Tato studie hlásí několik nových zjištění týkající se použití analgosedace (CS) u pacientů podstupujících ambulantní kolonoskopii na akademické zdravotní středisko., Použili jsme striktní definice CS selhání, ve kterém pacient toleroval postup méně než no nebo dostal doporučení, že budoucí kolonoskopie by měla být provedena s monitorované anesteziologické péče (MAC), protože snášenlivosti pacienta. Pomocí této přísné definice jsme zjistili velmi nízkou míru (3,8%) selhání CS. Míra neúspěšného CS byla při použití rozšířené definice stále poměrně nízká (22, 8%). Zjistili jsme, že zapojení kolegů bylo spojeno se zvýšenou pravděpodobností selhání CS pomocí obou definic. Zajímavé je použití doplňkových léků pro sedaci (např., difenhydramin) byla spojena s oběma definice nepodařilo analgosedace nezávislé přidružené rizikové faktory (včetně věku, ambulantní užívání opiátů a/nebo benzodiazepiny, léky, historie alkoholu zneužívání, nebo historie užívání drog). Naše studie je také první zpráva o dopadu nepodařilo CS na adenoma detection rate, jak jsme zjistili, ADR byla podstatně snížena u pacientů, kteří splňovali přísné definice nepodařilo CS.,
naše výsledky pro dopad pohlaví a zapojení kolegů jsou v souladu s relativně omezenou literaturou týkající se vědomé sedace pro kolonoskopii. Předchozí studie, včetně jedné z naší instituce, již dříve ukázaly, že ženy vyžadují vyšší dávky sedativních léků pro horní i dolní endoskopii a častěji hlásí břišní nepohodlí během kolonoskopie10,14,15,16. Studie Czwornog také ukázala delší dobu léčby u pacientek, což by také mohlo vysvětlit potřebu vyšších dávek sedativních léků., Bylo také prokázáno, že podobně jako naše zjištění, postupy zahrnující stážisté jsou spojené s vyššími dávkami léků, a produkovat vyšší bolest scores10,17. Existuje mnoho věrohodných vysvětlení. Kolonoskopie zahrnující stážisty mohou trvat až o 50% déle, opět možná vyžadují vyšší dávky léků na základě celkového času postupu alone18., Kromě toho, na základě jejich stavu nováčka, stážistů pravděpodobné, že chybí technické znalosti, orientovat se promění v pohodlné způsobem, identifikovat a snížit smyčky v tlustém střevě, a účinně a spolehlivě provádět další manévry, které minimalizují nepohodlí pro pacienta v průběhu kolonoskopie.
Další román zjištění v této studii je vysoká prediktivní hodnota pro selhal CS spojené s použitím adjuvantní léky pro zklidnění (téměř výhradně difenhydramin)., Na rozdíl od jiných prediktorů nepodařilo CS na naše instituce, rozhodnutí použít doplněk léků pro sedaci je obecně stanovena po endoscopist splňuje pacient bezprostředně před postupem. Ačkoli by to nebylo možné začlenit do předběžného postupu, jeho hodnota v této studii spočívá spíše v tom, co znamená. Mnoho z faktorů, které vedou k endoscopist se rozhodli použít difenhydramin nebo jiné přídatné léky jsou stejné proměnné nalezené významné prediktory selhání v této studii (tj. mladším věku, ambulantní užívání opiátů)., Pozoruhodná je také stručná zpráva z Kanady, která naznačuje, že difenhydramin může způsobit paradoxní agitaci u chronických uživatelů konopí. Je možné,že v této malé skupině subjektů způsobuje samotný difenhydramin selhání CS19. Silné zbytkové přidružení mezi přídatné medikace a poruchy vědomí sedace po úpravě pro tyto confounders (včetně nedovoleného užívání návykových látek) vyplývá, že v jejich pre-postup posouzení endoscopist je přesně zahrnující další rizikové faktory pro jednotlivce pravděpodobný CS., Další šetření je potřebné, aby pomoci identifikovat tyto další rizikové faktory, které by mohly dále zlepšit standardizovaný nástroj pro stratifikaci rizika u pacientů, které jsou pravděpodobně nezdaří CS a bude mít prospěch z MAC.
konečná nová asociace identifikovaná v této studii se týká rychlosti detekce adenomu (ADR). Pravděpodobně kvůli své silné korelaci s rizikem intervalového kolorektálního karcinomu se ADR ukázala jako nejdůležitější opatření kvality v kolonoskopiiii20, 21,22., ADR byla dříve spojena s faktory pacienta, jako je věk, rasa, pohlaví, komorbidity a procesní faktory – zejména doba stažení a dokonce endoskopická osobnost23,24,25,26. Kromě toho, studie také analyzovala rozdíly v ADR mezi sedativa a unsedated pacientů s některými ukazuje jednoznačný přínos pro sedation27 a ostatní zobrazuji č. difference28,29. Studie porovnávající ADR u pacientů sedovaných s CS a MAC prokázaly buď Žádný rozdíl30 nebo přínos pro CS nad MAC29., Podle našich znalostí je však naše první studie zaměřená na dopad, který má špatná tolerance CS na ADR. Pomocí nejpřísnější definice selhání sedace jsme zjistili významné rozdíly v detekci adenomu. Konkrétně byla ADR o 70% nižší u pacientů, kteří selhali sedaci podle přísných kritérií. Aby to v perspektivě, ADR šel z hodnoty, která byla téměř dvojnásobek minimální přijatelné ADR (25%, jak doporučuje ASGE) procento, které spadá pod tuto minimálně přijatelné ADR., Stojí za zmínku, že 2 pacienti, kteří selhali CS přísnou definicí, měli postupy, při kterých nebylo cékum intubováno. I když pacienti, u nichž céka bylo dosaženo by se očekávat, že mají nižší ADR, zjistili jsme, že i po vyloučení postupů, v nichž céka bylo dosaženo, že pacienti splňují přísné definici nepodařilo CS stále ještě výrazně nižší ADR. Velikost největšího polypu u pacientů, kteří selhali sedaci, byla o více než 4 mm větší než u těch, kteří nezklamali CS., Konečně, tam byl non-významné snížení počtu polypů vidět na kolonoskopii pro ty, kteří se setkali přísné definici nepodařilo CS. Společně tyto výsledky naznačují, že u pacientů, kteří jsou nedostatečně sedováni, je pravděpodobnější, že budou vynechány malé polypy. Tyto údaje intuitivní smysl; jako pacienti se více nepříjemné a/nebo nestabilní, je třeba věnovat pozornost od provádění vysoce kvalitní zkoušku na inklinovat k pacientovi. V důsledku toho mohou chybět menší polypy.
existuje několik možností, jak používat tato data kupředu., Vzhledem k výkonu našich prediktivních skóre by tyto mohly být začleněny do algoritmu třídění, který má za úkol naplánovat pacienty pro CS nebo MAC. I když není možné naplánovat všechny pacienty s kolonoskopií žen s MAC, může být vhodné prozkoumat, že mají kolegy, zejména na začátku jejich tréninku, provádět kolonoskopie pouze u pacientů s MAC. To by jim umožnilo soustředit se na dovednosti samotné kolonoskopie, aniž by pozornost byla rozptýlena problémy souvisejícími s sedací., Vzhledem ke zvýšené rychlosti sedace MAC to může také poněkud zvýšit propustnost pro endoskopické bloky, na kterých se kolegové podílejí ve srovnání s těmi, ve kterých se používá vědomá sedace.
naše studie má několik silných stránek. Zaměřili jsme se na ambulantní kolonoskopii, která je nejčastějším klinickým scénářem pro gastroenterologa. To eliminuje mnoho potenciálních matoucích proměnných zapojených do lůžkových procedur (kvalita přípravy střev, použití intravenózních analgetických léků, akutní onemocnění atd.,) Navíc se zdá, že naše použití „přísné“ definice je jedinečné,protože předchozí podobné studie použily složenou definici, jako je naše rozšířená definice10, 31. Toto přísné vymezení výhradně zaměřuje na pacienta, tolerance postup, jak určí endoscopist a je velmi čisté definice selhání CS jako vysoké dávky léku sám, nemusí nutně znamenat, že neúspěšný sedace zkušenosti. Skutečnost, že pouze ty, které splňují přísná kritéria pro sedaci měl významné rozdíly v ADR metrické dále naznačuje, že toto je klinicky smysluplné definice., Nakonec se zdá, že se jedná o první studii, která spojuje nedostatečnou sedaci a její negativní dopad na ADR.
studie má několik omezení. Jako retrospektivní kohortová studie mohly být některé klinické parametry, zejména zneužívání návykových látek, nedostatečně hlášeny. Kromě toho byly léky zaznamenány ze seznamu léků v EMR, a proto není jisté, zda pacienti skutečně užívali tyto léky. Dalším omezením je subjektivní povaha stanovení tolerance pacienta., Neexistují pro to žádné definice a je založen pouze na dojmu endoskopisty o tom, jak pacient udělal. Ukázalo se, že endoskopisté přeceňují, jak dobře pacienti tolerují zákroky. To by však vedlo k nedostatečnému uznání pacientů, kteří by splnili „přísnou“ definici selhání CS. Kromě toho může naše přísná definice zahrnovat pacienty, zejména ty v kategorii „tolerováno poměrně dobře“, kteří mohou tento postup tolerovat., Cítíme, že tím, že zahrneme do přísné definice všechny pacienty, kteří tolerovali postup méně než dobře, eliminujeme co nejvíce subjektivity a heterogenity z definice. Jinými slovy, i přes rozdíly v tom, jak jednotlivé endoscopists hodnotit každou kategorii tolerance, jsme přesvědčeni, že všichni pacienti vyloučeni z přísné definice tolerovat jejich postupy. Za zmínku stojí také poněkud libovolná definice použitá pro rozšířenou definici selhání CS., Tato čísla jsou založena na množství léků běžně dostupných na začátku kolonoskopie v našem centru. Příjem dávky vyšší než 5 mg midazolamu a/nebo 200 mcg fentanylu nemusí nutně znamenat skutečné selhání vědomé sedace. Je třeba poznamenat, že cut-off používané v této studii jsou v blízkosti maximální dávky (6 mg midazolamu a 200 mcg fentanylu) je uvedeno v Americké Gastroenterologické Asociace nedávné Recenzi Endoskopické Sedation9. Překročení „přípustné“ dávky léků lze pravděpodobně považovat za selhání CS., Naše studie použila rozšířenou definici rychlosti detekce adenomu, která zahrnovala tradiční tubulární adenomy a přisedlé zoubkované adenomy/polypy. To bylo provedeno, aby analyzovala dopad selhání analgosedace měl na detekci klinicky významných polypy bez ohledu na důvod, proč byl zákrok proveden. Indikace postupu (diagnostic vs. screening / surveillance) byla zařazena do logistických regresních modelů pro ADR. Konečně existuje pravděpodobně několik proměnných, které by mohly potenciálně ovlivnit toleranci sedace a metriky polyp, které nebyly v této studii měřeny., Mezi ty, které ovlivňují první jsou odborné znalosti endoscopist, rozhodnutí použít pediatrické nebo dospělé kolonoskopem a použití vzduchu, vody nebo insuflace a za druhé, je nepřesnost v odhadu velikosti polypů od poskytovatele poskytovatele. Zatímco tyto jistě by mohly ovlivnit naše výsledky, tyto proměnné jsou úzce spojeny preference a praxi návyky provedení endoscopist. Tím, že kontrolujeme jednotlivé endoskopisty, cítíme, že jsme tyto proměnné přiměřeně zohlednili., Další proměnná, která nebyla v této studii zachycena, kvalita přípravku střev, by mohla mít vliv na ADR. Jeho vliv na toleranci sedace je však nejasný a protože to není něco, co lze obvykle předvídat před zahájením postupu, nezahrnuli jsme to do naší analýzy.
Na závěr jsme prokázali, že selhání vědomé sedace založené na hlášené snášenlivosti pacientů je neobvyklé, vyskytující se u méně než 1 ze 4 kolonoskopií prováděných v naší instituci během studijního období s využitím nejrozsáhlejší definice., Jako významné prediktory jsme identifikovali ženské pohlaví, zapojení stážistů, mladší věk a potřebu doplňkových léků. Budoucí úsilí s cílem identifikovat další faktory pacienta, které by mohly být označeny dříve, než v den postupu, které vedou endoscopist spravovat doplněk léků pro sedaci by optimalizovat schopnost třídění pacientů, kteří by měli prospěch z jít přímo do MAC a ty, které jsou vysoce pravděpodobné, že dělat dobře s sedace., Konečně, nález podstatně snížena ADR v těch, kteří tolerovat postup méně, než si zaslouží další šetření a úvahy při určování následné kolonoskopie interval, podobně jako na současnou praxi, u pacientů s nedostatečnou střevní příprava.