Sedlo plicní embolie: pravé komory kmen ukazatelem pro včasné chirurgický přístup

Abstrakt

Aktuální základem léčby plicní embolie (PE) zahrnuje perorální antikoagulační, trombolytická léčba, katetrizační embolektomie a akutní chirurgickou embolektomii. Chirurgická embolektomie je vyhrazena pro hemodynamicky nestabilní pacienty (kardiogenní šok, srdeční zástava) a kontraindikaci trombolytické terapie., Máme zprávy, případ sedlo PE v mladé ženské s echokardiografické známky pravé komory (RV) dysfunkce, kteří podstoupili rané akutní chirurgické embolektomii s pozitivním výsledkem. Bylo by výhodné použít noční echokardiografii i u hemodynamicky stabilních pacientů k určení kmene RV, protože by to mohlo působit jako časný ukazatel naznačující eskalaci terapie.

ÚVOD

Plicní embolie (PE) je třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění ve Spojených Státech ., Ročně je hlášeno více než 100 000 případů a 25% je přítomno s náhlou smrtí, což z něj činí důležitou příčinu morbidity a úmrtnosti . Akutní PE proto zaručuje rychlou diagnózu, stratifikaci rizika a mělo by být zacházeno agresivně . Máme zprávy, případ sedlo PE v mladé ženské s echokardiografické známky pravé komory (RV) kmene, kteří podstoupili rané akutní chirurgické embolektomii s pozitivním výsledkem, a také diskutovat o roli echokardiografie a včasný chirurgický přístup.,

případ

47letá žena se po epizodě presynkopy doma představila na pohotovost. Den před prezentací se probudila s křečemi v levé noze, které se ulevilo ibuprofenem. Nemá žádnou významnou anamnézu v minulosti. Cvičí na běžeckém pásu každý den po dobu 30 minut, nikdy nepoužívala žádné léky na předpis a nehlásila žádné užívání perorálních antikoncepčních pilulek. Je samostatně výdělečně činná při výrobě značek zavazadel. Rodinná historie je nepříspěvková.

při příjezdu byla úzkostlivá, ostražitá, plně orientovaná a mluvila v plných větách., Byla normotenzních (110/80 mmHg), normothermic, zrychlený tep (120 tepů za min), zrychlený dech (22 dechů za min) a saturaci 98% na 2 l kyslíku přes nosní kanylu. Její fyzikální vyšetření bylo významné zvýšení jugulární žilní tlak až 15 cmH2O, holosystolický vysoký šum. Třídy III/VI v intenzitě v levé dolní hrudní hranice, který byl nejlépe slyšet na inspiraci. Plicní auskultace odhalila minimální difúzní rales bilaterálně. Radiální a pedálové impulsy byly neporušené. Pravá dolní končetina měla 1 + pitting edém a Homans ‚ znamení bylo pozitivní., Horní a dolní končetiny byly teplé na dotek a nebyla žádná cyanóza.

její elektrokardiogram (obr. 1) na prezentaci ukázal, sinusová tachykardie se srdeční frekvence 115 tepů za minutu, T-vlny inverze ve svodech III a V3 a hrudníku X-ray ukázal rozšířily superior mediastina (Obr. 2). Laboratoře byly významné pro zvýšený počet bílých krvinek (15 000), počáteční troponin I byl 0.83 ng/ml (normální 0-0.04), které vzrostly na 1,99 a d-dimeru na prezentace byla >5000 ng/ml DDU. Její počáteční arteriální krevní plyn na 40% FiO2 (5 l přes nosní kanylu) byl pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mm hg, HCO3: 15.6 mmol/l, SPO2: 100% a vypočítá-gradient byl 15 mmHg (normální <15 mmHg) a 6 h později arteriální krevní plyn na 100% FiO2 (15 l přes nonrebreather maska) bylo pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mm hg, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% a spočítali-gradient byl 382 mm hg.

naše podezření na PE bylo vysoké a byl proveden echokardiogram lůžka., Ukázalo se mírné až těžké zvětšení RV, středně hypokinetická pravá komora, abnormální síňový a komorový a septální pohyb a mírná plicní hypertenze (obr. 3). Počítačová tomografie (CT) hrudníku s intravenózním kontrastem (obr. 4) potvrdil naši diagnózu akutní PE a ukázal ‚saddle embolus‘ zahrnující hlavní plicní tepnu sahající do obou pravé a levé plicní tepny a související sekundární a terciární větve.,

Žilní duplex. sken byl pozitivní na akutní infra-podkolenní okluzivní trombus v pravém lýtku svalové žíly a také pozitivní pro akutní okluzivní povrchní žilní trombózy zahrnující cephalic žíly od ante-loketní fossa do poloviny paže.

kvůli přítomnosti submasivního embolu sedla, dysfunkce RV, důkazy z Aklogu et al. , Ahmed et al. a Leacche et al. studie a přítomnost v nemocnici kardiotorakální chirurgie tým rozhodnutí bylo učiněno pokračovat v chirurgické embolektomii., Pacient podstoupil plicní embolektomii a byl odstraněn velký sedlový embolus (obr. 5 a 6). Pacient byl odstaven z inotropů v pooperační den (POD) 2 a extubován na POD 3. Následný echokardiogram ukázal normalizaci funkce RV. Pacient byl propuštěn domů na POD 6 s perorální antikoagulací a postoupení hematologické služby.

diskuse

žilní tromboembolie (VTE) zahrnuje akutní PE i hlubokou žilní trombózu (DVT) . Je to život ohrožující stav, který obvykle vede k úmrtí, pokud není diagnostikován brzy a léčen agresivně . Virchowova triáda stále tvoří nejlepší rámec pro pochopení patogeneze VTE., Zahrnuje modifikace ve třech faktorech: stáze, hyperkoagulabilita a poškození endotelu stěny krevních cév . Na tromby, které pak tvoří v žilním systému oddělit od jejich vzniku stránek a embolizovat do pravé síně a pravé komory (RV) směrem k plicním oběhu .

PE následek zvýšení RV afterload, a následné zvýšení RV zeď napětí, které může vést k dilataci, dysfunkce způsobuje snížení pravé koronární průtok a zvýšenou RV poptávky myokardu kyslíku., Ischémie RV se také vyskytuje, protože komprese levé komory vede ke snížení srdečního výdeje a koronární perfuze. Smrt nakonec vyplývá z selhání RV .

CT a echokardiografie mohou být použity k pomoci při diagnostice akutního PE. Využití echokardiografie v diagnostice a léčbě hemodynamicky nestabilních pacientů byla doporučena Evropské Kardiologické Společnosti (ESC) . Neexistují však žádné pokyny pro použití echokardiografie u hemodynamicky stabilních pacientů ., Pacienti s kmenem RV mají více než 2-násobné zvýšení rizika předčasné úmrtnosti ve srovnání s pacienty bez známek kmene RV .

současná hlavní Léčba PE zahrnuje antikoagulaci, trombolytickou terapii, embolektomii katétru a akutní chirurgickou embolektomii . Omezení lékařské terapie zahrnují neschopnost významně snížit úmrtnost u pacientů s masivním PE . Akutní chirurgická embolektomie je vyhrazena pro hemodynamicky nestabilní pacienty (kardiogenní šok, srdeční zástava) a kontraindikaci trombolytické terapie .,

V našem případě byl pacient hemodynamicky stabilní s echokardiogram a CT vykazuje známky RV kmen a saddle embolus, resp. Přijali jsme však včasný chirurgický přístup založený na umístění, velikosti a rozsahu embolie a hrozícím hemodynamickém kolapsu (známky dysfunkce RV).

chirurgická embolektomie byla údajně spojena s vysokou úmrtností, ale to lze připsat skutečnosti, že je vyhrazena pro velmi rizikovou populaci ., Studie ukázaly, že záchranná chirurgická embolektomie vedla k lepšímu průběhu v nemocnici ve srovnání s opakovanou trombolýzou u pacientů s masivním PE, kteří nereagovali na trombolýzu .

kromě toho studie provedená společností Aklog et al. poznamenal vysoký počet intrakraniální krvácení u pacientů s PE, kteří byli léčeni trombolytickou terapií v Mezinárodní Družstevní PE Registru. Tato studie rozšířila kritéria pro chirurgickou embolektomii tak, aby zahrnovala pacienty s anatomicky rozsáhlou pe a středně těžkou až těžkou dysfunkcí RV navzdory zachované hemodynamice., Je hlášeno, největší jeden-centrum současného zkušenosti s nouzovým plicní embolektomii v 2-leté období, s vysokou přežití 89%, které jsou připisovány na aspekty chirurgické techniky, rychlá diagnostika, léčba a pečlivý výběr pacientů . Studie zjistila, že kmen RV je spojen se zvýšenou mírou úmrtnosti a opakujícím se PE . Ve studiích Ahmed et al. a Leacche et al. , pacienti s hrozící hemodynamickou nestabilitou se středně těžkou nebo těžkou dysfunkcí RV podstoupili časnou chirurgickou embolektomii s dobrými výsledky., Výhody chirurgického zákroku snížit prudce 24 h po akutní PE diagnózu, a tak navrhli silné zvážení včasný chirurgický přístup u pacientů s časným hemodynamické změny a RV napětí .

Evropská kardiologická společnost, 2014, pokyny pro diagnostiku a léčbu akutní PE doporučují stratifikaci rizika po diagnóze PE bez hemodynamického kompromisu . To zahrnuje hodnocení funkce RV echokardiografií nebo CT angiografií a srdečním troponinem., Pacienti s RV dysfunkce a pozitivní troponin, jsou klasifikovány jako středně rizikové skupiny a doporučená zvažuje plné dávky systémová trombolytická terapie, aby se zabránilo hemodynamické dekompenzace nebo kolaps (doporučení IIa) . Chirurgická plicní embolektomie nebo perkutánní katétr-režie léčba může být považována za alternativní, rescue postupy u pacientů se středně vysokým rizikem PE, v nichž hemodynamické dekompenzace je na spadnutí a předpokládané riziko krvácení pod systémovou trombolýzu je vysoká (doporučení IIb) .,

Tam byl trend směrem k více žádoucí operaci založen na uznání, že RV kmen je známkou hrozícího kolapsu krevního oběhu a zvýšení rizika úmrtnosti . Proto, včasná echokardiografie i v hemodynamicky stabilní pacienti by být užitečné jako identifikace RV kmen může upozornit lékaře a umožnit více agresivní léčbu, včetně chirurgické embolektomii jako v našem případě, musí být považovány za potenciálně lepší úmrtnosti.

prohlášení o střetu zájmů

žádné deklarované.

Žádný.,

schválení etiky

Maimonides Medical Center dalo svolení.

souhlas

informovaný souhlas byl převzat od pacienta.

Garant

V. N. A S. S. jsou garanty této práce.