cílem tohoto článku je poskytnout aktuální přehled o tomto onemocnění a zdůraznit klíčové aspekty ošetřovatelské péče a majitel podporu. Imunitní zprostředkovaná trombocytopenie (IMT) je nejčastější příčinou nízkého počtu krevních destiček u psů. Zničení krevních destiček nastává, když se imunoglobuliny připojí k povrchu destiček, což způsobuje, že makrofágy reagují a iniciují fagocytózu (Harvey, 2011)., Primární IMT je idiopatická a diagnostikována až po vyloučení příčin sekundárního IMT a dalších příčin trombocytopenie, jako jsou poruchy kostní dřeně. Sekundární IMT může být výsledkem infekčního agens, jako je virová, bakteriální nebo parazitární organismy, neoplazie nebo drogami indukované etiologie, jako je například použití sulpha na bázi antibiotika (Cummings a Rizzo, 2017). Krevní transfúze může také vyvolat IMT (den a Kohn, 2012).
Signalment
Toto je běžné onemocnění a vyskytuje se častěji u psů než u koček., Signalizace je silně spojena s primárním IMT (den a Kohn, 2012). Zdokumentované plemeno pre-dispozice patří; Kokršpaněli (Obrázek 1), miniaturní a hračky pudly, zlaté retrívry, němečtí ovčáci a staré anglické ovčí psi. Samice jsou dvakrát častěji postiženy než muži (O ‚ Marra et al, 2011). Věk nástupu je uvedeno v literatuře se pohybuje v rozmezí od <1-14 let, nicméně, většina případů jsou hlášeny s mediánem věku mezi 4-8.1 roky (Lewis a Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Den a Kohn, 2012).,
Obrázek 1. Kokršpaněl ‚Bertie‘ — Kokršpaněl jsou jedním z plemen s dispozice trombocytopenie.
Příznaky a diagnóza
Majitelé mohou prezentovat své domácí mazlíčky s letargie, slabost, nechutenství a mírné horečka. Při vyšetření lze pozorovat obvyklé příznaky dysfunkce krevních destiček, jako jsou modřiny kůže (petechie nebo ekchymóza), epistaxe nebo rhinoragie v závažnějších formách, hematurie, gingivální nebo oční krvácení. Až 50% případů může být přítomno u splenomegaly (Harvey, 2011)., Normální počet krevních destiček může být v rozmezí 200-400 109 / litr (den a Kohn, 2012). Spontánní krvácení obvykle naznačuje počet krevních destiček nižší než 30-50 x 109 / litr. Nízký počet krevních destiček může být jedinou hematologickou abnormalitou primárního IMT. Pouze 5-15% případů IMT však bude idiopatického původu (Park et al, 2015). Při použití komerčního hematologického stroje je pro vizuální analýzu nutný krevní nátěr, zejména pokud je výsledek abnormální., Výsledky počtu krevních destiček z komerčních strojů mohou být nespolehlivé, zejména pokud je ve vzorku shlukování destiček nebo makro-destiček (Obrázek 2).
Obrázek 2. Shluk krevních destiček s makro a obrovskými destičkami; všimněte si, že některé destičky mají přibližně stejnou velikost jako erytrocyt.
krevní stěr — produkce
výroba kvalitního nátěru vyžaduje praxi a konzistenci, které jsou nezbytné pro odpovídající diagnostickou kvalitu., Nátěry vyrobené z čerstvého vzorku kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA), co nejdříve po odběru, povedou ke zvýšení diagnostické kvality. Nátěry vyrobené ze vzorků starších 24 hodin často vykazují změny stárnutí, které často brání / narušují interpretaci. Po dostatečném vysušení může být nátěr obarven komerční skvrnou, jako je Rapi-Diff nebo Diff-Quik. Tyto skvrny by měly být pravidelně vyměnit, spíše než jen doplnit, snížit artefakty na stěr během barvení procesu. Po obarvení by měly být nátěry skladovány při pokojové teplotě.,
krevní stěr-vyšetření krevních destiček
u psů nemají krevní destičky jádro a obvykle mají jednu čtvrtinu velikosti červených krvinek. Mají nepravidelný, kruhový obrys s bledě fialově růžovým zrnitým vzhledem (obrázky 3 a 4). Při zkoumání barevného a sušené nátěru, nejprve zkontrolujte prolnutí okraje pro velké shluky krevních destiček, ty mohou způsobit falešně nízké čtení na hematologii stroj (Obrázek 3). Poté zkontrolujte mono-vrstvu, těsně za pernatým okrajem pomocí metodické techniky, jako je metoda battlement., Prozkoumejte 10 samostatných polí pomocí této techniky a poznamenejte si počet krevních destiček v každém poli. U zdravého pacienta by obvykle bylo 10-30 na olejové ponorné pole (Obrázek 4). Obecně platí, že pokud existují pouze 2-3 shluky, s nízkým počtem strojů a bez viditelných dalších krevních destiček (obrázek 5), je pravděpodobné, že celkový počet je nízký.
Obrázek 3. Shlukování destiček v pernaté hraně.
Obrázek 4. Krevní film s normální hustotou krevních destiček.
Obrázek 5. Krevní film prokazující trombocytopenii.,
Prognóza
nedávná studie z 45 psů podle Simpson et al (2018), následujících případech do 1 roku po stanovení diagnózy, uvedl úmrtnost 11,9%. Oni hlásili, 89.6% přežilo do propuštění a 31% pacientů došlo k relapsu, v průměru 79 dnů po úspěšné léčbě. Předpokládá se, že míra krátkodobého přežití je 74-97%, s mírou recidivy 26-58% (o ‚ Marra et al, 2011). Případy s melenou nebo zvýšeným dusíkem močoviny v krvi (BUN) jsou vystaveny většímu riziku úmrtnosti, pouze s přibližně 60% mírou přežití (Cummings a Rizzo, 2017).,
léčba
to bude určeno množstvím faktorů, zejména pokud jde o sekundární IMT, protože základní příčina bude vyžadovat cílenou léčbu. Ve všech případech však bude muset existovat stupeň imunosuprese, aby se zabránilo zničení krevních destiček retikulo-endoteliálním systémem. Cílem imunosupresivní terapie je zvýšení počtu krevních destiček na >40 x 109/l. Následující léčby byly přezkoumány Nakamura et al (2012).,
Kortikosteroidy
Běžně prednisolon je první-line výběr, poskytuje konzistentní a nízké náklady imunosupresivní terapie a měl by dosáhnout uspokojivé zvýšení počtu krevních destiček do 7 dnů, aby >50-100 x 109/litr. Tím se výrazně sníží nebo odstraní riziko spontánního krvácení.
Jiná imunosupresivní terapie
vedle kortikosteroidů může veterinární lékař předepsat souběžnou léčbu různými třídami imunosupresivních léků., To může snížit dávku potřebnou pro kortikosteroidy a související vedlejší účinky, i když náklady mohou být zvýšeny. Azathioprin v dávce 2 mg/kg/den může být použit, ale v akutních případech bude mít malý přínos, protože k dosažení požadované odpovědi může trvat déle než 4 týdny. Cyklosporin prokázal účinnost u psů s imunitními poruchami, ale mezi vedlejší účinky patří gastrointestinální (GI) příznaky, anorexie a ztráta hmotnosti., Mycophenolate mofetil se používá s kortikosteroidy a ukázala srovnatelné výsledky, když ve srovnání s cyklosporinem-kortikosteroidy kombinace s méně vedlejších účinků a nižší náklady, a proto může být nově vznikající alternativní (Cummings a Rizzo, 2017).,
Vinkristin
Tradičně používaných jako chemoterapii pro onkologické pacienty, vinkristin je známo, že stimulují produkci krevních destiček u zdravých psů; studie ukázaly, že může těžit zotavení pacientů s akutní IMT, s jedinou dávkou kromě terapie kortikosteroidy (Rozanski et al., 2002; Park et al., 2015). Nežádoucí účinky spojené s chemoterapií by však měly být pečlivě zváženy a projednány s majitelem. To by mělo zahrnovat řízení vylučování moči a stolice s ohledem na bezpečnost vlastníka a veřejnosti., V případech, které nereagují na tradiční léčbu (refrakterní IMT), nebo ty, které mají nesnášenlivost na steroidní léčbu, vinkristin naloženo destiček terapie může nabídnout alternativní řešení. Tento typ terapie se zaměřuje na vinkristin na antiagregační protilátky, čímž ničí fagocytární buňky, které pohlcují krevní destičky (Park et al, 2015).
splenektomie
alternativní možnost léčby u pacientů se steroidní refrakterní nebo závislou imunitní trombocytopenií zahrnuje splenektomii., Tato možnost je obvykle vyhrazena pro pacienty, kteří nereagují dobře na všechny ostatní léčebné terapie. Odstraněním sleziny, primární místo pro odbavení destiček je vyloučen, to také zabraňuje produkci autoprotilátek. Tam je omezený výzkum v této oblasti, nicméně, přežití a remise statistiky pro pacienty, které vyžadují tuto úroveň intervence se značně liší na základě individuální stav, a mnozí vyžadují dlouhodobou léčbu (Scuderi et al., 2016).,
Kojící IMT pacienta
Kojící pacientů s IMT může být náročné, je důležité zvážit péči o pacienta komplexně, s cílem identifikovat a zabránit zhoršení self-trauma (Věnec, 2011). Poskytnuté ubytování by mělo být vhodně polstrované, zajišťující pohodlí a ochranu před povrchy, které mohou způsobit lokální krvácení. Prostředí musí být tiché a klidné, aby povzbudilo pacienta, aby se přiměřeně usadil., U pacientů s akutní IMT nebo v krizi bude obvykle být letargický a depresivní, nicméně vzhledem k rozsahu v klinické prezentaci, věku postiženého a individuální toleranci k příznakům, toto není vždy případ (O’Marra et al, 2011). Někteří psi může stát zoufalý, když v nemocničním prostředí, to může udělat řízení složité, jak vysoké hladiny stresu a rozrušení může zvýšit krevní tlak, srdeční a dechová frekvence a pravděpodobnost sebepoškození (Scotney, 2010)., Ošetřovatelské intervence k uklidnění pacienta, včetně obohacení zvuku, feromonů a jističů nudy, by mohly být zavedeny s pozitivním dopadem, je však třeba zabránit například stimulaci nebo odřeninám dásní na hračkách (Lloyd, 2017).
vytvoření podrobného plánu ošetřovatelské péče je životně důležité pro nepřetržité a bezproblémové poskytování léčby a kontroly. Pozorování pacientů musí být zaznamenána komplexně, aby bylo možné přesně sledovat změny, což zahrnuje pozorování petechií na slizniční membrány a žáky., Fotografování nebo kreslení rozsahu umožní vytvoření důkladných zpráv o pokroku, které mohou ovlivnit plány léčby a zvýšit komunikaci mezi týmem (Chartier, 2015). Pravidelné vyšetření moči a hematologie je také doporučeno, včetně hematokritu a krevního nátěru vyhodnotit sekundární změny po stanovení diagnózy, stejně jako sledování změny střední objem krevních destiček (Schwartz et al, 2014). Strategický výběr vzorku místa může pomoci snížit podkožní krvácení., Využití periferních končetin umožní aplikovat vhodný tlak po odběru vzorků a způsobit menší trauma (sleď a McMichael, 2012). Injekce, intravenózní tekutinová terapie a infuze jsou náročné na zvládnutí, pokud je to vhodné, měly by být upřednostňovány perorální léky. Pokud je to nezbytné, mohou být použity intravenózní katétry, které však vyžadují pečlivé sledování a přísné hygienické řízení, aby se zajistila průchodnost a snížila se lokalizovaná trauma (Schwartz et al, 2014).,
příznaky anémie, epistaxe a dyspnoe by měly být pečlivě sledovány (obrázky 6 a 7), stejně jako zvýšení hematurie a hemochezie (Viviano, 2013). Hypovolemie může být pozorována v některých závažných případech, zejména v případech, kdy je přítomno gastrointestinální krvácení, protože tato cesta usnadňuje velké objemy ztráty krve., Pacienti zažívají silné krvácení může být podáván krevní destičky, a to buď prostřednictvím destiček-platelet-rich plasma nebo čerstvé celé krevní transfuze, i když to pomůže, aby se zabránilo ztrátě života, dopad to bude mít na počet krevních destiček dlouhodobějším horizontu je minimální, protože budou rychle zničeny (Nakamura et al, 2012). Případně, tito pacienti mohou být za předpokladu, s krystaloidní nebo koloidní čaje k boji proti hypovolémie, a nějaké známky anémie mohou být řešeny s červených krvinek nebo čerstvé celé krevní transfuze (Nakamura et al, 2012).,
Obrázek 6. Monitorování sliznic.
Obrázek 7. Pravidelné hodnocení teploty, pulsu a dýchání je nezbytné.
s některými primárními léčbami jsou spojeny různé vedlejší účinky, z nichž mnohé mohou být podávány v agresivní dávce. Běžně jsou kortikosteroidy předepsány na vysokých úrovních, aby rychle potlačily imunitní systém (Cummings a Rizzo, 2017)., Rychlý nástup, což je prospěšné pro stavu, je spojena se změnou v klinické příznaky, to zahrnuje, ale není omezen na: náhlé změny chování; polydipsie/polyurie; polyfagie; a nadměrné lapal po dechu. Zajištění přístupu pacienta k vodě a toaletním zařízením může být časově náročné, ale musí být zohledněno v povinnostech oddělení. Vzhledem k náhlému potlačení imunitního systému je také vhodné vyvolat reverzní bariérovou ošetřovatelství (Wang et al, 2013)., Jakmile stav pacienta stabilizuje plán domácí péče by měl být formulován pro propuštění, to by mělo být zváženo ve spolupráci s majitelem, aby bylo zajištěno, že realistický plán je dohodnut.
řízení vztahů s majiteli
proces léčby a podpory pacientů s IMT může být prodloužený a nákladný. Faktory ovlivňující majitel dodržování byly studovány dříve s smíšené výsledky, rozsah individuální potřeby klientů se velmi liší, a proto představuje problém v celém odvětví (Wareham et al, 2019)., Důvěra a porozumění jsou zásadní při poradenství klientům ve zdravotnictví, to je zvláště důležité při zvažování dlouhodobého podávání léčiv a péče. Metody použité ke komunikaci s klientem by měly být dobře přizpůsobeny jejich individuálním potřebám s ohledem na řadu okolností (Gerrard, 2015). Zajištění správné podpůrné struktury na pomoc vlastníků je zásadní, a postupy by se měly snažit vybudovat silný vztah s klienty a poskytovat vhodné informace pro podporu shody (Nejlepší, 2013)., Nejlepším způsobem, jak toho dosáhnout, je zapojit je do všech diskusí a přehodnocení pacienta, včetně možností léčby. Přestože je to časově náročné a vyžaduje velkou citlivost a mezilidské dovednosti, získaný vztah bude mít dlouhodobé výhody (Loftus, 2012).
před vypuštěním je výhodné provést konzultaci k projednání domácí péče (Obrázek 8). To by mělo zahrnovat náklady spojené s léčbou, změny chování, řízení potlačení imunity, změny potřebné pro domácí a prognóza (Notari a kol., 2015).,
Obrázek 8. Konzultace s výbojem.,mise sdělení, zvážit:
- životní prostředí a tón lékaře
- Poradenství klientovi v předstihu času budete potřebovat, aby diskutovat o jejich mazlíčka, to zabrání klientům řítí opustit a chybějící informace
- Stav-specifické ruku výstupy
- individuální plán; majitelé mohou být ujištěni o radu, která je speciálně pro jejich zvířat, vyvarujte se obecných vypouštění listů
- Pomocí demonstrací; je to vždy dobrý nápad, aby viděli, co metoda bude pracovat pro pacienta, takže si můžete dát majitel důvěry a zavedení pacienta do nové rutiny., Pozitivní posílení je zde klíčové pro dlouhodobé léčení.
po vybití je následné volání v příštích několika dnech dobrým způsobem, jak posílit vaši podporu klientovi a získat představu o pokroku pacienta. V tomto okamžiku mohou být vyřešeny všechny vznikající problémy a dovolíte majiteli možnost klást otázky, které potenciálně dříve neuvažovali (Gerrard, 2015). Následné konzultace by měly být uspořádány s veterinárními lékaři nebo veterinárními sestrami v závislosti na kontextu., Využitím kombinace těchto dvou mohou být klienti podporováni příslušným členem týmu.
pochopení vedlejších účinků
majitelé musí být připraveni a pokud možno přijmout preventivní přístup s ohledem na vedlejší účinky. Některé z nejvýznamnějších otázek, které vyplývají z léčby patří (Cummings a Rizzo, 2017):
- Kůže rozebrat a infekce — vysoké dávky steroidů oslabit pokožku a umožňují bakterie vybudovat. Zvažte domácí prostředí a oblasti cvičení, udržování hygieny může pomoci snížit riziko infekce., Cvičební oblasti mohou být také považovány za drsný terén nebo lesy, například mohou zvýšit výskyt malých kožních odřenin nebo řezů přes keře a větve, což zvyšuje možnost výskytu lokalizované kožní infekce.
- polydipsie a polyurie – mohou být složité spravovat a znepokojovat všechny strany. Majitelé musí zaznamenat svou rutinu do deníku a vyzkoušet různé metody kontroly zvýšeného výstupu moči, protože to bývá jeden z nejméně příznivých vedlejších účinků.,
- polyfagie – lze zvládnout zvýšením objemu potravin a snížením průměrného příjmu kalorií na jedno jídlo. Jedním z nejlepších způsobů, jak uspokojit duševní potřeby pacienta je rozdělit jídlo do více kanálů za den a přidat nějaké formě puzzle každém krmení zasedání. To prodlouží aktivitu, umožní kognitivní zapojení a pobaví pacienta, čímž je celkově uklidní. Je důležité si uvědomit, že i když je při užívání steroidů vidět přírůstek hmotnosti, vysoké dávky často vedou ke ztrátě svalů a hmotnosti, zatímcozvýšení vzhledu břicha hrnce.,
- změny chování – mohou zahrnovat stresové chování, lapání po dechu, změnu tolerance vůči ostatním domácím mazlíčkům a dětem, držení (zejména jídlo) a depresi. Změny chování by měly být zaznamenány majitelem a použity k posouzení kvality života pacienta při zvažování vhodných úprav a počítacích protokolů.
- únava-majitelé by měli upřesnit cvičební rutinu pacienta, aby se ujistili, že nejsou fyzicky stresováni., V počátečních stádiích léčby je cvičení v mnoha případech kontraindikováno kvůli riziku krvácení, které se zhoršuje vysokým krevním tlakem a fyzickou exuberancí.
- gastrointestinální příznaky-některé léky mohou způsobit průjem a krvácení do gastrointestinálního traktu (GI), což lze vyhodnotit pomocí fekální analýzy.
- Pankreatitida — to může být složitý problém, myšlenka být primární s IMT nebo sekundární reakce, zánětu nebo v důsledku krvácení do slinivky břišní.,
Řízení očekávání
Pokud se chirurgické možnosti jsou považovány za, jako je splenektomie, to je důležité pro majitele pochopit přidáno komplikace poranění, stejně jako zvýšené operační riziko a náklady. Léčba imunosupresivních pacientů na léčivech, která neúmyslně snižují hojení, bude obvykle vyžadovat další čas, monitorování a ošetřování (Notari et al, 2015).
může být těžké diskutovat o eutanázii, pokud je léčba neúspěšná., Nicméně, pro přípravu vlastníkem a kvalitu života pacienta, je dobré mít jasnou představu od začátku, to umožní očekávání klienta, aby být spravovány, a aby blaho pacienta snadno umístěny v čele každé rozhodnutí. Při snižování dávek existuje potenciál pro pozitivní i negativní výsledky, které je třeba vidět, a často směs (Simpson et al, 2018). To může být frustrující a zneklidňující a musí být spravováno opatrně., Když není naděje na úplné uzdravení pacienta, musí být otevřená diskuse o pokračující kvalitě života pacienta. Během této doby bude testován vztah, který vaše praxe tak tvrdě pracovala, a často odmění vaše úsilí. Prostřednictvím partnerství postaven s klienty, schopnost mít tyto diskuse může být jednodušší, a i když emocionální investice nemá požadovaný výsledek, klienti měli pocit, moci se svěřit v týmu, které jste vytvořili (Nejlepší, 2013).,
závěr
IMT je běžný stav u psů, který má celkově dobrou míru zotavení, i když je snížen na 60%, pokud se vyskytuje u meleny nebo zvýšené buchty. Ošetřovatelská péče by se měla zaměřit na sledování a minimalizace krvácení, a zahrnující podrobné plánování a zaznamenávání stavu pacienta. Léčba a související vedlejší účinky steroidní terapie mohou být pro majitele obtížné a nepříjemné. Proto je nezbytné stanovit úzkou podporu a komunikaci Od počátku a udržovat ji během zužování terapií.,
klíčové body
- imunitně zprostředkovaná trombocytopenie (IMT) je běžným stavem u psů a může mít primární nebo sekundární povahu.
- diagnóza se provádí vyhodnocením klinických příznaků a provedením počtu krevních destiček.
- léčba obvykle zahrnuje agresivní imunosupresivní terapii, která může být často spojena s více vedlejšími účinky.
- plány ošetřovatelské péče budou obsahovat podrobné záznamy pozorování a podporu pro sledování a minimalizaci krvácení.,
- Majitel komunikaci a podporu od okamžiku diagnózy je zásadní v dlouhodobém horizontu po propuštění, aby se zajistil soulad a odpovídající řízení.