bakteriální pneumonie
výskyt pneumonie je zvláště vysoký u těhotných žen s určitými predisponujícími předchůdci, jako je například anamnéza kouření nebo respirační onemocnění.
klinická prezentace a průběh
klinicky se vlastnosti akutní bakteriální pneumonie u gravidních a netěhotných pacientů neliší. Hopwood uvedl, že mezi 23 těhotnými pacienty, u kterých se vyvinula pneumonie, všichni měli předchozí infekci horních cest dýchacích a 20 mělo kašel. Horečka nad 38.,3 ° C (101 ° F) bylo pozorováno u 18, zatímco pouze 3 pacienti hlásili dušnost a 5 mělo zimnici. Tento nízký výskyt hlášené dušnosti je pravděpodobně důsledkem toho, že těhotná pacientka považuje dušnost spíše za normální příznak než za patologický. Benedetti a spolupracovníci také zkoumali radiografické rysy pneumonie v těhotenství a našli jediný lobární infiltrát u drtivé většiny pacientů. Pouze jeden pacient v sérii měl parapneumonický pleurální výpotek.,
Pokud se u těhotných pacientů vyvinou komplikace pneumonie, obvykle jsou důsledkem zpožděné diagnózy. Ve skutečnosti Hopwood doporučuje, aby všechny ženy s přetrvávajícími potížemi horních cest dýchacích měly rentgenový snímek hrudníku.
lékař by měl být ve střehu, aby každá těhotná žena, podávání zpráv, kašel, hlen, nosní ucpání nebo absolutorium, nebo dušnost. Tento poslední příznak je matoucím faktorem, protože dušnost je v těhotenství často fyziologická a normální., Lékař musí udržovat vysoký index podezření na jakoukoli plicní patologii u těhotné ženy. Často zůstane doma a neuvažuje o vyhledání lékařské péče, očekává, že se kvůli těhotenství bude cítit krátce, když to ve skutečnosti může představovat klinickou prezentaci pneumonie nebo jiného chorobného procesu.
Poporodní pneumonie je také dobře popsána, zejména proto, že kyselina aspirace (Mendelson syndrom) byla poprvé dokumentována jako důležitý komplikace porodnické anestezie., Během porodu a porodu aspirace je nejčastější příčinou poporodní pneumonie.
probíhá debata o klinické užitečnosti klasifikace pneumonie jako atypické versus typické u těhotné populace. Typické pneumonie syndrom s horečkou, hnisavé sputum, zimnice, a lobární infiltrovat je klasicky považován za sugestivní pneumokokové nebo Haemophilus influenzae pneumonie., V kontrastu, atypická pneumonie syndrom s low-grade horečka, postupným nástupem, sputum mukoidní a nerovnoměrný nebo intersticiální infiltráty naznačuje, infekce atypické pneumonie patogeny. Nedávné studie u netěhotných pacientů však naznačují, že infekce Legionellou může představovat překrytí klinických rysů společných oběma syndromům. Navíc, když je přítomna závažná nemoc, Legionella je často podněcujícím patogenem.,
je tedy rozumné léčit závažné pneumonie v této populaci empiricky pro oba syndromy, bez ohledu na klinické prezentaci. U pacientů s nekomplikovanou, komunitní pneumonie, je rozumné zaměřit terapii na pneumokoka, H. influenzae, a případně atypické agens, v závislosti na různých klinických hodnocení., Když bakteriální pneumonie komplikuje chřipku, je superinfekce nejčastěji způsobena kromě pneumokoků a H influenzae invazí Staphylococcus aureus a gramnegativními bakteriemi (koky a bacily). Nozokomiální pneumonie u těchto pacientů je stále nejčastěji gramnegativní infekcí, zatímco aspirační pneumonie zahrnuje anaerobní i gramnegativní organismy.,
Medical Management
volba antibiotické terapie v těhotenství pacientů s pneumonií je dána tím, že stejné zásady jako u netěhotné pacientky-přítomnost nebo nepřítomnost koexistující onemocnění, závažnost onemocnění, na prezentace, a zda léčba bude zahájena jako lůžková nebo ambulantní.. Stejně jako u všech léků, fetální toxicity, teratogenita a vylučování do mateřského mléka jsou hlavními úvahami při určování vhodného výběru léků.,
proto je rozhodující při výběru antibiotické terapie pro jakýkoli stav u těhotných pacientů bezpečnost činidla pro plod. Peniciliny, cefalosporiny a makrolidy (kromě estolátu erythromycinu, protože byly spojeny s hepatotoxicitou u matek během druhé poloviny těhotenství) jsou bezpečné. Clindamycin je také pravděpodobně bezpečným činidlem, i když klinické zkušenosti jsou omezené., Aktuální antibiotika k dispozici pro léčbu komunitní pneumonie patří fluorochinolony, makrolidy, a beta-laktamy, stejně jako aminoglykosidy, tetracykliny, a některé další látky, jako jsou trimethoprim-sulbactam.
peniciliny jsou vázány pouze na 50% bílkovin a mohou procházet placentou, aby se dosáhlo fetálních koncentrací, které jsou tedy 50% mateřských hladin. Cefalosporiny procházejí placentou méně efektivně, ale také se zdá, že nemají žádný nepříznivý účinek na plod., Tetracykliny byly spojeny s rizikem fulminantní mateřské hepatitidy, pokud je podáván ve třetím trimestru těhotenství a také skvrny a deformace plodu zuby, když vzhledem kdykoli během těhotenství. Novorozenec vystavený tetracyklinům v děloze může následně vyvinout kostní deformity. Sulfonamidy podávané krátce před porodem mohou způsobit plodový kernicterus a bezpečnost trimethoprimu není známa. Chloramfenikol u plodu, stejně jako u dospělých, může vést k potlačení kostní dřeně a dokonce k aplastické anémii., Použití chloramfenikolu v blízkosti horizontu vytváří nežádoucí reakce známé jako „gray baby syndrom“, který je charakterizován tím, popelavě šedá cyanóza, ochablost a kardiovaskulární kolaps.
v Ideálním případě jednou konkrétní patogen identifikován, terapie zaměřené na cílový organismus může být spuštěn — obvykle etiologickým agens v době prezentace je neznámý, nutí počáteční použití empirické léčby., Většina pacientů s komunitní pneumonií může být adekvátně léčena ampicilinem nebo cefalosporinem, který bude mít pokrytí proti pneumokokům, H influenzae a některým nepseudomonálním gramnegativním bakteriím (m catarrhalis, k pneumoniae, H influenzae a E coli).,
Zvážit beta-laktamová antibiotika, jako jsou penicilin-zatímco tyto jsou lékové třídy volbou pro citlivé kmeny S. pneumoniae, žádné beta-laktamové může poskytnout krytí pro organismy, jako jsou M. pneumoniae, C. pneumoniae, nebo L pneumophila-všechny, které mohou být původci komunitní pneumonie, (často u mladých pacientů, kteří mohou mít žádné komorbidity, jako je případ pro většinu populace těhotných žen). První pneumokok rezistentní na penicilin byl izolován v roce 1967; od té doby došlo k progresivnímu nárůstu., Incidence se pohybuje výrazně přes zeměpisná poloha-ceny se pohybují od méně než 5% (v Itálii a USA ) a stoupat až 70% (ve Východní Evropě). Rezistence penicilinu se šíří buď přenosem genů nebo klonálním šířením.
pneumokoky rezistentní na penicilin jsou často odolné i vůči jiným antibiotikům, včetně erythromycinu, tetracyklinů a trimethoprim-sulbaktamu. Také se objevuje snížená náchylnost k cefalosporinům.,
Výsledek pacientů s pneumoniae infekci a vysoká míra penicilin odpor, zdá se, nemá být změněn, pokud hostitel se sníženou imunitou-tedy, zvláštní péče musí být podáván těhotným pacienta (klinické praxe pro ty, kteří s mírnou až středně těžkou zápal plic může rozumně patří beta-laktamová antibiotika, tj, amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, a imipenem). Pokud je pneumokok vysoce odolný, jsou účinné glykopeptidy, cefalosporiny třetí generace a vankomycin., Jako obvykle musí být riziko spojené s léčbou v těhotenství individuální pro každého pacienta.
ATS-CAPguidelines doporučují cefalosporiny druhé nebo třetí generace jako léčbu u pacientů s komunitní pneumonií vyžadující hospitalizaci. Cefalosporiny třetí generace jako je například ceftriaxon (Rocephin) nebo ceftazidim (Fortaz) jsou obecně méně aktivní proti pneumokokům druhů a anaeroby, když ve srovnání s druhé generace cefalosporinů, jako je cefuroxim., Cefotaxim (Claforan) a ceftriaxonu byly úspěšně použity v léčbě komunitní pneumonie u pacientů mladších 60 let věku a bez komorbidit-což zahrnuje většinu populace těhotných žen. Rozhodnutí přidat makrolidová v tomto případě je na základě klinického podezření na atypické infekce … a jak je popsáno níže, novější makrolidy mohou být přidány pro zvýšení pokrytí, pro podezření na atypické pneumonie.
Pokud je silně podezření na atypický patogen, makrolid je léčbou volby., Novější makrolidy se ukázaly jako velmi „atraktivní“ při léčbě komunitní pneumonie, protože pokrývají nejen s pneumoniae a H influenzae, ale také další atypické patogeny, jmenovitě m pneumoniae, C pneumoniae a L pneumophila. Azithromycin je v těhotenství označen jako kategorie B. Studie na zvířatech nezjistily žádné důkazy o poškození plodu spojené s užíváním azithromycinu-což umožňuje jeho použití během těhotenství., Nicméně, nejsou k dispozici žádné adekvátní, dobře kontrolované studie u těhotných žen, a protože zvířat reprodukční vyšetřování nemusí být zcela orientační lidské reakce, potenciální riziko je vždy nutné porovnat užitek.
klarithromycin je lék kategorie těhotenství C – ale tento přípravek nebyl také adekvátně hodnocen u těhotných žen. Lékař musí odůvodnit indikaci takových antibiotik, ale může je bezpečně podávat v doporučených dávkách u těhotné ženy.,
aminoglykosidy by měly být použity pouze tehdy, pokud existují důkazy o závažné gramnegativní infekci, protože riziko ototoxicity pro plod je významné. Podobně vankomycin představuje vážné riziko pro plod – byl spojen s fetální nefrotoxicitou a ototoxicitou; použití tohoto činidla musí být pečlivě zváženo. Léčba těmito látkami může být sledována následujícími hladinami séra. Proto antimikrobiální látky, kterým je třeba v těhotenství výrazně zabránit, jsou tetracykliny, chloramfenikol a všechny sloučeniny sulfa.,
podpůrná léčba těhotného pacienta s pneumonií se řídí stejnými principy jako v nongravidním stavu; hydratace, antipyretická terapie a doplňkový kyslík jsou klíčové. Cílem kyslíkové terapie je agresivnější; udržování napětí arteriálního kyslíku většího než 70 mm Hg je kritické, protože hypoxemie je u těhotné ženy méně tolerována., Kromě toho, protože respirační alkalóza, stav, často spojená s plicní poruchy, jako je zápal plic, a to vede ke snížení děložní průtok krve, dechová práce musí být snížena, kdykoli je to možné v těhotenství zápal plic pacienta; adekvátní oxygenace je povinná pro to důvod. V těhotenství došlo k respiračnímu selhání vyžadujícímu mechanickou ventilaci, a proto je nutné pečlivé sledování matky i plodu. Předčasný porod je dobře zdokumentovanou komplikací pneumonie, jak již bylo zmíněno, a může vyžadovat tokolytickou léčbu.