ÚVOD
Balónková angioplastika levé hlavní koronární tepny (LMCA) byla spojena se zvýšenou procesní úmrtnosti a se špatnou dlouhodobou prognózu.1 operace bypassu koronární arterie byla proto léčbou volby nechráněných lézí LMCA, 2 zatímco angioplastika byla vyhrazena pro pacienty s vysokými chirurgickými rizikovými faktory a při naléhavé revaskularizaci.,3-6 Se zavedením stentů a lepší antiagregancií,7 LMCA angioplastika je již přísně kontraindikován jako možná alternativa k chirurgické léčbě u vybraných pacientů. Cílem této studie bylo analyzovat bezprostřední a dlouhodobé výsledky získané v našem centru pomocí LMCA angioplastika s implantaci stentu a identifikovat prediktory mortality.,
PACIENTI A METODY,
Pacienti
Mezi listopadem 1997 a Březnu 2003, z 2790 pacientů stentu, implantace byla provedena u 38 pacientů (33 mužů a 5 žen) ve věku 69±8 let (rozsah, 5085 let) s vážnými LMCA léze (1.36%). Tabulka 1 shrnuje klinické charakteristiky studijní skupiny. V době diagnostické angiografie bylo známo, že 28 pacientů (74%) má ischemickou chorobu srdeční, sedm (18%) mělo časnou anginu pectoris a 3 mělo chlopenní srdeční onemocnění s angínou. Průměrná ejekční frakce levé komory u těchto pacientů byla 49±8%., Nicméně, 3 pacienti měli ejekční frakcí
Angioplastika byla plánovanou na 27 pacientech, a naléhavě ve zbývajících 11. Plánovanou revaskularizaci byl určen pro nestabilní anginu pectoris u pacientů s vadným distální plavidel, kteří nebyli schopni podstoupit opakované chirurgické intervence, nebo u nichž je riziko operace byla vysoká. Podle Parsonnet je scale8 pro hodnocení chirurgických rizik, 16 pacienti byli s vysokým rizikem (skóre, >18) a zbývajících 11 bylo na nízké-střední riziko (skóre ≤18)., U 4 pacientů (10%) byl stent implantován kvůli procedurální disekci LMCA, aniž by byl ohrožen průtok krve. U skupiny pacientů podstupujících volitelnou léčbu vykazoval 1 pacient klinické příznaky mírného srdečního selhání. Skupina pacientů, kteří podstoupili urgentní léčbu včetně těch s akutním infarktem myokardu (AMI); 5 (45%) bylo v Killip třída I nebo II a zbývajících 6 (55%) byly v Killip třída III nebo IV. Levé koronární oběh byl nechráněný u 23 pacientů (60.5%): 12 (44.4%) v elektivní léčbě skupina a 11 (100%) v urgentní léčbu skupiny.,
popis angioplastiky
u všech pacientů byla nádoba přístupná přes femorální tepnu. Byly použity katétry velikosti 6 Fr angioplastiky. Před provedením postupu byl podán heparin sodný v dávce 100 mg/kg. U 8 pacientů (21%) byl podán abciximab bolus 0, 25 mg/kg s následnou kontinuální perfuzí po dobu 12 hodin.
U 30 pacientů (79%), léze byly predilated pomocí konvenční balón katétr, jehož průměr byl menší, než referenční segment a která byla nahuštěna na tlak potřebný k získání požadovaného stupně distenze., U 7 pacientů (18%) byl stent implantován bez predilatace. U 1 pacienta, který měl silně kalcifikovanou lézi, bylo nutné predilovat pomocí řezacího balónu. Pak, stent byl umístěn v lézi a po jeho pozice byla potvrzena pomocí angiografie, balón je nadsazené,
Po angioplastice, 35 pacientů bylo léčeno 2 protidestičkové léky (tj. kyselina acetylsalicylová s tiklopidin nebo klopidogrel). Tři pacienti, kteří měli protézy chlopně, byli léčeni antiagregačním činidlem a acenocoumarolem., U 9 pacientů byla použita kontrapulzace balónku uvnitř aorty.
Follow-up
Všichni pacienti byli klinicky sledováni po 25±20 měsíců (rozmezí 468 měsíců) po zákroku tím, že podstoupí podrobné výslechu v kardiologické kliniky.,
Definice
Angioplastika byla považována za úspěšně dokončen, když zbytkové léze byla
Angiografické Analýzy
referenční průměr, minimum lumen diameter, a procento průměru stenózy byly vyčísleny před a po implantaci stentu pomocí automatické digitální angiografické analýza systému zaměstnávání edge-detection (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Nizozemsko).
Statistické Analýzy
Statistická analýza byla provedena pomocí následujících počítačových programů: SPSS verze 10 a STATISTICA verze 5., Výsledky jsou vyjádřeny jako prostředky ± standardní odchylky. Porovnání kategorických proměnných bylo provedeno pomocí testu χ2. Kaplan-Meierova analýza byla použita k výpočtu nahromaděné pravděpodobnosti přežití a akumulované pravděpodobnosti přežití bez srdečních příhod.
výsledky
angioplastika byla úspěšná u všech pacientů. Avšak 1 pacient, který byl přijat s infarktem myokardu v Killip třídě IV a u kterého již byl implantován stent, zemřel v katerizační laboratoři v důsledku fenoménu bez reflow a srdečního selhání., Kromě toho, že se nachází v LMCA, stenty byly implantovány i v levé přední sestupné koronární tepny u 8 pacientů (21%), v & tepny v 6 (15%), v obou epikardiální tepny v 5 (13%), a v pravé věnčité tepny u 1 (2%). Žádný pacient nebyl odkázán na operaci koronární revaskularizace.
Před angioplastika, průměrné procento průměru stenózy LMCA bylo 84%±15%; po implantaci stentu, byla snížena na 17%±11% (P
Obr. 1., Čárkovaná čára výše ukazuje referenční průměr. Pevná čára níže ilustruje zvýšení minimálního průměru lumenu produkovaného implantací stentu.
čtyři pacienti (10%) utrpěli závažné komplikace, které zahrnovaly ne-transmurální AMIs bez hemodynamických následků.
úmrtnost během hospitalizace byla 15, 8% (tj. 6 z 38 pacientů). V naléhavé-léčba skupiny, 5 z 11 pacientů (45.4%), kteří prezentovány s AMI komplikované tím, závažné srdeční selhání (Killip třída III nebo IV) zemřel v nemocnici, ve srovnání s 1 z 27 pacientů (3.7%) v volitelný-léčené skupině (P=.,007) (Obrázek 2). Tento poslední pacient, který byl podle Parsonnetovy klasifikace vystaven nízkému riziku, zemřel kvůli plicnímu krvácení, které bylo přičítáno léčbě inhibitory destiček glykoproteinu IIb / IIIa receptoru. Tam byl žádná korelace mezi úmrtností a věkem, pohlavím, nebo přítomnost diabetu, pravděpodobně proto, že velikost vzorku byla malá (Tabulka 2). Žádný pacient nezemřel v nemocnici na maligní arytmii nebo na subakutní trombózu stentu.
Obr. 2., Úmrtnost během hospitalizace ve skupinách volitelného a naléhavého léčení.
v Průběhu follow-up, 5 pacientů (13%) prezentovány s hlavní klinické události. Tři pacienti, kteří měli nechráněnou LMCA, zemřeli: 2 měl ami v prvních měsících po angioplastice a 1 zažil náhlou smrt. Ostatní 2 z 5 pacientů měli rekurentní anginu pectoris a byli úspěšně redilováni. Žádný pacient nebyl odkázán na operaci. Jeden další pacient zemřel na ischemickou mrtvici 2 měsíce po angioplastice.,
Po analýze, jak přítomnost patent levé koronární tepny bypass ovlivnil celkové srdeční úmrtnost, zjistili jsme, že 9 z 23 pacientů (39.1%), kteří měli nechráněný LMCA zemřel (6 během hospitalizace a 3 během follow-up). Naproti tomu žádný z 15 pacientů s chráněnou LMCA nezemřel (P=.01).
Obr. 3. Kumulovaná pravděpodobnost přežití ve skupině volitelného ošetření (pevná čára) ve srovnání se skupinou urgentní léčby (Tečkovaná čára)., Naléhavá léčba byla spojena s větší úmrtností, která se obvykle vyskytla během prvních 6 měsíců po angioplastice.
diskuse
konvenční balónková angioplastika LMCA je spojena se zvýšenou střednědobou a dlouhodobou úmrtností. V O ‚ keefe et al sérii,1 mortalita v průběhu léčby u pacientů podstupujících elektivní angioplastika, kdo to udělal, nebo ne mít chráněné LMCA 4,3% a 9,1% ve 2 podskupiny, resp. Úmrtnost ve 20 měsících byla 65%., Tradičně proto byla konvenční angioplastika LMCA omezena na pacienty, u nichž je chirurgický zákrok vysoce rizikovým postupem, a na ty, kteří potřebují naléhavou léčbu. Kromě toho se fenomén elastického zpětného rázu vyskytuje častěji u angioplastiky LMCA kvůli převaze elastických vláken v arteriálních stěnách.5 Zavedení stentů způsobilo revoluci v léčbě onemocnění koronární arterie a zvýšilo počet indikací pro angioplastiku LMCA., Hlavní příznivé účinky stenty jsou, že snižují riziko akutní okluze, inhibují elastický recoil z arteriální stěny, a snížit rychlost restenózy.9 V této studii, jsme zjistili, že LMCA angioplastika s implantaci stentu byl bezpečný a účinný postup u vybraných pacientů s chráněným LMCA podstupujících elektivní léčbu. Úmrtnost však byla zvýšena u pacientů s nechráněnou LMCA, kteří podstoupili naléhavé postupy a kteří měli AMI se známkami dysfunkce levé komory.,
jak bylo pozorováno v jiných studiích,1013 v této studii byla angiografická úspěšnost během angioplastiky 100%. Přesto 1 pacient zemřel na ami a kardiogenní šok, přestože tepna byla znovu patentována. V tomto seriálu jsme zjistili, že elektivní angioplastika byla spojena s dobrou bezprostřední a dlouhodobé výsledky. V naší skupině zemřel pouze 1 pacient. Smrt byla způsobena plicním krvácením, které bylo přičítáno léčbě inhibitory destiček glykoproteinu IIb / IIIa receptoru. Celková úmrtnost ve skupině s volitelnou léčbou byla 15%., V sérii Park et al, 10 složený z 42 pacientů s podobnými charakteristikami, míra recidivy anginy pectoris a restenózy byla 17% a 22%. Pouze 1 pacient zemřel během operace bypassu koronární arterie prováděné kvůli restenóze v stentu. Tyto příznivé výsledky byly získány, protože studie zahrnovala vybrané pacienty s chráněnou lmca a zachovanou ventrikulární funkcí.
v naší sérii byla celková úmrtnost ve skupině s naléhavou léčbou 45%., K této vysoké míře došlo, protože naše skupina zahrnovala hlavně pacienty, kteří byli přijati s AMI a kteří byli v nejistém klinickém stavu. Je důležité si uvědomit, že ve všech případech byla LMCA nechráněná. Tento faktor určuje jak krátkodobou, tak dlouhodobou prognózu, bez ohledu na to, zda pacienti podstupují volitelnou nebo naléhavou léčbu.13-15 v naší sérii měli všichni pacienti, kteří zemřeli, nechráněnou LMCA. Naopak nezemřel ani jeden pacient, který měl chráněnou LMCA., V multicentrickém registru ULTIMA, který zahrnoval 14 pacientů, kteří podstoupili implantaci stentu v nechráněném LMCA kvůli AMI, byla úmrtnost v nemocnici 53% a 12měsíční míra úmrtnosti nebo potřeba operace byla 58%. V naší studii většina pacientů s ami a těžkou ventrikulární dysfunkcí (tj. Killip třídy III nebo IV), kteří podstoupili angioplastiku, zemřela během hospitalizace navzdory úspěšné revaskularizaci. U těchto pacientů se příčina smrti postupně zhoršovala srdeční selhání., V multicentrické studii provedené Ellis et al u pacientů s nechráněnou LMCA bylo zjištěno, že ventrikulární dysfunkce je nejdůležitějším prediktorem úmrtnosti.15 Ve shodě s jinými autory,14,15 pozorovali jsme, že incidence úmrtí v této skupině pacientů byl nejvyšší za krátkodobé (tj.,
tato studie nezahrnovala angiografické follow-up. Opakovaná perkutánní revaskularizace byla 7% (tj. u 2 z 29 pacientů). Na rozdíl od zpráv z jiných řad,13 žádný pacient byl odkazoval se na operaci v této studii., Nicméně, to je důležité zdůraznit, že restenózy projevuje jako náhlá smrt a fatální AMI u 3 pacientů, z nichž všichni byli podstupujících elektivní léčba a měla nechráněný LMCA. V důsledku toho se u pacientů se stenty lmca doporučuje pravidelně sledovat jejich klinický stav během prvních několika měsíců po angioplastice. Kromě toho bylo navrženo, že studie angiographi c by měly být prováděny brzy, mezi 6 a 16 týdny po angioplastice, aby se zjistila rychle se rozvíjející restenóza.15,16 skutečný přínos angiografie v této souvislosti však nebyl stanoven., Použití stentů potažených antiproliferativními látkami, které se nedávno objevily na trhu, by mohlo pomoci snížit srdeční příhodu a rychlost revaskularizace během sledování.17,18
hlavní omezení této série je, že to bylo non-randomizované studie a že to tam bylo žádná angiografické follow-up. Navíc, malá velikost vzorku pacienta by přispěli na naši neschopnost identifikovat faktory, což naznačuje špatnou prognózu, jako jsou pokročilý věk, přítomnost diabetes mellitus, nízká ejekční frakce, nebo rozsáhlé ischemické choroby.,9,19 i když nálezy zveřejněny v lékařské literatuře, a to zejména u pacientů podstupujících elektivní léčba, se doporučuje zvýšení indikace pro LMCA angioplastika, randomizované kontrolované studie jsou potřebné, než technika může být doporučeno jako alternativní léčbu pro ty, bez kontraindikace k operaci. Je třeba zdůraznit, že pacienti, kteří jsou dobrými kandidáty na revaskularizační chirurgii, jsou obvykle také dobrými kandidáty na angioplastiku. Proto musí být pečlivě vybrány ty, pro které je angioplastika vhodná., U pacientů podstupujících elektivní angioplastika, výsledky jsou příznivější, pokud se léze není rozdvojené, a LMCA je poměrně dlouhá, než když léze postihuje krátký LMCA a spočívá v rozdvojení.20 u pacientů s AMI v kardiogenním šoku je angioplastika pravděpodobně jedinou terapeutickou možností navzdory špatným výsledkům.
Na závěr je angioplastika LMCA s implantací stentu bezpečným postupem u vybraných pacientů. Volitelná angioplastika u jedinců s chráněnou LMCA je spojena s relativně nízkým výskytem závažných srdečních příhod., Hlavní rizikové faktory spojené s nepříznivou prognózou u pacientů podstupujících urgentní léčbu jsou AMI, klinické příznaky ventrikulární dysfunkce a nechráněné LMCA.
viz úvodník na stranách 1009-13