Abstrakt
70letý muž podstoupil volitelnou úplnou náhradu kolene za osteoartrózu. Při počátečním vyšetření šest týdnů po operaci protéza fungovala dobře a byl asymptomatický. Po operaci znovu připojil kliniku čtyři měsíce poté, co vyvinul zhoršující se bolest na bočním aspektu kolena, ale bez ztráty funkce nebo ztuhlosti kloubu. Následně podstoupil artroskopii, kde byly synoviální záhyby v bočním žlabu odstraněny a zcela zmírněny jeho příznaky., Jedná se o neobvyklou příčinu bolesti po celkové výměně kolene, která nebyla dříve hlášena.
1. Úvod
celková náhrada kolene (TKR) je stále častější léčbou pacientů s artritidou. Více než 70 000 takových postupů se provádí ve Spojeném království každý rok. Bolesti po TKR mohou být v důsledku různých patologických stavů, včetně uvolnění, infekce, součásti malposition, nedostatečné měkké tkáně vyvažování, arthrofibrosis , a měkké tkáně impingement., Diagnóza příčiny bolesti proto vyžaduje důkladné klinické hodnocení a použití vhodných vyšetření. Dříve byla hlášena bolest způsobená nárazem měkkých tkání v mezikondylárním zářezu a patellofemorálním kloubu. Podle našich znalostí nebyly v literatuře hlášeny příznaky vyplývající z nárazu do bočního žlabu.
2. Prezentace případu
70letý muž představil ortopedické klinice s 18měsíční anamnézou bolesti levého kolena, převážně na mediálním aspektu kloubu., Zažil noční bolest, bolest v klidu a měl stále větší potíže s mobilizací. Před třemi lety prošel úspěšnou náhradou pravého kolene. Klinicky jeho koleno bylo v pěti stupních, z pevných varus zarovnání, a rozsah pohybu byl 0-100 stupňů s bolestí na hranici flexe. Byla mediální a laterální citlivost kloubů, ale žádné další významné nálezy při vyšetření. Rentgenové snímky odhalily závažné degenerativní změny ve všech třech odděleních.,
Tři měsíce po jeho počáteční prezentace, pacient podstoupil nekomplikovaný stmelil vlevo totální náhrady kolenního kloubu s Genesis II Posterior Stabilizované Protézy (Smith & Synovec). Při chirurgickém zákroku nebyly zaznamenány žádné synoviální plikae, ani neexistovaly žádné důkazy o přebytečné jizvě v kloubu. Šest týdnů po operaci byl bez bolesti a bez pomoci chůze; rozsah pohybu byl od 0 do 110 stupňů flexe. Ve čtyřech měsících po operaci znovu připojil kliniku a stěžoval si na nepohodlí na vnějším aspektu levého kolena., To bylo léčeno topickým nesteroidním protizánětlivým lékem (NSAID) gelem a fyzioterapií. O dva měsíce později se bolest zhoršila tak, že jeho praktický lékař zahájil amitriptylin jako analgezii. Nadále si stěžoval na bolest na vnější straně kolena, zejména na nosné, občas vyzařující dolů na nohu a nejtěžší na narovnání kolena. Při vyšetření byla citlivost nad bočním aspektem tibiální plošiny, ale ne kolem fibulární hlavy nebo peroneálního nervu., Měl neomezený rozsah pohybu přes 0-120 stupňů. Neexistoval žádný motorický nebo senzorický deficit distálně a rentgenové snímky protézy byly uspokojivé (Obrázek 1). Zánětlivé markery neodhalily žádné důkazy o infekci (CRP 1 a ESR 5). Vzhledem k přítomnosti jasného mechanického příznaku exacerbace bolesti při prodloužení kolena se předpokládalo, že v boční části kloubu může dojít k nárazu měkké tkáně. Pacient podstoupil artroskopii osm měsíců po jeho počáteční operaci., Při artroskopickém vyšetření byly v bočním žlabu záhyby vláknité tkáně (Obrázek 2). Byly debridovány artroskopicky (obrázek 3) a koleno bylo vyplaveno. Při kontrole deset dní po debridementu byl pacient zcela bez příznaků. Nejpozději dvanáct měsíců po artroskopii zůstal bez bolesti, s rozsahem pohybu 0-130 stupňů a neměl žádné funkční omezení.
Artroskopické pohled boční stoky ukazuje vazivové tkáně.,
Artroskopické pohled boční stoky následující debridement.
3. Diskuse
Bolest následující kolenního kloubu může vzniknout z různých příčin, včetně uvolnění, infekce, součásti malposition, nedostatečné měkké tkáně vyvažování, arthrofibrosis, a měkké tkáně impingement. Důkladná historie a vyšetření spolu s příslušnými radiologickými a laboratorními vyšetřeními identifikují většinu příčin .,
Artrofibróza byla hlášena u přibližně 10% pacientů po TKR a je charakterizována nadměrným zjizvením vedoucím k bolestivé ztuhlosti kloubu. Zatímco arthrofibrosis způsobuje snížení v rozsahu pohybu kloubu, měkkých tkání impingement obvykle nezpůsobuje ztuhlost kloubů a je klasicky pouze symptomatická přes definovaný rozsah pohybu v závislosti na tom, kde impingement vyskytuje. Tam byly předchozí zprávy o měkké tkáně srážka v intercondylar zářez a impingement, nebo uvazování v patellofemoral joint což způsobuje bolesti po TKR., Fabelární impingement je také vzácnou příčinou takové bolesti . Tento případ ukazuje konkrétní místo a příčinu bolesti způsobené nárazem měkkých tkání po TKR, které podle našich znalostí nebylo dříve hlášeno.
bolest je nejčastější indikací pro pokračování v kloubní artroplastice a ve většině případů chirurgický zákrok zmírňuje příznaky pacientů. Příležitostně se pacienti stěžují na pooperační bolest, která může nebo nemusí být stejná jako ta, kterou zažili dříve. Často není nalezena žádná příčina bolesti a obecně se časem zlepšuje ., U malé skupiny pacientů může být bolest způsobena nárazem jizvových tkání, a proto je chirurgická excize pravděpodobně léčebná. Identifikace těchto pacientů vyžaduje pečlivé a důkladné klinické hodnocení před rozhodnutím o zahájení operace.
Ve třech případech intercondylar zářez měkké tkáně impingement uvádí Tak a Sallis , všichni pacienti vyvinul bolest z rozdílné povahy jejich předoperační bolesti 2-6 měsíců po kloubu. Každý si stěžoval na zhoršení bolesti při prodloužení a také měl bolestivý oblouk na odolném prodloužení., Případy nárazu měkkých tkání a/nebo uvázání v patellofemorálním kloubu hlášené Pettinem a Bryanem a Thorpe et al. byly podobně spojeny s asymptomatickým obdobím 5-24 měsíců a 3-9 měsíců. Každý z těchto případů také popsal určité mechanické příznaky bolesti během určité fáze pohybu, aniž by došlo k významné ztuhlosti kloubů. Ve všech případech bylo konzervativní řízení s analgezií a fyzioterapií neúspěšné., Podobně v současném případě se u pacienta vyvinula bolest čtyři měsíce po nahrazení kloubu, která se lišila jak v místě, tak v přírodě od jeho předoperační bolesti. Zažil nejzávažnější bolest při prodloužení kolena s určitou úlevou na flexi. Konzervativní management nedokázal zmírnit jeho příznaky, a proto bylo rozhodnuto pokračovat v artroskopii.,
Jsme proto navrhuje zvážení artroskopické zhodnocení bolestivé kolenního náhrady u těch pacientů, kteří mají opožděný nástup nových bolest po operaci, mají jasné mechanické příznaky nepomohla konzervativní léčba, a u kterých jiné možné diagnózy, jako jsou infekce, uvolnění, malalignment a nestability byly vyloučeny.
4. Závěr
pacienti obvykle hlásí bolest po celkové výměně kolene., Při více společných příčin bolesti byly vyloučeny, konzervativní opatření byly neúspěšné, a pacient i nadále zažít bolest mechanické povahy, pak měkké tkáně srážka musí být považováno za možné etiologie, a artroskopie by měly být považovány umožnit diagnózu a excize kauzální tkáně.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.