podvrtnutí kotníku může být vysilující a často obtížný problém překonat. Ve většině případů pacienti nevyhledávají léčbu okamžitě a / nebo nabízená léčba není až par. Strávil jsem hodně času v místní rodiny, praxi a pohotovost kanceláří vysvětlit, jak léčba nabídli svým pacientům v počáteční návštěvy nebyl dost agresivní. Ve skutečnosti, když počáteční léčba podvrtnutí kotníku není dostatečně agresivní, může to mít za následek chronickou nestabilitu a potřebu operace., Podívejme se tedy blíže na zdůvodnění léčebného protokolu pro podvrtnutí kotníku v naší instituci. Jednoduše řečeno, podvrtnutí kotníku je částečná dislokace kotníku. Nejčastější formou je inverzní zranění s nohou válcování interně pod holenní kosti, což vede k hlezenní kosti tlačí na přední holenní kosti a trhá boční kotníkové vazy. Méně časté a mnohem méně problematické podvrtnutí je eversion podvrtnutí. Deltoidní vaz je tak silný, že většina podvrtnutí everze má za následek buď menší problém, nebo zlomeninu mediálního malleolu., Třídění podvrtnutí je jednoduché. Stupeň 1 je menší kmen bez slz. Stupeň 2 je částečná slza. Stupeň 3 je plná slza. Často je úroveň bolesti v plné slzě stupně 3 menší než částečná slza a vede k tomu, že pacient hledá méně léčby. Popisnější třídění by mělo zahrnovat úroveň nestability a potenciální počet roztrhaných vazů. Například, stupeň 2 výron obou anterior talofibular vaz (ATFL) a calcaneofibular ligament (CFL) je mnohem problematičtější, než stupeň 3 slzu jen ATFL vazu., Před výběrem léčby je však třeba pečlivě zvážit specifika každého případu.
Co se Můžete Naučit Od Počátečního Vyšetření
úvodní vyšetření pro podvrtnutí kotníku začíná s vydáním plné historie typu zranění, pohyb nohy v době úrazu a pocit po zranění. Při následné fyzické zkoušky, nahmatat i mediální a laterální kotník, základní pátého metatarzu, Lisfranc regionu a mediální, laterální a zadní šlachy., Nezapomeňte zkontrolovat syndesmózu pro stabilitu a palpovat fibulu podél jejího průběhu. U jednodenního podvrtnutí kotníku bude úroveň bolesti často mít za následek obtížnou fyzickou zkoušku, ale zkouška vás stále upozorní na silné bolesti a cokoli skutečně neobvyklého. Pokračujte v rentgenových snímcích kotníku. Pokud jde o inverzní vyvrtání, často budu mít pouze střední šikmý pohled na nohu se třemi pohledy na kotník. Budu mít plné kotníku a nohy názory s eversion stresu zranění., Nezapomeňte zkontrolovat rentgenové snímky pro malé fragmenty zlomenin, zlomeniny stresu, zlomeniny avulze, osteochondrální léze a nestabilitu kloubů nebo dislokaci. Ve většině případů je podvrtnutí poraněním vazu a nelze jej diagnostikovat rentgenovými snímky. Rentgenové snímky však mohou být užitečné, pokud dojde k dislokaci kloubů nebo hrubé nestabilitě. Kromě toho osteochondrální léze, která je viditelná na rentgenových snímcích, vyžaduje operaci. V případě dislokace nebo nestability kloubu, například s syndesmosis zranění, operaci je nutné stabilizovat syndesmosis a přestavět zadlabací., Ve většině případů jsou rentgenové snímky negativní a v léčebném protokolu je příliš brzy na to, aby zvážily drahé testování, jako je MRI. V našem ústavu jsme použili diagnostický ultrazvuk pro kontrolu měkkých tkání podvrtnutí kotníku. Testování je relativně jednoduché a také levné ve srovnání s MRI. Jeden může zkontrolovat atfl, CFL a deltoidní vazy, stejně jako syndesmóza. Pomocí diagnostického ultrazvuku můžete také zkontrolovat peroneální šlachy a zadní tibiální šlachu, stejně jako další struktury o noze a kotníku., Nicméně, mít diagnostický ultrazvuk jako jediný zdroj testování před operací může nechat otevřené pochybnosti. Pokud tedy máte podezření na zranění, které vyžaduje operaci, zálohujte svůj názor pomocí MRI nebo CT podle potřeby.
klíčová doporučení pro léčbu
léčba podvrtnutí kotníku se za posledních 20 let dramaticky vyvinula. To, co vyžadovalo okamžitý chirurgický zákrok pro opravu vazů nebo odlévání po delší dobu, je nyní léčeno drobným ztužením. V našich ústavech zřídka používáme casting v našem léčebném protokolu., Mnohé studie prokázaly, že nedostatek pohybu během zotavení z výron spojené s odlévání následek vznik jizev a špatné propriocepce. Jediné obsazení, které provádíme, je v případě zlomeniny spojené s podvrtnutím. V těchto případech by zlomenina měla přednost a vyžadovala by odlévání. V opačném případě umístíme těžký podvrtnutí 3. stupně do ochranné dlouhé nohy s berlemi. Pacient může umístit váhu na kotník co nejdříve. On nebo ona může následně odstranit botu několikrát za den a nahradit ji s aircast rovnátka začít řízený pohyb., V tomto okamžiku mohou kliničtí lékaři zahájit léčbu protizánětlivými léky. Jakmile je pro pacienta přijatelné, obvykle asi jeden týden, může pacient zahájit fyzikální terapii, aby zahájil řízený pohyb a jemnou manipulaci. Vyjměte botu jeden až dva týdny po počátečním zranění a pokračujte v ortéze Aircast celkem čtyři týdny. V tomto okamžiku lze pacienta přesunout na funkční šněrovací ortézu. Nechte pacienta zahájit cvičení propriocepce a rovnováhy na dvoutýdenní až třítýdenní značce., Pokud jde o podvrtnutí 2.stupně, můžete použít Aircast s berlemi nebo bez berlí. Začněte fyzikální terapii během prvních tří až čtyř dnů a poučte pacienta, aby chodil po kotníku, jakmile to může tolerovat. Přepněte Aircast s funkční ortézou po dvou týdnech a nechte pacienta zahájit fyzikální terapii pro rovnováhu a propriocepci. Pokud jsou pacienti přítomni s vyvrtáním 1. stupně, nechte je použít funkční šněrovací ortézu a sledujte je na další problémy., Pokud se pacient s podvrtnutím stupně 1 cítí nepříjemně s rovnováhou, pošlete ho na fyzikální terapii pro cvičení rovnováhy a propriocepce. Ve všech případech, a zejména, jak přejít z fáze 1 do 3, pacienti by měli používat funkční ortézu na delší dobu tří měsíců s pravidelnou činnost a šest měsíců s výkonem ve snaze zabránit reinjury.
když podvrtnutí kotníku nevyřeší
podvrtnutí kotníku 1. stupně by se mělo vyřešit do jednoho měsíce. Podvrtnutí 2. stupně by se mělo vyřešit do dvou měsíců a vyvrtání 3.stupně by se mělo vyřešit do šesti měsíců., Pokud pacienti po třech měsících pokračovali v bolesti a nevyřešili příznaky, mohou lékaři zvážit další diagnostické testy, jako je MRI. Ve většině případů MRI ukáže slzu přidruženého vazu, možnou slzu peroneální šlachy, jizvu v kotníku a možnou osteochondrální lézi. Ve všech případech je důležité korelovat MRI se stížností pacienta. Mediální talar osteochondrální léze se obvykle neměly být zdrojem bolesti laterálně o vazy a může být ze starého zranění nesouvisí to období bolesti., Pokud MRI najde roztrhaný VAZ a zkouška nezaznamená žádnou laxnost,není nutné opravit VAZ. Mějte na paměti, že je vzácné mít nestabilitu s jedním roztrhaným vazem (tj. Existuje však dobrá šance na nestabilitu, pokud jsou oba vazy roztrhané nebo jeden je roztrhaný a druhý napjatý. Pokud jsou nutné další informace o nestabilitě, proveďte rentgenové snímky stresu s přední zásuvkou a testováním náklonu talaru na obou nohách pro srovnávací studie. Je běžné vyžadovat chirurgický zákrok u 5 až 10 procent podvrtnutí kotníku ošetřených vhodnou konzervativní péčí., Operace mohou zahrnovat opravu vazů, opravu šlach nebo léčbu osteochondrální léze. Načasování operace by mělo být nejméně tři měsíce po podvrtnutí a může být dokonce prodlouženo z šesti měsíců na rok, ne-li naléhavé. V případě nestability kotníku je vzácné vyžadovat opravu sekundárního vazu a ve většině případů se dobře léčí modifikovanou opravou vazů Brostrom. Pokud jde o osteochondrální léze, lze použít artroskopii a vrtání, pokud léze nejsou velmi velké a hluboké. V těchto případech může být nutné roubování chrupavky a kostí., Pro většinu fibulární šlachy slzy, chirurgové může opravit tyto základní opravy, nebo převodem na kontralaterální šlachy, pokud se poznámka vážné poškození.
závěrečné poznámky
je nezbytné agresivně léčit výrony kotníku. Protože oni jsou nejčastější sportovní zranění prezentaci na pohotovost a většina nouzové pokoje nejsou vidět pacienta znovu, lékaři často undertreat problém. Když tito pacienti zpočátku přítomni, je důležité správně stabilizovat kotník, aby se umožnilo úplné uzdravení a žádná laxita., Často jsme se nechali vypořádat s hrubou nestabilitou roky po silnici kvůli špatné počáteční léčbě. V případech hrubé nestability nebo chronické bolesti mohou lékaři zvládnout většinu případů podobným způsobem jako akutní bolest kotníku, která se nevyřešila. Rentgenové snímky a MRI mohou diagnostikovat problém a většina případů se vyřeší s vynikajícími výsledky. Základní opravy vazu je nejčastější požadované ošetření a má vynikající výsledek potenciál, když lékaři kombinovat s fyzikální terapie pro propriocepce a rovnováhy práce., U osteochondrálních lézí se chirurgové mohou rozhodnout pro vrtání nebo transplantaci chrupavky a kostí. Je také nezbytné opravit slzy na peroneální šlachy, pokud jsou spojeny s podvrtnutím kotníku. To lze provést současně s opravou vazů. Ve vzácném případě zmeškaného poškození syndesmózy může být potřeba opravy vazů a opravy syndesmózy nebo fúze. Doufám, že tento článek poskytuje platformu pro všechny čtenáře, aby si vytvořili vlastní kancelářské protokoly., Domnívám se, že prostřednictvím vzdělávání lékařů primární péče a pohotovostní oddělení, můžete zvýšit doporučení pro praxi pro jednoduchý, ale často opomíjený problém. Budoucí sloupce se pokusí rozebrat každou část chirurgické léčby pro více pokynů a informací. Dr. Baravarian je spoluředitelem Institutu nohou a kotníku v Santa Monice. Je docentem v UCLA Medical Center a je šéfem podiatrické chirurgie v Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian může být dosaženo na bbaravarian @mednet.ucla.edu.