Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD,
Oba z Centra pro Chirurgii Obezity, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
ÚVOD
Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB) je nejčastěji prováděné bariatrické postup v USA. Dlouhodobá míra selhání po RYGB je však 20 až 35 procent. Zejména u superobských pacientů (BMI≥50kg/m2) může být tato míra selhání až 40 až 60 procent v závislosti na tom, jak je definováno selhání.,
špatná ztráta hmotnosti často vede pacienty k žádosti o revizi. Nejčastější indikací pro opětovné otevření po RYGB je nedostatečná ztráta hmotnosti. Revizní bariatrická chirurgie je technicky složitá, spojená s vysokým výskytem morbidity a historicky měla pochybnou účinnost. V současné laparoskopické éry, reoperative bariatrické chirurgie se stala více populární, vzhledem k rychlejší zotavení a snížení zranění komplikací ve srovnání s otevřenými reoperative série. Možná ještě slibnější jsou nové endoluminální terapie, které se zcela vyhýbají intraabdominální chirurgii., Tato recenze popisuje různé možnosti revize neúspěšných RYGB, včetně vznikajících endoluminálních terapií.
počáteční hodnocení
pečlivé nutriční a anatomické hodnocení je užitečné při pochopení příčin selhání hubnutí. Je důležité rozlišovat mezi pacienty, kteří nikdy neuspěli s RYGB, a pacienty, kteří získali váhu po významné ztrátě nadváhy (EWL) s primárním RYGB. Většina pacientů hlásí 50 až 60 procent EWL během dvou let a poté znovu získá další hmotnost., Jedná se o pacienty, kteří se zdá, že nejvíce těží z revizního postupu, aby se odstranila váha. Pacienti, kteří nikdy neuspěli s RYGB, představují obtížnou populaci k léčbě. Důkladné posouzení dietních vzorců je užitečné (např., objem jedlíci vs. „grazers“). Někteří mají prospěch z restriktivnějšího postupu, jako je přidání nastavitelného pásku na žaludeční pouzdro. Jiní mohou mít prospěch z konverze do více malabsorptive biliopancreatic zneužívání s duodenálním spínače (BPD-DS).,
U pacientů, kteří mají nepodařilo RYGB, to je často užitečné pro provádění horní endoskopie horní části gastrointestinálního (GI) kontrast studií, jako jsou komplementární v hodnocení anatomie a způsobit zvýšení tělesné hmotnosti po bariatrické operaci. Endoskopie poskytuje užitečné informace o vaku a stomii, zatímco horní GI detekuje abnormality jícnu a Roux končetiny. Tyto modality také účinně diagnostikovat staple line dehiscence a gastrogastrické píštěle.,
domníváme se, že pouzdro rozšířené, pokud je větší než 120cc v objemu a stomie rozšířené, pokud je větší než 2 cm v průměru. Občas pacientů přítomné s hmotností získat sekundární maladaptivní jídelní chování z stomal obstrukce. Nicméně, většina pacientů, kteří představují pro nás s váhou získat po RYGB mít technicky neporušené anatomie (tj. žádné důkazy o gastrogastric píštěl) s rozšířenými pouzdro a/nebo rozšířené stomie.
chirurgické terapie pro selhání hubnutí po RYGB
storically revision for failed RYGB zahrnovaly snížení gastrojejunostomické stomie., V Masonově sérii vyžadovalo významné množství (15%) těchto pacientů další revizní postup. Schwartz uvedl 50procentní míru komplikací a zanedbatelnou ztrátu hmotnosti u 42 pacientů RYGB podstupujících revizi gastrojejunostomie. Muller, et al., popsal tento laparoskopicky („změna velikosti sáčku“) a ohlásil průměrný pokles BMI o 3, 9 Kg/m2 za 11 měsíců.
jiní doporučují konverzi neúspěšného RYGB na distální žaludeční bypass. To znamená, odpojení gastrický bypas a opětovné spojení blíže k ileocekální ventilu, obvykle 50 až 150 cm proximálně od ileocekální chlopně., Fobi, et al., hlášeno průměrné snížení hmotnosti o 20 kg a průměrné snížení BMI o 7 kg/m2 u 65 pacientů převedených na distální RYGB. U 23 procent pacientů se však vyvinula podvýživa bílkovin a téměř polovina těchto pacientů k tomu vyžadovala revizní operaci. Podobně, Sugerman, et al., hlášeno 69 procent EWL za tři roky u 27 pacientů podstupujících konverzi na distální RYGB.10 pět z 27 mělo společný kanál 50 cm a zbytek měl společný kanál 150 cm., Kratší společný kanál vedl k „nepřijatelné“ morbiditě a mortalitě (všechny požadované revize a dva zemřeli na selhání jater). Delší společný kanál byl stále spojen s 25procentním výskytem podvýživy bílkovin a značný počet vyžadoval operativní revizi. Nedávná zpráva Mullera, et al. srovnání uzavřeno kohorty (na základě věku, pohlaví a BMI) standardní RYGB (150cm gastrický bypas) a distální RYGB (150cm společném kanálu) zjistili, žádný významný rozdíl v hubnutí nebo komorbidity snížení na 4 roky.,
konverze na malabsorpční BPD-DS je další chirurgickou možností. Výskyt bílkovin podvýživy viděn s BPD-DS může být menší než distální RYGB, částečně proto, že větší žaludek a šetřící první část dvanáctníku poskytuje lepší trávení chování. Keshishian, et al., hlášeno 69 procent EWL po 30 měsících u 46 pacientů revidovaných na BPD-DS (26 bylo z RYGB). Zaznamenali však výrazně vyšší míru komplikací u pacientů s revizí RYGB, včetně 15procentní míry úniku.,
v naší instituci často nabízíme nastavitelný žaludeční pás jako chirurgickou možnost selhání hubnutí po RYGB. Je to technicky jednodušší a bezpečnější operace ve srovnání s jinými revizními postupy a nabízí přiměřenou ztrátu hmotnosti. Nastavitelný pás je umístěn kolem proximálního žaludečního vaku a nad gastrojejunostomií. Zbytek RYGB je ponechán na místě. O ‚ Brien, et al., a Kyzer, et al., původně popsané převedení jakékoli neúspěšné bariatrické procedury (včetně žaludečního bypassu)do systému Lap-Band., Obě série vykázaly dobré snížení hmotnosti; nicméně, analýza podskupiny pro neúspěšné RYGB nebyla poskytnuta.
předchozí zprávy z naší vlastní instituce, se podíval konkrétně na použití nastavitelný bandáž žaludku jako postup revize nepodařilo RYGB v osmi pacientů. Průměrný BMI před revizí byl 44,0±4,5 Kg / m2. Pacienti měli za jeden rok v průměru čtyři pásma. Průměrná hodnota EWL byla 38,1±10,4 procenta za 12 měsíců a 44,0±36,3 procenta za 24 měsíců. Další novější zpráva z NYU Medical Center odhalila průměrný pokles BMI 6, 3 Kg/m2 a přibližně 20, 8±16.,9-procentní EWL po 12 měsících u 11 neúspěšných pacientů RYGB. Obě série měly minimální komplikace (většinou související s portem).
Klíčové technické body v umístění nastavitelný pás na horní pouzdro zahrnují použití horní endoskopie ověřte, že pás je umístěn kolem žaludku váček a ne jícnu, ujistěte se, že kapela je alespoň 1 cm proximálně od gastrojejunostomy, a pomocí fundu a přední stěny obešel žaludek plicate (s trvalým stehy) nad a pod pásmo k zajištění odpovídající přední fixaci., Někdy je samotný žaludeční vak dostatečně velký, aby mohl být použit pro fundoplikaci.
endoskopické terapie pro selhání hubnutí po RYGB
endoskopické terapie se skládají buď ze skleroterapie nebo transorální endoskopické redukce. Cílem skleroterapie gastrojejunostomie je snížit průměr gastrojejunostomie minimálně invazivním způsobem s nízkým rizikem., Konkrétně, submukózní a intramusuclar injekce pět procent sodíku morrhuate jsou umístěny po obvodu kolem gastrojejunostomy snížit stomal průměr (vyvoláním zatažení tkáně a zjizvení). Údaje jsou omezené ohledně účinnosti této techniky. Spaulding uvedl malou sérii (n=20) pacientů RYGB s přibývajícím věkem, kteří podstoupili skleroterapii.,18 i když skleroterapii byl 100% úspěšný v klesající průměr gastrojejunostomy, klinické efekty byly marginální: Sedm až devět procent EWL celkově 25 procent získal hmotnost, a to pouze 45 procent si všiml, „trvající rozdíl.“Catalano, et al. nedávno uvedl příznivější výsledky s sklerotizace v 28 RYGB pacientů s hmotnosti (>18Kg po počáteční úspěšné hubnutí) a stoma velikost >12mm. Oni injekčně 2 až 4 ml z sclerosant (chlorid morrhuate) za kvadrantu prstencovitě., Úspěch (definované jako stomie velikost <12mm a ztrátu >75% získal hmotnosti) bylo dosaženo u 64% pacientů. Tím stomie průměr se snížil ze 17 na 12,7 mm a průměrný úbytek hmotnosti byl 22.3 Kg (v rozmezí od 3 kg hmotnosti do 37Kg hubnutí). Problémy, které se vyskytly, zahrnovaly mělké vředy při anastomóze (u téměř jedné třetiny pacientů), stenózu žaludku (vyžadující dilataci) a bolest po injekci (u 75% pacientů).,
další vznikající endoskopickou technikou je endoskopické šití pro zúžení nebo zúžení gastrojejunostomie a tím snížení průměru žaludku. Schweitzer uvádí úspěšné stomal přihlášce, a to u čtyř pacientů, i když u všech pacientů došlo brzy pocit sytosti, absolutní ztráta hmotnosti, nejsou hlášeny.
Thompson, et al., hlášena řada osmi pacientů s gastrojejunostomiemi většími než 2 cm, kteří podstoupili endoskopickou anastomotickou redukci pomocí endocinchového systému šití (C.R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Sedmdesát pět procent (6/8) pacientů ztratilo váhu (průměr 10 kg) za čtyři měsíce a celková EWL byla 23, 4 procenta. Na obzoru je několik dalších slibných endoluminálních terapií. Další studie jsou nutné k určení, zda tyto nové techniky poskytují trvalé hubnutí.
závěry
pacienti, kteří selhali RYGB (zejména po počátečním úspěšném hubnutí), jsou náročné. Vzhledem k nárůstu počtu RYGB v USA je pravděpodobné, že bariatričtí chirurgové tento problém uvidí častěji., Možnosti chirurgické léčby zahrnují revizi gastrojejunální anastomózy, umístění nastavitelného žaludečního pásma na sáčku, konverzi na distální žaludeční bypass a konverzi na duodenální spínač.
vznikající endoluminální terapie zahrnují skleroterapii a stomální plikaci. K určení, která možnost léčby je nejlepší, jsou vyžadovány dlouhodobější studie. Při řešení této obtížné klinické a technicky náročné situace je nutná pečlivá analýza rizikových přínosů.
1. Christou N, Podívej D, MacLean L., Přírůstek hmotnosti po krátkém a dlouhém žaludečním bypassu u pacientů následoval déle než 10 let. Ann Surg 2006;244: 734-40.
2. Prachand v, DaVee R, alverdy J. duodenální spínač poskytuje vynikající úbytek hmotnosti u Super obézních (BMI> 50kg/m2) ve srovnání s žaludečním bypassem. Ann Surg 2006;244: 611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly k, Sarr m. reoperační bariatrická chirurgie-lekce se naučily zlepšit výběr a výsledky pacientů. Ann Surg 1993;218:646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. revize bypassu žaludku: poučení z 920 případů., Operace 1988;104: 806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopická reoperační bariatrická chirurgie: zkušenosti od 27 po sobě jdoucích pacientů. Obes Surg 2002;12: 254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Endoskopie a studie kontrastu horního gastrointestinálního traktu se doplňují při hodnocení hmotnosti po bariatrické chirurgii. Surg Obes Relat Dis 2006; 2:643-50.
7. Mason E, Printen k Hartford C, Boyd W. optimalizace výsledků žaludeční bypass. Ann Surg 1975;182: 405-13.
8. Muller M, Wildi S, Scholz T, et al., Laparoskopická změna velikosti vaku a opakování gastro-jejunální anastomózy pro dilataci vaku po žaludečním bypassu. Obes Surg 2005;15: 1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Revize neúspěšného žaludečního bypassu na distální Roux-en-Y žaludeční bypass: přehled 65 případů. Obes Surg 2001;11: 190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria e. konverze proximálního na distální žaludeční bypass pro neúspěšný žaludeční bypass pro superobezitu. Jiří Surg 1997; 1: 517-25.
11. Muller m, Rader S, Wildi S, et al. Párová analýza proximálního vs. distálního laparoskopického žaludečního bypassu se sledováním 4 let., Surg Endosc 2007;21: S369.
12. Rabkin R. duodenální spínač jako rostoucí a vysoce účinná operace morbidní obezity. Obes Surg 2004;14: 861-5.
13. Keshishian a, Zahriya k, Hartoonian T, Ayagian C. duodenální spínač je bezpečná operace pro pacienty, kteří selhali v jiných bariatrických operacích. Obes Surg 2004;14: 1187-92.
14. O ‚ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Revizional chirurgie morbidní obezity-konverze do systému Lap-Band. Obes Surg 2000;10:557-63.
15. Kyzer S, Raziel A, Landau o, et al., Použití nastavitelných silikonových bandáží žaludku pro revizi neúspěšných žaludečních bariatrických operací. Obes Surg 2001;11: 66-9.
16. Bessler m, Daud A, DiGiorgi M, et al. Nastavitelná bandáž žaludku jako revizní bariatrická procedura po neúspěšném žaludečním bypassu. Obes Surg 2005;15: 1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves M, et al. Bandáž žaludku jako záchranný postup u pacientů se selháním hubnutí po Roux-en-y žaludeční bypass. Surg Endosc 2007;21: S301.
18. Spaulding L. léčba dilatační gastrojejunostomie se skleroterapií. Obes Surg 2003;13: 254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson a, Chua y. přírůstek hmotnosti po bariatrické operaci v důsledku velké žaludeční stomie: Endoterapie morrhuátem sodným může zabránit potřebě chirurgické revize. Gastrointest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer m. endoskopická intraluminální steh plikace žaludečního vaku a stomie u pooperačních pacientů se žaludečním bypassem Roux-en-y. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14:223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Perorální endoskopická snížení rozšířené gastrojejunal anastomózy po Roux-en-Y žaludeční bypass: možné novou možnost pro pacienty s hmotností získat. Surg Endosc 2006;20:1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. pouzdro na žaludeční bypass a redukce stomie pomocí systému umístění transorální endoskopické kotvy: studie proveditelnosti. Surg Endosc 2007;21: S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Použití nové endoluminální zařízení v transorální endoskopický chirurgický zákrok pro léčbu hmotnosti po Roux-en-Y žaludeční bypass., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective