PMC (Čeština)

neplodnost je onemocnění reprodukčního systému a důležitá otázka veřejného zdraví.1 Pro lepší pochopení zdravotních důsledků neplodnosti, Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí nedávno vydala své první Národní Veřejné Zdraví Akční Plán pro Odhalování, Předcházení, Řízení a Neplodnosti.,1 kromě podpory strategií prevence a včasné detekce neplodnosti plán vyžaduje odstranění rozdílů v přístupu k vysoce kvalitním službám neplodnosti a zlepšení bezpečnosti léčby plodnosti., Asistované reprodukční technologie (ART) (definovaných jako léčby neplodnosti, ve kterém vajíčka nebo embrya jsou zpracovány v laboratoři, s účelem zřízení těhotenství, jako je in vitro fertilizace s nebo bez intracytoplazmatická injekce spermie) a non-ART plodnost léčby (definované jako plodnost léky, které indukují nebo zvýšit ovulace u žen, a jsou používány s časovaný pohlavní styk nebo intrauterinní inseminaci, ale bez úmyslu múzických UMĚNÍ) byly použity na pomoc miliony lidí po celém světě překonat neplodnost., Od roku 1960, kdy non-ART plodnosti byl poprvé představen, a to zejména po první UMĚNÍ narození v roce 1978, v oblasti léčby neplodnosti, které zažívá nebývalý růst, který se očekává, že pokračovat, protože rostoucí dostupnost těchto procedur a rostoucí poptávka v důsledku zpoždění rození dětí v rozvinutých zemích. Jako léčbu neplodnosti hrát větší roli v lidské reprodukci, jejich vliv na demografický vývoj a veřejné zdraví, je pravděpodobné, že rozšířit., Ve Spojených Státech, účinky léčby neplodnosti na veřejné zdraví jsou spojeny s několika faktory, včetně rozdílů v přístupu k efektivnější možnosti léčby a optimální zdraví matek a dětí výsledky, a to především vztahující se k velkému podílu vícečetných porodů.1

Ačkoli mnoho non-ART plodnosti jsou relativně dostupné, nebo které se vztahuje pojištění, jsou často vést k vícečetných porodů vyplývající z omezené schopnosti předvídat nebo kontrolovat počet oplodněných oocytů a nedostatečné využívání strategií k minimalizaci vícečetných porodů., Vícečetné porody jsou zvláště běžné, když se gonadotropinové přípravky používají v ne-ART cyklech.2 na druhou stranu, umění je často spojeno s vysokými náklady mimo kapsu v důsledku omezeného nebo nedostatečného pojištění, což může učinit tyto léčby nedostupnými pro většinu amerických párů postižených neplodností. Rozhodnutí o léčbě tak mohou být ovlivněna finančními pobídkami. Například, některé páry si mohou vybrat nebo být vyžadovány, aby podstoupily několik kol méně nákladných ošetření plodnosti bez umění., Stejně tak mohou být páry motivovány k přenosu více embryí na umělecký cyklus, aby maximalizovaly své šance na“ úspěch “ a vyhnuly se další léčbě. Zejména mnozí také vyjadřují přednost dvojčatům, buď podceňují nebo ignorují vyšší rizika.

Na rozdíl od všech uměleckých cyklů, které jsou každoročně hlášeny národnímu systému dohledu nad uměním Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, neexistuje národní hlášení o léčbě plodnosti bez umění., Podle odhadu v nedávné studii, v roce 2011, UMĚNÍ a non-ART plodnosti přispěla k 36% všech dvojčat narozených dětí (17% a 19%) a 77% všech trojice a vyšší pořadí vícečetných porodů ve Spojených Státech amerických (32% a 45%, respektive).3 Ačkoli non-ART léčby přispět k větší podíl vícečetných porodů ve Spojených Státech, než UMĚNÍ, schopnost, aby se zabránilo iatrogenní více narozených dětí je mnohem vyšší UMĚNÍ, ve kterém single-embryo transfer mezi způsobilé pacientů listy téměř bez šance na vícečetné těhotenství.,4,5

Přístup k UMĚNÍ se liší po celém světě a závisí na mnoha faktorech, včetně dostupnosti služeb, náboženských nebo etických úvah, stejně jako dostupnost léčby, který bere v úvahu postup, náklady, disponibilní příjem lidí, a výši dotace. Průměrné náklady na jedno čerstvé UMĚNÍ cyklu ve Spojených Státech ($13,048 v roce 2006 AMERICKÝCH dolarů), může být více než 46% ročního disponibilního příjmu, což vede k vyšší čisté náklady pro USA pacientů než u pacientů v jiných vyspělých zemích.,6 v důsledku toho si mohou dovolit potřebnou léčbu pouze lidé s vysokým socioekonomickým statusem nebo odpovídajícím pojištěním, což vede k podstatným rozdílům v přístupu k umění. Podle Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí je National Survey of Family Growth, non-Hispánský černý žen v reprodukčním věku, jsou více než 80% více pravděpodobné, že zpráva, neplodnost, než non-Hispánské bílé ženy,7 ale oni jsou více než 20% méně pravděpodobné, že někdy přijímat žádné neplodnosti služeb.,8

Dalším důsledkem vysoké out-of-pocket náklady, UMĚNÍ je finanční pobídka k přenosu více embryí, aby se zvýšila šance, živě narození, praxe, která zvyšuje vícečetných porodů se značnými riziky pro novorozence a jejich matky. Bez ohledu na příčinu vícečetných porodů jsou novorozenci narození jako násobky častěji předčasně narozeni a mají nízkou porodní hmotnost a jsou vystaveni vyššímu riziku morbidity, včetně mozkové obrny a poruch autistického spektra., Dvojčata mají 6krát vyšší šanci na novorozeneckou smrt než singletony a trojčata mají 14krát vyšší šanci. Ženy nesoucí násobky jsou vystaveny vyššímu riziku císařského porodu, gestační hypertenze, preeklampsie, gestačního diabetu, krvácení, přijetí do mateřské nemocnice a dysfunkcí duševního zdraví. Protože téměř polovina dětí počatých pomocí ART ve Spojených Státech, se narodil v vícečetnému těhotenství,9 celkový zdravotní rizika pro tyto děti a jejich matky jsou podstatně vyšší než u běžné populace., I když tam je pokračující debata, zda horší zdravotní výsledky dětí počatých pomocí ART výsledek ze základní faktory spojené s rodičovskou neplodnosti nebo léčby samotné, iatrogenní vícečetných porodů vyplývající z zbytečné transfer více než jednoho embrya nepochybně hrát významnou roli.3

Protože snižuje finanční tlak je myšlenka ke zvýšení praxi elektivní single embryo transfer, a následně vést ke zdravé jednočetných porodů, pojištění UMĚNÍ byl nabízen jako mechanismus ke zlepšení výsledků., Ve Spojených Státech, 15 státy přijaly legislativní mandáty (poslední byl přijat v Connecticutu v roce 2005) s širokou variací v omezení a výjimky, které vyžadují pojišťovny pokrýt část nákladů spojených s léčbou neplodnosti.,9 i když studie ukázaly, že pojistné krytí pro UMĚNÍ (v současnosti pověřen v osmi státech) je spojena s méně embryí přenesených v jednom cyklu a snižuje na-cyklu vícečetných porodů do určité míry,10-13 očekávání, že pojištění bude řešit problém UMĚNÍ týkající se vícečetných porodů nebyl realizován. Naopak státy s pojistnými mandáty vyžadujícími pokrytí uměním mají tendenci mít více narozených dětí souvisejících s uměním než jiné státy.,9 důvodem je to, že mírný nárůst v single-embryo transfery a odpovídající pokles vícečetných porodů jsou kompenzovány dramatický nárůst v použití UMĚNÍ, protože UMĚNÍ je cenově dostupnější ve státech s nejvíce komplexní pojištění mandátů. Podstatně větší počet novorozenců koncipovaných uměním v těchto státech vede k více uměleckým vícečetným porodům (obr. 1)., Pro našeho nejlepšího vědomí, žádný ze států s mandátem pojištění pro UMĚNÍ spojeny takové pokrytí s limity na počet embryí přenesených v jednom cyklu, i když existují nepřímé důkazy, že některé pojišťovny zavedly své vlastní omezení na počet embryí přenesených v jednom cyklu. Kromě toho, protože některé mandáty vyžadují určitý počet non-ART cyklů, než UMĚNÍ-související výhody mohou být přístupné, státy s pojištěním mandátů může mít velký počet vícečetných porodů po non-ART léčby neplodnosti.,

Jaký je nejlepší způsob, jak vyvážit rozšířen přístup k drahé, ale vysoce efektivní technologie potřebné tisíce párů postižených neplodností ve Spojených Státech s potřebou podporovat zdraví dětí počatých pomocí ART? Zkušenosti z několika zemí ukazují, že poskytování náhrady za UMĚNÍ v kombinaci s omezením počtu embryí přenesených mohou řešit oba problémy bez výrazné snížení žít porodnosti.,14-16 Politiky, kde se UMĚNÍ pokrytí je závislé na omezení počtu přenášených embryí má za následek dramatické zvýšení podílu UMĚNÍ cykly zahrnující jednoho embrya, stejně jako odpovídající pokles podílu vícečetných porodů: 54% snížení počtu vícečetných porodů v Austrálii (z 19% na 9%), 59% snížení v Belgii (z 27% na 11%), a 84% snížení ve Švédsku (z 35% na 6%). Zda tyto přístupy budou fungovat ve Spojených státech, vzhledem k jedinečnému a složitému systému zdravotní péče v zemi, není známo.,

Jak více a více lidí se obrací na plodnost ošetření k dosažení své reprodukční cíle, je důležité zajistit, že tyto procedury jsou přístupné a bezpečné. V souvislosti s léčbou plodnosti bez umění bylo navrženo, že protokoly gonadotropinů s nízkými dávkami mohou snížit riziko vícečetného porodu.17,18 u některých pacientů může být rychlejší přechod na účinnější možnosti léčby plodnosti, jako je ART, prospěšný, protože čas na těhotenství je snížen a expozice indukci ovulace je minimalizována.,18,19 Nicméně, protože jen málo je známo o účinnosti nebo bezpečnosti non-ART plodnosti léčby, systematické shromažďování dat z jednotlivých členských států o používání a výsledky indukce ovulace a ovariální stimulaci je důležitý první krok, který může vést k vývoji lepších léčebných postupů a zmírnit jejich nežádoucí výsledky. Více ekonomických analýz je potřeba ukázat, zda pojištění pro UMĚNÍ, spolu s bezpečnější UMĚLECKÉ praxe, může zlepšit zdraví vlastního kapitálu a snížení nákladů na zdravotní péči související s iatrogenní vícečetných porodů., Vývoj predikčních modelů může pomoci pacientům a poskytovatelům zdravotní péče k určení nejlepší čas pro přechod z jednoho protokolu na druhý a vybrat nejbezpečnější a nejvíce nákladově-efektivní léčby algoritmy.20 význam nových přístupů ke vzdělávání párů postižených neplodností o rizicích vícečetných porodů a výhodách budování jejich rodin jeden novorozenec najednou nelze přeceňovat., Dobře navržený srovnávací studie, které používají údaje ze zemí, s různými UMĚNÍ, politiky mohou být také užitečné pro studium vlivu těchto politik na přístup k UMĚNÍ a jeho výsledků. V USA na základě studie, která posuzuje reprodukční výsledky u žen, na které se vztahuje zdravotní pojištění plány, které spojují náhradu za UMĚNÍ s omezením na počet embryí přenesených by poskytnout důležité informace o přijatelnosti a proveditelnosti takového přístupu v této zemi., Taková studie bude vyžadovat širokou spolupráci mezi federálními a státními veřejnými zdravotnickými agenturami, profesními společnostmi, spotřebitelskými skupinami a poskytovateli pojištění.