PMC (Čeština)

DISKUSE

Oboustranné skenování, spolu s pulzní a barevný Doppler toku mapování byla oporou v diagnostice FAP. Kritéria se používají k diagnostice pseudoaneurysmatu patří: vířící barvy průtoku viděl v masovém oddělené z postižené tepny, barva proudění v traktu vedoucí z tepny do hmoty v souladu s pseudoaneurysmatu krku, typický „sem a tam“ Dopplerovské křivky v pseudoaneurysmatu krku.3

k léčbě této komplikace bylo vyvinuto několik terapeutických strategií., Zahrnují ultrazvukovou kompresní opravu (UGCR), chirurgickou opravu a minimálně invazivní perkutánní léčbu (injekce trombinu, embolizace cívky a vložení krytých stentů).1

UGCR se stala první léčbou pseudoaneurysmů v mnoha institucích. Zavedení této metody v roce 1991 Fellmeth et al.4 výrazně snížila potřebu chirurgické opravy FAP. Ukázalo se, že je to bezpečná a nákladově efektivní metoda pro dosažení pseudoaneurysmové trombózy.,3 relativní náklady perkutánní injekce trombinu (695 dolarů), je mnohem nižší, než otevřít vaskularizace ($3,772), endovaskulární opravy s stentu ($2,542), nebo UGCR ($1,223). UGCR má však značné nevýhody, včetně dlouhé doby procedury, nepohodlí pro pacienty a relativně vysoké míry recidivy u pacientů léčených antikoagulační terapií (až 25% až 35%).3 UGCR bylo prokázáno, že je méně úspěšné u pacientů s velkým FAP (tj. větší než 3 cm až 4 cm v průměru) a u těch, kteří nemohou tolerovat související nepohodlí.,5 postup nese celkovou míru komplikací 3,6% a riziko prasknutí 1%.3 komplikace zahrnují akutní pseudoaneurysmální zvětšení, upřímnou prasknutí, vazovagální reakce, hlubokou žilní trombózu, fibrilaci síní a anginu pectoris.3 navíc UGCR vyžaduje dostupnost ultrazvukového zařízení a přítomnost kvalifikovaného personálu během procedury. Tato technika zahrnuje aplikaci komprese na pseudoaneurysm krk ultrazvukovým převodníkem, dokud není tok v krku vymazán. Tlak se aplikuje po dobu 1 minuty, přičemž precedens se opakuje 10krát., Na konci každého období komprese je propuštěn krátce zhodnotit pseudoaneurysmatu průchodnosti a přemístit snímač. Je třeba dbát na to, aby nedošlo ke snížení průtoku v podkladové femorální tepně. Po úspěšné trombóze by pacienti měli být několik hodin drženi na zádech, přičemž postižená noha je v napnuté poloze.

kontraindikace této techniky zahrnují nepřístupné místo, ischemii končetin, infekci, velké hematomy s překrývající se kožní ischémií, syndrom kompartmentu a protetické štěpy.5

v roce 1986 Cope a Zeit6 a následně v roce 1987 Walker et al.,7 nejprve představil techniku perkutánní injekce trombinu v FAP. Tato technika by nezískala popularitu dalších deset let. První pokusy o uzavření FAP s injekcemi trombinu vedenými ultrazvukem byly náchylné k několika komplikacím. Byly hlášeny případy distální migrace trombinu.8 trombin se používá v kapalné formě, což je důvod, proč se může rozptýlit z pseudoaneurysmu krkem směrem k lumenu femorální tepny.,1 je také možné, že pokud je trombin injikován ve velmi zředěné koncentraci, nemusí zůstat v dutině FAP dostatečně dlouho, aby se vytvořila sraženina.1 průměrná dávka trombinu použitá v literatuře je přibližně 1 100 IU s rozsahem9 od 100 do 5 000 IU. Kromě toho bylo popsáno,že pacienti užívající trombin jsou vystaveni riziku vzniku protilátek proti faktoru V, 1, které je mohou vystavit imunologické zkřížené reakci na lidský faktor v.

Reeder et al. zavedla novou metodu injekce trombinu s nízkou dávkou pro léčbu pseudoaneurysmů.,9 průměrná dávka 192 u trombinu byla použita (5krát nižší, než bylo dříve hlášeno) u 23 pacientů s 26 fap po katetrizaci. Doba koagulace se pohybovala od 10 do 60 sekund. Nebyly žádné komplikace. Vyšetřovatelé byli schopni úspěšně trombovat všechny pseudoaneuryzmy, a to i za přítomnosti antikoagulace. Jejich studie prokázala, že mnohem menší dávka potenciálně nebezpečného léku může dosáhnout stejné účinnosti jako dříve používané vyšší dávky.

ve srovnání s chirurgickou opravou nabízí léčba pseudoaneuryzmů injekcí trombinu mnoho výhod., Úspěšnost trombinu injekce hlášeny v literatuře byla trvale vysoká, v průměru o 97%, a to i u pacientů léčených terapeutickou hladinu antikoagulancií. Léčba může být obvykle dokončena během několika minut.

teoreticky by nižší dávka potenciálně nebezpečného léku měla snížit rizika spojená s jeho použitím. Jak jsou publikovány další zprávy, je možné, že se objeví další komplikace., Kromě ischémie distálních končetin způsobené trombózou in situ z úniku trombinu existuje hypotetické riziko alergické reakce zprostředkované IgE typu i na bovinní trombin. Lokální trombin skotu byl rozsáhle používán pro hemostázu více než 20 let. Nedávné popisy protilátek reagují2 vykazují vysoké titry proti endogenním koagulačním faktorům s výslednými krvácivými komplikacemi. Předchozí expozice bovinnímu trombinu je některými vyšetřovateli považována za kontraindikaci léčby pseudoaneurysmů trombinem.,

Ve zdravotním středisku v Utrechtu a Nieuwegein v Holandsku, kolagen injekce jako metoda pro FAP uzavření byl vyvinut jako alternativní volba pro primární léčba iatrogenní patologie či léčby ve většině případů, kde UGCR byl neúspěšný.1 vyšetřovatelé studovali metodou u 110 pacientů s FAP po katetrizace (51% diagnostické katetrizace, 42.8% intervenční postupy, 6% jiné srdeční postupy)., Čištěný bovinní kolagen ve formě biologicky rozložitelné lepicí pasty byl aplikován k podpoře hemostázy a urychlení procesu srážení krve do pseudoaneurysmatu. Úspěšnost v této studii byla 98, 2% (109 ze 110 pacientů). Výsledky této studie řadí injekci kolagenu mezi nejúspěšnější minimálně invazivní techniky uzávěru perkutánního FAPU.

čištěný hovězí kolagen byl použit v chirurgických zákrocích jako doplněk k hemostáze, když kontrola krvácení ligaturou nebo jinými konvenčními metodami zůstává neúčinná., Když se kolagen dostane do kontaktu s krví, agregaci krevních destiček na kolagen a uvolňování koagulačních faktorů, které spolu s plazmatické faktory za následek vznik fibrinové matrix. Po implantaci do tkání organismu je kolagen nakonec degradován a postupně resorbován granulocyty a makrofágy. Kontraindikace k tomuto postupu zahrnuje podezření na základní infekci a známou alergii na kolagen nebo hovězí produkty.

injekce kolagenu je pacientům snadno přijímána, protože během postupu není potřeba systémové analgetické léky., Úplné zničení pseudoaneurysmu se obvykle dosáhne během 10 sekund, což je srovnatelné s trombinem. Stav koagulace pacienta nevylučuje jeho použití.

výhody kolagenu spočívají v jeho fyzikálně-chemických vlastnostech. Skutečnost, že se skládá z dlouhé vložit vláken umožňuje kolagenu zůstat ve FAP dutiny, které putatively snižuje riziko migrace přes krk FAP, nebo přes píštěle. Závěrem lze říci, že technika injekce kolagenu je rychlá, rychlá metoda, která umožňuje včasnou mobilizaci a vypouštění.,

jiné neoperační metody léčby pseudoaneurysmů zahrnují umístění krytých stentů / endoluminálních protéz. Většina protéz uvedených v literatuře byla použita k vyloučení aterosklerotických aneuryzmat. Několik zpráv se zaměřilo na použití perkutánního umístění cívky (stenty) k uzavření FAP. V některých případech byla cívka umístěna do krku, zatímco u jiných pacientů byla cívka umístěna uvnitř pseudoaneurysmu, aby se dosáhlo uzavření a lokální trombózy.,10,11 Kontraindikace použití endovaskulární protézy v řízení NPP jsou injekce, menších tepen (<7 mm) a základní mateřské tepny, které musí být uložen.

Loose et al.12 popište metodu perkutánní injekce fibrinového lepidla. Tato technika zahrnuje perkutánní injekce složek lepidla pomocí ultrazvuku a screeningu kontrolu po úspěšné okluze aneuryzmatu krku angioplastika balón.12 fibrinové lepidlo napodobuje konečnou fázi koagulační kaskády., Trombin se používá pro konverzi fibrinogenu na fibrin, a fibrinu je pak zesítěny pomocí faktoru XIIIa v přítomnosti vápníku vytvořit mechanicky stabilní síť čerpacích aneurysma. Tkáňová lepidla na bázi fibrinogenu, trombinu a faktoru XIII jsou komerčně dostupná již mnoho let. Fibrin byl široce používán v neurochirurgii pro opravu mozkomíšního úniku, utěsnění vaskulárních anastomotických míst, posílení aneuryzmatických klipů a hemostázy po resekci nádoru., Tato technika má několik výhod-balón prakticky eliminuje možnost distální embolizace a snižuje pravděpodobnost tkáňové lepidlo, která má nějaké účinky na pacientův koagulační stav. Tkáňové lepidlo se nespoléhá na vlastní faktory srážení pacienta. Proto je pravděpodobnější, že bude pracovat u antikoagulovaných pacientů.

vzhledem k procedurální jednoduchosti zůstává ultrazvukem řízená injekce trombinu pro většinu lékařů velmi přitažlivou léčbou. V současné době je výzkumné úsilí zaměřeno na vývoj houbovité aplikační formy kolagenu., Pak by stačilo malé množství houbovitého kolagenu, aby se odstranila dutina FAP, která by mohla být sledována ultrazvukem.

je nešťastné, že většina pseudoaneurysmů se vyskytuje u pacientů nejméně tolerantních k celkové anestezii, rekonstrukci cév a související ztrátě krve. Léčba UGCR nebo perkutánní embolizace je atraktivní volbou a pravděpodobně první volbou v mnoha institucí z těchto důvodů. Existují však situace, kdy může být nutná chirurgická léčba. Ty jsou uvedeny v tabulce 1.,

diskuse o chirurgickém přístupu v konkrétní situaci je nad rámec tohoto shrnutí. Operace je obvykle účinná a definitivní. Nicméně je to také relativně drahý způsob opravy IPA. Ačkoli náklady na různé postupy používané pro uzavření FAP se bude lišit mezi institucemi, přibližná hodnota po každém zásahu na středozápadě Spojených států byla poskytnuta. Mějte prosím na paměti, že tyto náklady se mohou s časem rychle měnit.