Diskuse
Degenerativní spinální stenóza je častěji vnímána u starších lidí ve věku 60 let a výše (32-34). Laminektomie bilaterální částečnou facetektomií je nejčastějším způsobem operace bederní stenózy. Zatímco uspokojivé při léčbě příznaků neurogenní klaudikace, výskyt nové nástupní spondylolistézy je hlášen až na 31% (35)., Radiografický důkaz progrese spondylolistézy byl aktuální, pokud bylo na jedné úrovni resekováno více než 50% fazetového kloubu (36).
přínos konvenční laminektomie je, že nabízí dobré discernibility a odpovídající pracovní prostor tím, že odstraní zadní prvky, včetně trnový proces, supraspinous vazu a interspinous vazu. Nevýhody konvenční laminektomie zahrnují resekci osteoligamentózní konstrukce, která někdy způsobuje sekundární nestabilitu páteře a slabost extenzoru kmene., Procento úspěšnosti tradičního laminektomického postupu je pouze 64%. Tato technika vytváří významné intraoperační krvácení a má běžné chirurgické selhání akreditované k narušení nativní tkáně, incizní bolest po operaci, Trvalá doba zotavení a možná neúspěšný syndrom back-surgery. Potíže způsobené poškozením iatrogenního páteřního svalu jsou nevyhnutelné u pacientů s operacemi bederní páteře (37, 38)., Další minimálně invazivní metody by se mohli pokusit zachovat kostní a vazivové konstrukcí, nicméně tyto zachován středové čáry organizací, přijetí do nervové tkáně a přístup k dekompresi v postranních zákoutích. Podobně, to ještě potřebuje svlékání z Para páteřní svalstvo a možné riziko nervových poranění v malém obsazeném prostoru je také problém, zejména u pacientů s těžkou centrální stenóza (18, 37-39). Laminotomie byla popsána jako pozitivní léčba charakteristické stenózy (40)., Existují výhody a nevýhody bilaterální laminotomie nad laminektomií. Při laminotomii je zadní vazivová sloučenina bezpečná a může zůstat působit jako napínací pás a přísada do bederního pohybu. Ale menší resekce zadních základů znamená, že existuje menší operační prostor a může rozšířit případ kvůli zesíleným praktickým obtížím. Kromě toho, tam, kde je výstup míšní tekutiny, kompletní laminektomie může být povinné vidět a opravit poplatek v dura (5). V roce 1993 Postacchini et al., rovnal bilaterální laminotomy s laminektomie a zjistil, že laminotomy je přijatelné pro mírné až středně těžké stenózy, pak laminektomie je upřednostňován při manipulaci s těžkou stenózou nebo spondylolistéza. Doporučují, aby se závažnou stenózou, bilaterální laminotomy nesmí být rutinně provádí. Existují časté problémy, které přispívají k klinickému vytváření politik. Jsou to: závažnost stenózy (41), segmentální mobility, než chirurgie (42), léčivé komorbidity (43), aspekt tropismu (44), a tekutina uvnitř fasety (36).,
mnoho autorů plánovalo více personalizovaných technik, zejména bilaterální a jednostrannou laminotomii pro bilaterální dekompresi, s hlášenou úspěšností 60-80%. Dvoustranné a jednostranné laminotomy být výhodné pro pacienty se sníženou pooperační bolesti, žádné další operace fúze a lepší zdraví-související s kvalitou života (6, 39, 45 až 47). Trubka laminektomie může snížit svalové zranění a má výhodu v tom, že šetří nižší úrovně paraspinální svalovou od atrofie. Shiraishi (48) a Watanabe et al., (38) popisuje, že rozdělení trnový proces v laminektomie potřebuje minimální separace svalů, které jsou chráněny z operativní škody, a produkuje dobré výsledky. Trubkové laminektomii lze dosáhnout u pacientů se stenózou bederních kanálů všech věkových skupin a na všech úrovních stenózy páteřního kanálu bez komplikací spondylolistézy. Operace je obecně krátký chirurgický zákrok a způsobuje minimální intraoperační ztrátu krve., Trubka laminektomie micro dekompresní technika se stále vyvíjí a potřebuje více studia prokázat své výhody a nevýhody v praxi (28).
Thomé et al. hlášeny studii, v níž 120 pacientů zavázala, lumbar canal stenosis dekomprese a byli randomizováni do tří léčebných skupin (bilaterální laminotomy, jednostranné laminotomy, a laminektomie). Celková míra komplikací byla nejnižší u pacientů, u kterých došlo k bilaterální laminotomii. Nejméně sledovaných 12 měsíců se vyskytlo u 94% pacientů.
zbytková bolest byla nejnižší ve skupině 1(VAS skóre 2,3 ± 2.,4 a 4 ± 1 ve skupině 3; p = 0,05 a 3,6 ± 2,7 ve skupině 2; p = 0,05). Roland–Morris Měřítku skóre se zlepšilo od 17 ± 4.3 před operací 8.1 ± 7, 8.5 ± 7.3, a 10,9 ± 7.5 (Skupiny 1-3, respektive; p = 0,001 ve srovnání s předoperační), což odpovídá dramatický nárůst v docházkové vzdálenosti. Ve většině případů přinesla bilaterální laminotomie hlavní výhody, a tak vytvořila možnou náhradu léčby (49).
v roce 2014, Henky et al. hlášena studie, ve které bylo 62 pacientů se stenózou kanálu. Z 62 pacientů mělo 62, 9% hypertrofii fazetového kloubu, 11.,3% mělo granulační tkáně, 79.1% měl hypertrofie žlutých vazů, a 64,5% herniace disku. Typická délka procedury byla 68,9 min a intraoperační ztráta krve zůstala 47,4 ml. Intraoperační problémy se vyskytly u 3, 2% pacientů, a to prostřednictvím duralového poranění, ale bez úniku mozkomíšního moku. Uváděli, že fenestrace trumpetového typu má kratší dobu trvání s minimální intraoperační ztrátou krve (28).
v roce 2013, Yaman et al., hlášeny záznamy 40 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu bederní spinální stenózy různými metodami, které byly studovány retrospektivně. Pacienti byli pro chirurgický zákrok rozděleni do dvou skupin. V první skupině pacienti podstoupili klasickou laminektomii, zatímco ve druhé skupině pacienti podstoupili bilaterální dekompresi jednostranným přístupem. Byly zkoumány předoperační a pooperační oblasti počítačové tomografie obou skupin. VAS byl použit k vyhodnocení bolesti zad a nohou předoperačně a po operaci po 1, 6 a 12 měsících., Obě skupiny byly porovnány s ohledem na dobu chirurgického zákroku a krvácení.
dospěli k závěru, že bilaterální dekomprese jednostranným přístupem je účinnou metodou bez jakéhokoli nestability, která poskytuje dostatečnou dekompresi degenerativní stenózy a zvyšuje pohodlí pacienta v pooperačním období (50).,
Pomocí těchto zpráv o účinnosti těchto minimálně invazivních dekompresí a na základě našeho výkonu v těchto oblastech, jsme nabídli důsledky první randomizovaná prospektivní studie, aby odpovídaly bezpečnostní a uzavírání dvoustranných laminotomy ve srovnání s laminektomie a trubku laminektomie u 120 pacientů s lumbální spinální stenózou. Frekvence komplikací neměnil významně mezi skupinami, zatímco globální perioperační morbidity byl nejnižší potom bilaterální laminotomy., Všechny tři procesy produkují vysoce významné zlepšení příznaků a skóre, ale vynikající výsledek byl potvrzen po bilaterální laminotomy. Následně vysvětlení bilaterální laminotomy metoda (51), autoři klinického případu série ukázal dobré výsledky v 91% (29) na 1 rok; 82% (12), 87% (52), 78% (53), a 68% (5) na 2 roky; 85% (7) na 3 roky, a 74% (54) na 6 let, v potenciálním výsledku studie z 54 pacientů; Kleeman et al. (11) popsal dobré výsledky 88% a spokojenost pacientů jako 100% po 4 letech bez zhoršení (11).,
V současné randomizované studie, spokojenost pacienta byla 96.4% během 12 – ti do 18-ti měsíčního období sledování ve Skupině 1, která potvrzuje data z výše zmíněné série případů (49). Tyto výsledky naznačují, že jsou lepší než laminektomie a trumpet laminektomie. Fúze nebyla indikována u pacientů skupiny 1. Pokud analýza dlouhodobých následných údajů souhlasí s těmito výsledky, bilaterální laminotomie se může ukázat jako výhodnější pro pacienty s bederní stenózou, což snižuje potřebu další fúzní operace.,
srovnávací analýza preoperace a postoperace označila významnou eskalaci v oblastech počítačové axiální tomografie ve třech skupinách. Skupiny však nevykazovaly žádné významné rozdíly. Srovnání obou měření plochy nevykazovalo žádné významné rozdíly, což dokazuje, že ve třech přístupech byla zajištěna dostatečná dekomprese (50)., Srovnání obou měření plochy a postoperace nohou Pain VAS skóre ukazují žádné významné rozdíly, což ukazuje, že dostatečná dekomprese byla zajištěna v bilaterální dekompresi prostřednictvím jednostranného přístupu.
i když delší době operace vypadá jako nevýhoda ve srovnání s klasickým postupem, chirurgie čas pro bilaterální dekomprese byl vnímán pokles jako chirurg zlepšuje jeho křivku učení, stejně jako v naší studii., Je to proto, že široký zájem o prosvětlovací přístup, a proto máme mnoho zkušeností v tomto, pak je naše provozní doby pro bilaterální laminotomy jsou výrazně nízké ve srovnání s dalšími dvěma skupinami a jiné studie (28, 49, 50). Praxe fine Kerrison rongeurs darovala delší dobu operace. Aby se předešlo komplikacím, které by mohly být způsobeny vysokorychlostním otřepem, musel chirurg jednat pracovitěji., Laminektomie je jednoduchý dekompresní postup (6, 55), zatímco dvoustranné laminotomy byl ve spojení s delší rozhodná doba (20, 24) a jednostranný přístup byl myslel, že je to technicky náročnější (6). V naší studii bylo trvání operace sníženo ve skupině 1. Mezi skupinami 2 a 3 Nebyl žádný důležitý rozdíl. Khoo a Fessler (25) popsat operativní délka 109 min pro jednu úroveň mikro endoskopické jednostranné laminektomie a 88 min pro otevřenou laminektomie (25)., Jiní popsali menší operační časy pro laminektomie (56), nicméně záznamy o laminektomii, ve kterých jsou fazetové klouby přesně bezpečné, jsou výsledkem méně invazivní chirurgie pro bederní stenózu.
kožní řez byl ve skupině 3 nejdelší a nejkratší ve skupině 1, což podtrhuje méně invazivní postup laminotomických metod. Protože byly provedeny všechny procesy, relevantní statistiky v literatuře jsou vzácné (57), zatímco význam kosmetického důsledku byl využit (6)., Ztráta krve byla zkrácená na bilaterální laminotomy skupiny (25, 57), ale klinicky nepříznivé EBL nutné transfuze jsou skutečně časté ve všech dekompresní techniky bederní stenóza (20, 57).
autoři klinické série propojení bilaterální laminotomy nebo trubka laminektomie našli komplikace sazby nižší nebo podobné laminektomie (5, 7, 8, 11, 17) ale na velikosti skupiny pacientů byly menší a studie byly většinou retrospektivní nebo chyběla kontrolní skupina.,
Jako výsledek, hlavní úzkost páteře chirurgů, s ohledem na méně invazivní techniky rozbalit bederní stenóza, byla zvýšená míra nervové zranění (20, 22, 24). V sérii hlášené společností Verbiest (58) byl pooperační zvýšený radikulární deficit vnímán v 5% případů léčených laminektomií. Postacchini et al. (20) uvádí, pooperační zvýšení radikulopatie v jednom (1.3%) z 32 pacientů po laminektomii ve srovnání s tři (11.5%) z 26 pacientů po bilaterální laminotomy, ale jiní uvádějí tato komplikace v pouze 1%, když používáte druhý přístup (54)., S odkazem na naše údaje nedošlo k určitému zranění nervového kořene. Intraoperační vliv a/nebo komprese nervových kořenů však může zhoršit radikulární deficit.
obecně byly zjištěny náhodné míry durotomie pro laminektomii v rozmezí od 5 do 15% (59-61). Bilaterální laminotomie je problematická duralovými slzami ve 2 na 6% (5, 7, 11).
v naší praxi byly primárně opraveny tři durotomie v první a dvě durotomie ve druhé skupině. Když byly porovnány míry komplikací, rozdíl nebyl statisticky významný., Všechny duralové slzy byly u starších pacientů, ale bilaterální laminotomický přístup nepřináší větší riziko pro starší populaci (62).
míra infekce rány je asi 2% všech případů operace páteře (60, 63-65) a tato komplikace byla v naší studii příliš častá (2% ve skupinách 2 a 3).
u pooperačních epidurálních hematomů se výskyt pohybuje od 1 do 3% (7, 60). Výskyt pooperačních hematomů po bilaterální laminotomy nesmí lišit od nízké sazby po mikro postdiskektomického, který souhlasí s našimi daty.,
v současné studii byla analýza výsledku založena na VAS pro bolest, ODI pro postižení a PSI. Opatření na základě výsledků chirurgů nebyla zvážena. Ještě důležitější však je, že randomizovaná studijní strategie minimalizovala teoretické chyby ve srovnání výsledků mezi skupinami. V naší studii bylo dosaženo minimálního sledovacího období 12 měsíců pro všechny pacienty. Během tohoto období pokračovaly příznaky a skóre stabilní. Dlouhodobé následné údaje jsou však povinné a budou hledány.,
Protože máme méně zkušeností s chirurgické metody v trubku operaci, to může být důvod trávit více času ve skupině, která měla trumpety operaci. Doba laminotomie však byla v jiných studiích delší a na tento typ operace jsme strávili méně času. Zdá se, že, kromě výběru vhodné chirurgické techniky pro léčbu jakéhokoli konkrétního pacienta se spinální stenóza, znalosti chirurga a jeho zkušenosti budou užitečné při snižování chirurgické časy a komplikace, a proto je více užitečné pro zotavení z klinických parametrů., Možná, že náš chirurgický tým je velmi dobře obeznámeni s bilaterální laminotomy, a to je možná důvod, proč některé rozdíly, jako v době operace nebo délku kožní incize, že viděl v tomto přístupu ve srovnání s ostatní dvě chirurgické metody.
Podle výsledků k dispozici, doporučujeme bilaterální laminotomy u všech pacientů se Spinální Stenózou bez ohledu na věk a závažnost onemocnění, jako jejich přednostní ošetření.