsaných ve Spojených státech se vyskytuje koncem léta a začátkem podzimu.
děti se srpkovitou chorobou, Downovým syndromem a imunosupresí jsou vystaveny vyššímu riziku závažného mykoplazmatického onemocnění, včetně fulminantní pneumonie. Děti se syndromy nedostatku protilátek jsou vystaveny většímu riziku plicního onemocnění a mají předispozici k rozvoji artritidy způsobené m.pneumoniae.
jaké laboratorní studie byste měli požádat o potvrzení diagnózy?, Jak byste měli interpretovat výsledky?
Sérologická diagnóza byla považována za zlatý standard pro potvrzení nákazy až čtyř-násobné zvýšení sérových protilátek je detekován mezi akutní a rekonvalescentní vzorků. Mycoplasma kultury a PCR jsou také používány, ale protože organismus může přetrvávat proměnné délky času, význam pozitivní kultivační nebo PCR výsledek může být zpochybněn bez podpůrných důkazů sérokonverze.
sérologické testování
akutní a rekonvalescentní titry by měly být získány přibližně od 4-6 týdnů., Klinickou diagnózu podporuje čtyřnásobný nebo vyšší nárůst titru protilátek proti mykoplazmě. Sérologická diagnóza zůstává „zlatým standardem“ používá se k potvrzení microbiologic etiologie nemoci, i když ostatní výsledky, jako jsou cold agglutinin titry a mycoplasma PCR, může poskytnout podpůrné důkazy během akutní fáze infekce.
titry studeného Aglutininu
studené aglutininy jsou IgM protilátky, které se produkují zhruba u poloviny pacientů s infekcí Mycoplasma pneumoniae 7-10 dní po onemocnění., Tyto protilátky jsou považovány za zkřížené reaktivní protilátky vyvinuté proti antigenu i erytrocytů. Tzv. bed-side‘ cold agglutinin testování spočívá v odběru krve do antikoagulované trubice a umístění trubice do ledové vody po dobu 30 sekund. Trubice se pak kontroluje na makroaglutinaci za studena, pak se pomalu zahřeje, aby se pozorovalo oddělení erytrocytů. Při opětovném vystavení chladu se makroaglutinace opakuje.,
přesnější test zahrnuje ředění sér sériově a reakci séra s krevní skupinou o erytrocyty krevního typu k určení titru, ke kterému stále dochází k aglutinaci. Tento test se běžně provádí v laboratořích krevní banky. Ukázalo se, že studená aglutininová odpověď koreluje přímo se závažností respiračního onemocnění; test je však necitlivý a vysoce nespecifický. S rutinnější dostupností sérologické a PCR diagnostiky se popularita a užitečnost tohoto testu zmenšila., Pozitivní bed-side cold agglutinin zkouška na krev získaná od pacientů s atypickou pneumonii nebo erythema multiforme, nicméně, může být klinicky uspokojující, jako to nabízí přesvědčivé podpůrné důkazy za příčinu pacientovy nemoci.
Mycoplasma culture
laboratorní kultura Mycoplasma pneumoniae je technicky náročná a dostupná pouze ve specializovaných referenčních laboratořích., Selektivní a diferenciální médium pro kultivaci je nutné pro podporu růstu, organismus roste velmi pomalu (3 týdny a více), a bakteriální kolonie je třeba vizualizovat mikroskopicky zkušený mikrobiolog potvrdit růst a identifikaci mycoplasma druhů, jako pneumoniae. Kultura je proto nepraktická a má málo klinického použití, protože pacient bude pravděpodobně zotaven z nemoci dříve, než bude znám výsledek kultury.,
Mycoplasma PCR
polymerázová řetězová reakce je rychlý, vysoce citlivý a specifický test používaný k detekci přítomnosti mikrob specifického nukleotidu. Kulturu je necitlivý a pomalý, a sérologie vyžaduje akutní a rekonvalescentní vzorků získaných alespoň měsíc od sebe, takže je pochopitelné, že PCR testy byly vyvinuty na pomoc při diagnostice Mycoplasma infekce.
je třeba rozpoznat omezení testování PCR. Za prvé, PCR pozitivní vzorky mohou být detekovány u klinicky asymptomatických jedinců., Mycoplasma organismů a/nebo mycoplasma-specifické DNA může být přítomna několik týdnů nebo měsíců po infekci, takže detekce PCR amplikonů od pacienta nemusí odrážet aktivní infekce. K překonání tohoto omezení bylo navrženo kombinované použití testování mycoplasma IgM s PCR testováním pro použití u dětí. Klinické vzorky, které jsou vhodné pro PCR testování patří respirační sekrety získané z orofaryngu, nosohltanu, sputum či bronchoalveolární laváže tekutiny. Přímý PCR z plicní tkáně byl také úspěšný.
Role pro IgA testování
od M., pneumoniae je slizniční infekce, byla navržena možnost použití reakcí IgA specifických pro organismus k stanovení diagnózy. Velmi málo testů v současné době zahrnuje činidla pro testování IgA a v současné době nejsou ve Spojených státech k dispozici testy specifické pro IgA.
byly by zobrazovací studie užitečné? Pokud ano, které?
rtg hrudníku by měly být získány u pacientů se středně závažnou až závažnou respirační příznaky dokumentovat rozsah plicní komplikace, zjistit přítomnost jakéhokoli pleurální výpotek, a vyhodnotit pro vzácná komplikace plicní absces.,
radiografické nálezy u infekce Mycoplasma pneumoniae jsou extrémně variabilní, a proto mohou napodobovat řadu dalších stavů. Nejpravděpodobnějšími radiografickými nálezy jsou nálezy bronchopneumonie perihilárních oblastí. Lobární pneumonie a přítomnost pleurálních výpotků jsou pozorovány méně často. Radiografický důkaz plicního abscesu byl popsán během infekce mykoplazmou, ale jejich přítomnost by měla vždy zvýšit možnost alternativní diagnózy.,
pokud jste schopni potvrdit, že pacient má infekci Mycoplasma pneumoniae, jaká léčba by měla být zahájena?
vhodná antibiotická léčba mykoplazmatické infekce zkracuje průběh nemoci a urychluje zmírnění příznaků. Makrolidová skupina antibiotika jsou léky volby, ale tetracykliny a fluorochinolony jsou také účinné.
Mycoplasma nemá buněčnou stěnu, a proto je vnitřně odolná vůči aktivním činidlům buněčné stěny, jako jsou beta laktamová antibiotika. Sulfonamidy, trimethoprin a rifampin jsou také neúčinné., Zdá se, že linkosamindy (clindamycin) mají in vitro nízké minimální inhibiční koncentrace, ale nejsou klinicky účinné. Oxazolidinony (léky, které se zaměřují na ribozom 30. let) nevykazují slib in vitro a je třeba se jim vyhnout. Ketolidy (jako je telithromycin) vykazují příslib proti m.pneumoniae in vitro, ale klinické údaje u dětí chybí a potenciál jaterní toxicity vedl k opatrnosti při používání tohoto antibiotika.u pacientů s mykoplazmatickou encefalitidou bylo hlášeno, že glukokortikoidy s vysokou dávkou jsou užitečné jako doplňková léčba., V těchto nastaveních byla také použita plazmaferéza a intravenózní imunoglobulinová terapie, ale není jasné, zda tyto strategie nabízejí značný klinický přínos.
Makrolidy a makrolidová rezistence,
Studie u dětí s komunitní pneumonie způsobené mycoplasma prokázaly, že azithromycin a klarithromycin jsou stejně účinné jako erytromycin., Azithromycin a klarithromycin jsou obecně upřednostňovány před erythromycinem kvůli jejich větší snášenlivosti, dávkování jednou nebo dvakrát denně a kratší době léčby azithromycinu, i když jejich náklady jsou vyšší.
Makrolidová-odolný proti M. pneumoniae byla poprvé popsána v roce 2000 a předpokládá se, že důsledkem selektivní tlak sekundární k rozsáhlému zvýšení azithromycin použití. Globálně Čína a Japonsko hlásí míru rezistence makrolidů 90% nebo vyšší. V roce 2011 zpráva z Izraele zaznamenala 30% rezistenci u organismů izolovaných od hospitalizovaných pacientů., Některé oblasti Evropy vykazují odpor až 26%. Naproti tomu míra rezistence na západní polokouli zůstává od roku 2015 nižší na 13%.
testování Citlivosti není běžně k dispozici a je jen zřídka provádí, ale vznik makrolidová-odolný proti M. pneumoniae vyvolává obavy o obvyklé empirické volby pokrytí v některých částech světa. Přirozeně se vyskytující kmeny rezistentní na tetracyklin nebo fluorochinolon nebyly dosud popsány.,
Chinolony
Levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, a sparfloxacin mají větší in vitro aktivitu proti mycoplasma než starší generace chinolonů (ciprofloxacin, ofloxacin), i když minimální inhibiční koncentrace pro všechny chinolony jsou vyšší (a tedy teoreticky méně efektivní) než pro agenty v makrolidové skupiny.
jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?
Erythromycin je často spojován s křečemi břicha, ztrátou chuti k jídlu a nevolností. Zvracení nebo průjem jsou běžnou stížností během léčby., Zřídka se vyskytují alergické reakce. Byly popsány srdeční dysrytmie, včetně torsades de pointes.
léčba azithromycinem a klarithromycinem je méně často spojena s gastrointestinálními stížnostmi. Bolesti hlavy se vyskytují u ~1% pacientů. Zřídka jsou tyto makrolidy spojeny s klinicky významnou hepatotoxicitou nebo syndromy přecitlivělosti na léky.
antibiotika skupiny chinolonů jsou spojena se zvýšeným rizikem tendonitidy a prasknutí šlachy ve všech věkových skupinách., Riziko se dále zvyšuje při současném užívání glukokortikoidů a u pacientů s transplantacemi pevných orgánů.
jaké jsou možné výsledky infekce Mycoplasma pneumoniae?
Téměř všechny Mycoplasma pneumoniae infekcí nést vynikající prognózu; nicméně, vzácné případy úmrtí na respirační selhání, akutní hemolytická anémie, komplikace z erythema multiforme major, a encefalitidy byly popsány.
co způsobuje toto onemocnění a jak časté je to?,
dohled ve Spojených státech naznačuje, že mycoplasma je zodpovědná za 15-20% všech komunitně získaných pneumonií (CAP). Ve Skandinávii byl m. pneumoniae zjištěn u 30% všech pediatrických uzávěrů a u více než 50% u dětí starších 5 let. Výskyt je největší u dětí školního věku a klesá po dospívání.
sérologické studie ukázaly, že k přenosu onemocnění dochází jako cyklické epidemie každé 3-5 let., Dlouhá inkubační doba, relativně nízká přenosová rychlost a vytrvalost organismu v dýchacích cestách za variabilní období následující po infekci může vysvětlovat, proč epidemie trvat dlouhou dobu.
inkubační doba může být až 3 týdny.
jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?
Infekce vede k ulcerace a destrukce řasinkový epitel dýchacích cest s infiltrací makrofágy, neutrofily, lymfocyty a plazmatické buňky. V nejtěžších případech může dojít k difúznímu alveolárnímu poškození., Pleurální výpotky, bronchiektázie, tvorba abscesu a plicní fibróza jsou vzácné, ale závažné následky.
Další klinické projevy, které by mohly pomoci s diagnózou a léčbou
Infekce M. pneumoniae bylo podezření, že hraje roli v několika chronických zánětlivých onemocnění. Důkazy o roli v astmatu jsou robustnější než u jiných nemocí a infekce byla spojena se zkosenou Th2-dominantní zánětlivou odpovědí během prodloužené nebo chronické infekce.
jaké komplikace můžete očekávat od onemocnění nebo léčby onemocnění?,
komplikace pneumonie zahrnují vývoj pleurálních výpotků nebo vývoj respiračního selhání, což je vzácný, ale život ohrožující problém. Byla také popsána tvorba plicního abscesu.
u pacientů s dermatologickými projevy infekce musí být zachována ostražitost ohledně vývoje erythema multiforme major. Tito pacienti mohou potřebovat agresivní kapaliny a elektrolytu podporu, a, v závažných případech, dýchacích cest, pomoc s mechanickou ventilací je nutné, což umožňuje ulcerózní procesů v horních cest dýchacích léčit.,
jak lze zabránit Mycoplasma pneumoniae?
antibiotická profylaxe se po expozici nedoporučuje. Vakcína není k dispozici.
jaké jsou důkazy?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB ,Chang, AB. „Antibiotika pro komunitní infekce dolních cest dýchacích sekundární u dětí“. Cochrane Databáze Syst Rev.. svazek. 1. 2015. pp. CD004875 (jedná se o tradiční recenzi Cochrane na téma specifické pro děti.)
Waites, KB, Talkington, DF. „a jeho role jako lidského patogenu“. Clin Micro Rev.vol. 17. 2004. s. 697-728., (Nejaktuálnější komplexní a autoritativní recenze k dispozici na toto téma. Přezkum končí souhrnnou tabulkou všech klinických studií provedených u dětí a dospělých za účelem vyhodnocení možností léčby. Stručná diskuse o výzvách ve vývoji vakcín je vrcholem.)
Atkinson, TP, Waites, KB. „infekce v dětství“. Pediatr infikovat Dis J.vol. 33. 2014. s. 92-94. (Nabízí vynikající přehled o současných znalostech epidemiologie a léčby u dětí.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., „Epidemiologie, klinické projevy, patogeneze a laboratorní detekce infekcí“. FEMS Microbiol Rev.vol. 32. 2008. s. 956-973. (Vynikající přehled pro zájemce o další informace o patogenezi a základní biologii mykoplazmy. Sekce o laboratorním testování je síla tohoto přehledu, protože poskytuje vyváženou kritiku metod v sérologické, kultuře a PCR analýze.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, a. S. „Neurologické komplikace PCR prokázanou infekcí u dětí: prodrom nemoci trvání může odrážet patogenetického mechanismu.”., Clin Infikovat Dis. svazek. 61. 2015. s. 1092-1098. (Jsou diskutovány navrhované mechanismy pro patogenezi neurologických projevů u dětí po shrnutí zkušeností s velkou dětskou kohortou.)
Probíhající spory týkající se etiologie, diagnostiky, léčby
Klinické důkazy nabídl potenciální souvislost mezi autoimunitní onemocnění periferního nervového systému a vznik patologické protilátky proti sacharidové zbytky na gangliosides, převážně GM1., Mezi 5 a 15% případů syndromu Guillain-Barre (GBS) bylo spojeno s předchozí infekcí mykoplazmou, ale definitivní důkaz příčiny a následku zůstává nepolapitelný.
Nedávná infekce m. pneumoniae byla spojena s vývojem akutní demyelinizační encefalomyelitidy (ADEM) a optické neuritidy. Důkazy spojující tyto případy s produkcí autoprotilátek indukovaných mykoplazmou nejsou tak robustní jako u GBS.
předpokládá se, že autoimunitní jevy pozorované po infekci mykoplazmou se vyskytují v důsledku molekulární mimekry., Proteiny Mycoplasma adhesin a několik lidských tkání sdílejí homologii aminokyselinové sekvence. Konkrétně se autoimunitní protilátky mohou vyvinout proti antigenu i na erytrocytech, moeitě CD4 receptoru T buněk a antigenům histokompatibilního komplexu třídy II, které se nacházejí na lymfocytech.
M. pneumoniae má pouze velmi vzácně byly vykultivované z mozkomíšního moku pacientů s meningoencefalitidy, ale když citlivější polymerázové řetězové reakce testování se provádí, organismus-specifické DNA se vyskytují častěji., Tato neschopnost identifikovat organismy v kultuře, podporuje tvrzení, že většina centrálního nervového systému, projevy mycoplasma infekce jsou sekundární autoimunitní jevy, spíše než aktivní infekce CNS.