Septikémie novorozenců při narození-5 dnů věku

PŘEHLED: Co každý lékař potřebuje vědět

časný nástup sepse (EOS) je definována jako infekce, která se vyskytuje během prvních 7 dnů života. Celkový výskyt ve Spojených státech je přibližně 1 případ/1000 živě narozených dětí. Přestože je incidence nízká, je důležitou příčinou novorozenecké morbidity a úmrtnosti. Morbidita a mortalita připadající na EOS se pohybuje od 15% do 33%, s nejvyšším rizikem u předčasně narozených dětí. Výskyt a relativní riziko infekce se liší nepřímo s gestačním věkem.,

skupina B Streptococcus agalactiae (GBS) zůstává nejčastějším patogenem časného nástupu u termínovaných kojenců. Escherichia coli je nejčastějším patogenem časného nástupu u předčasně narozených dětí. Nejčastějšími místy infekcí s časným nástupem jsou infekce krevního řečiště, meningitida a pneumonie.

bakterémie je definována jako alespoň jedna pozitivní krevní kultura se známým patogenem. Bakterémie, která vede k klinické septikémii, je nejčastější infekcí časného nástupu u novorozence.,

meningitida by měla být zvážena a bederní punkce by měla být považována za součást počátečního hodnocení sepse v prvním týdnu života. Výskyt meningitidy je obtížné odhadnout, protože praxe s ohledem na rutinní bederní punkci se v celé zemi liší. Kojenci mohou být také příliš nestabilní tolerovat bederní punkci před zahájením antibiotik. Hlášený výskyt meningitidy může být podceňován kvůli dyssynchronii mezi pozitivní CSF a negativní krevní kulturou.,

infekce močových cest jsou v bezprostředním novorozeneckém období neobvyklé, pokud neexistují strukturální anomálie GU. Proto se kultury moči nepovažují za součást hodnocení EOS.

klinická sepse je definována tak, že má klinické příznaky a příznaky odpovídající syndromu infekce a / nebo sepse v nepřítomnosti pozitivních kultur krve, moči nebo CSF.

jste si jisti, že váš pacient má novorozeneckou septikémii? Jaké jsou typické nálezy této nemoci?

známky a příznaky sepse s časným nástupem mohou být jemné a napodobují další nemoci., Prezentace se poněkud liší v závislosti na gestačním věku novorozence. Až 20% kojenců je asymptomatických. U novorozenců s příznaky jsou nejčastějšími příznaky:

1. Respirační tíseň

2. Apnoe

3. Letargie

4. Špatné krmení

5. Teplotní nestabilita

6. Hypoglykémie / hyperglykémie

7. Hypotenze

8. Žloutenka

jaké další onemocnění / stav sdílí některé z těchto příznaků?

klinické příznaky a příznaky septikémie jsou nespecifické a překrývají se s nálezy u jiných onemocnění., Například metabolické poruchy pozorované u kriticky nemocného novorozence se sepse mohou být pozorovány u jiných onemocnění. Pečlivé vyhodnocení a přezkum diferenciální diagnostiky je důležité, aby se zabránilo zpoždění vhodné terapie. Poruchy se známkami a příznaky, které napodobují novorozeneckou sepsu, zahrnují následující. (V některých případech představuje sepse komplikaci základního stavu.,)

syndrom Respirační tísně

Vrozené srdeční onemocnění (zejména duktální závislé léze)

Kardiomyopatie

Vrozené zápal plic

Hypoglykémie

Metabolická acidóza

anémie

Hemolytická anémie

Vrozené chyby metabolismu,

Kongenitální adrenální hyperplazie

Co způsobilo, že toto onemocnění vyvinout v této době?

většina časného nástupu septikémie nastává po přímém zasetí krve ze vzestupné infekce plodové vody a/nebo aspirace infikované plodové vody.,

Mateřské rizikové faktory pro infekce:

• Mateřské horečky,

• Předčasný porod

• Předčasné prasknutí membrány,

• Prodloužené odtok plodové vody,

• Historie streptokoky skupiny B (GBS) kolonizace

• Klinické obavy z mateřské chorioamnionitis

Infant rizikové faktory pro infekce:

• Nezralý imunitní reakce,

• Limitovaná vrozené imunity,

Co laboratorní studie by měly ty žádosti, které pomohou potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?,

Krevní kultury („Zlatý Standard“) – prediktivní hodnota krevní kultura je ovlivněna počtem jednotek tvořících kolonie (CFU) / ml krve, a proto se objem krve. Citlivost se zvyšuje, když je shromážděný objem nejméně 1 ml. Prediktivní hodnota je snížena předchozí antibiotickou léčbou matky nebo dítěte. Kultury jsou obvykle pozitivní během 48-72 hodin.

kompletní krevní obraz-normální hodnoty pro počet bílých krvinek pokrývají širokou škálu a liší se podle postnatálního věku a gestačního věku. (Viz obrázek 1A Obrázek 2)., Skromné pozitivní a negativní prediktivní hodnoty omezují abnormální bílý krevní obraz jako jediný důvod antibiotické terapie. Neutropenie má vyšší prediktivní hodnotu než leukocytóza. Poměr nezralých/celkový počet neutrofilů > 0.2 má vyšší pozitivní prediktivní hodnotu než nezralých neutrofilů. Trombocytopenie je běžná v důsledku spotřeby krevních destiček a/nebo periferní destrukce.

Obrázek 1.,

Obrázek 2.,

Mozkomíšního Moku Kultury -CSF kultury by měla být zvážena u všech novorozenců hodnocen pro sepsi., Tento postup je nedostatečně využíván u kojenců s nízkou porodní hmotností, protože mnoho z nich je klinicky nestabilní. U novorozenců jsou charakteristické nálezy zvýšeného počtu neutrofilů a koncentrací bílkovin a snížených koncentrací glukózy zakryty normálním zvýšením prvních dvou a frekvencí hypoglykémie. Kontaminace krve z povrchových krevních cév je běžná, což může komplikovat interpretaci počtu buněk WBC., Přesto jsou užitečné extrémní zvýšení neutrofilů (v nepřítomnosti hrubě krvavých kohoutků) nebo snížení koncentrací glukózy CSF (v přítomnosti normálních koncentrací glukózy v krvi). Gramová skvrna a aerobní a anaerobní kultury CSF jsou zvláště důležité. Pozitivní kultury CSF se mohou objevit v přítomnosti negativních krevních kultur.

kultura moči-infekce močových cest je nepravděpodobná během prvního týdne života. Proto se kultury moči nepovažují za nákladově efektivní součást hodnocení EOS.,

respirační kultura – mají omezenou užitečnost a nízkou prediktivní hodnotu. Je obtížné odlišit infekci od kolonizace. Respirační kultura může být užitečná u pacienta s podezřením na virovou infekci.

koagulační studie-konzumní koagulopatie je běžná u syndromů ohromující sepse, zejména u gramnegativních infekcí.

krevní plyn a pulzní oxymetrie-kojenci s podezřením na sepsi by měli být hodnoceni na zhoršenou výměnu plynu. Metabolická acidóza je běžná.

elektrolyty, BUN a kreatinin-hyponatrémie a hyperkalémie mohou být pozorovány., Metabolická acidóza je běžná. Děti s podezřením na sepse by měly být hodnoceny na renální insuficienci.

byly by zobrazovací studie užitečné? Pokud ano, které?

rentgen hrudníku a hrudníku: vysoký výnos, nízké náklady a minimální radiační expozice. Pneumonie je běžná u sepse s časným nástupem.

kraniální ultrazvuk-přenosné a nízké náklady. Zobrazování CNS je navrženo u kriticky nemocných novorozenců nebo osob s podezřením na meningitidu.

MRI-to je vysoká cena a nízký výnos. Měl by být používán selektivně. Abnormality mohou pomoci vést poradenství rodině po propuštění.,

potvrzující diagnózu

Streptococcus skupiny B (GBS) zůstává nejčastějším patogenem způsobujícím sepsi s časným nástupem u novorozenců. V roce 2010 CDC, ve spojení s ACOG, AAP, a Americké Společnosti Rodinných Lékařů, revidované pokyny, aby se zabránilo invazivní GBS onemocnění u těhotných žen a jejich novorozenců, včetně revidovaného algoritmu pro hodnocení dětí v ohrožení pro GBS onemocnění. Síla důkazů je vysoká a zahrnuje dohledové a klinické údaje od zveřejnění předchozích pokynů v roce 2002., (Viz obrázek 3 algoritmus pro prevenci sekundárního onemocnění GBS).

obrázek 3.

Pokud jste schopen potvrdit, že pacient má sepsi, co léčba by měla být zahájena?

antibiotická léčba

antibiotická léčba by měla být zahájena okamžitě. Neodkládejte léčbu při čekání na výsledky laboratorních údajů., Pacienti s časným nástupem sepse často mají multi-systém orgánové dysfunkce a vyžadují podpůrnou léčbu kromě antimikrobiální terapie. Volba empirické antimikrobiální terapie by měla být založena na nejpravděpodobnějším patogenu, gestačním věku a známých potenciálních kolonizačních vzorcích. Nejvhodnější činidlo lze zvolit pouze po identifikaci patogenních a antimikrobiálních rezistenčních vzorků. Dávkování by mělo být založeno na publikovaných farmakologických referencích založených na gestačním věku. Koncentrace antibiotik by měly být sledovány, aby bylo zajištěno správné dávkování., U pacientů s renální insuficiencí může být nutné upravit dávkování. Doba trvání léčby se liší v závislosti na rozsahu systémového onemocnění.

respirační podpora

apnoe je častou komplikací sepse. Respirační podpora může být nezbytná pro podporu výměny krevních plynů (doplňkový kyslík, NCPAP, mechanická ventilace). Pacienti by měli být hodnoceni na hypoxemii a na příznaky plicní hypertenze.

podávání tekutin

nesnášenlivost krmení je běžná. Také kojenci s tachypnoe a dýchacími potížemi nemohou udržovat koordinovaný sát a polykat., Renální nedostatečnost může vyžadovat úpravy podávání tekutin a elektrolytů.

Hematologická podpora

kojenci by měli být hodnoceni na trombocytopenii a na diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC).

kardiovaskulární podpora

hypotenze je běžná. Nedostatečná tkáňová perfúze může vést k metabolické acidóze. Inotropní a chronotropní látky mohou být užitečné pro stabilizaci srdečního výdeje a krevního tlaku.

a co dlouhodobá léčba?

typicky je léčba omezena na hospitalizaci., Dlouhodobá léčba by byla nezbytná pro kojence, u kterých se objeví komplikace sekundární k infekci.

jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?

přínosy léčby převažují nad rizikem neléčení novorozenců se sepse. Možné nežádoucí účinky jsou uvedeny níže:

Antibiotické terapie

• Toxicita sekundární nevhodné dávkování

• Delší široké spektrum používání antibiotik je spojeno se zvýšeným rizikem kolonizace s Candida nebo rezistentních organismů.,

• ototoxicita s vhodnými koncentracemi léčiva je vzácná, ale možná.,

Kapalinou správy

• poruchy Elektrolytové rovnováhy,

• přebytek Tekutin

• Nedostatečná výživa

podporu Dýchání

• Chronické onemocnění plic

• Delší kyslíku požadavek

Hematologické podporu

• Transfuzní reakce,

• Riziko spojené s expozicí krevní transfuze

Kardiovaskulární podporu,

• Tachykardie

• Vliv na srdeční výdej,

Jaké jsou možné výsledky časný Nástup Sepse?,

co řeknete rodině o prognóze?

většina kojenců s časným nástupem sepse přežije. Riziko smrti mění nepřímo s gestačního věku, s předčasně narozené děti mají vyšší riziko úmrtí ve srovnání s období kojence. Fulminantní prezentace a gramnegativní sepse nesou vyšší riziko úmrtnosti. Většina úmrtí souvisejících s infekcí se vyskytuje během 48-72 hodin.

co řeknete rodině o rizicích / výhodách dostupných možností léčby?

přínosy léčby jsou vyšší než související rizika., S antibiotickou terapií jsou spojena minimální dlouhodobá rizika.

co způsobuje toto onemocnění a jak časté je to?

epidemiologie

incidence se liší podle gestačního věku a porodní hmotnosti se zvýšeným výskytem u kojenců s nízkou porodní hmotností. Celkový výskyt je 1 případ na 1000 živých porodů. Incidence u kojenců <1500 gramů se pohybuje mezi 15 až 19 případy na 1000 živých porodů.

způsob přenosu (viz obrázek 4 potenciální cesty perinatální infekce, Goldenberg 2000)

obrázek 4.,

Bakterie se může dostat na dítě přes placentu (transplacentární), od stoupající plodové vody, infekce, přenos během porodu (intrapartální), nebo z aspirace infikované plodové vody.,

šíření patogenů (Viz Tabulka I Rozdělení časný Nástup Patogenů Mezi ELBW Děti)

To se liší v závislosti na gestačním věku. Distribuce patogenů se v průběhu času změnila u předčasně narozených dětí.

Gram-pozitivní organismy:

• Streptococcus agalactiae (skupina B Streptococcus; GBS) je nejčastější u termínovaných kojenců.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Koaguláza-negativní Staphylococcus

Gram-negativní organismy,

• E. coli je nejčastějším patogenem u předčasně narozených dětí.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (obvykle non-u kterých lze stanovit sérotyp)

Houbové

• Candida druhy jsou vzácné, ale nesou vysokou úmrtnost

Predisponující faktory,

• Matky historii GBS kolonizaci,

• Mateřské rizikové faktory pro infekci (předčasného porodu, předčasné a/nebo prodloužené odtok plodové vody, mateřská horečka)

• Mateřské chorioamnionitis

časný Nástup Invazivní Skupina B Streptococcus Onemocnění

GBS je nejčastější příčinou předčasného nástupu sepse u termínovaných dětí., Onemocnění se obvykle vyskytuje během prvních 7 dnů života. Incidence se v posledních deseti letech dramaticky snížila po doporučeních pro univerzální screening všech těhotných žen CDC, AAP a ACOG. (Viz Obrázek 5 Trendy v Počátku-nástup a Pozdní nástup Invazivní GBS Onemocnění mezi 1998-2008) V současnosti, výskyt, časný nástup GBS infekce je 0.28 případů na 1000 živě narozených dětí. Nicméně GBS zůstává důležitou infekční příčinou novorozenecké morbidity u termínovaných a předčasně narozených dětí. Sedmdesát procent postižených dětí je termín., Celková úmrtnost je přibližně 1%-3%; u předčasně narozených dětí je však míra přibližně 20%. Léčba onemocnění s časným nástupem neovlivňuje výskyt onemocnění s pozdním nástupem. U léčených kojenců se u 1% -3% z nich objeví recidivující onemocnění.

obrázek 5.

Klinické projevy předčasného nástupu GBS infekce:

• Sepse,

• zápal Plic

• Meningitida (častěji v pozdním nástupem GBS onemocnění)

Mateřské rizikové faktory,

• Přibližně 10% až 30% žen jsou kolonizována s GBS v pochvě a/nebo konečníku, s nejvyšší kolonizace sazby mezi Afro-Americké ženy.

• kolonizace může být během těhotenství přechodná nebo konzistentní.,

• při absenci intrapartální léčby se u 1% -2% kojenců narozených kolonizovaným matkám objevuje invazivní onemocnění.,

• riziko intrapartální převodovka snižuje v případě, že matka obdrží léčbu,

Séroprevalence

Deset známé sérotypy GBS onemocnění; nicméně, sérotypů Ia, Ib, III, V protože většina EOS onemocnění u novorozenců

• Většina časný nástup invazivní onemocnění je způsobeno tím, Sérotyp III

• Meningitida pravděpodobné, že být způsobeno tím, Sérotyp III

Jak se tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?,

Bakteriémie

Vertikální Přenos

Kolonizace během porodu

Další klinické projevy, které by mohly pomoci s diagnózou a léčbou

N/A

Jsou další laboratorní studie k dispozici; dokonce i některé, které nejsou běžně k dispozici?

je známo, že u pacientů se sepsí jsou zvýšeny různé cytokiny; laboratorní testy však nejsou snadno dostupné. Používají se v kombinaci s jinými klinickými a laboratorními proměnnými a zlepšují pozitivní prediktivní hodnotu.

jak lze zabránit sepse s časným nástupem?,

strategie prevence sepse s časným nástupem u novorozenců se zaměřuje na snížení rizikových faktorů matek, o nichž je známo, že jsou spojeny s tímto procesem onemocnění.

Pokyny pro Prevenci Invazivních Skupiny B Strep Nákazy

• Univerzální screening všech těhotných žen mezi 35 až 37 týden těhotenství

• v Souladu s vydanými pokyny z CDC pro řízení těhotných žen s GBS kolonizace., Vhodné intrapartum léčba před porodem je spojena s snížení perinatální přenosové rychlosti
  ( Viz Tabulka II Pokyny pro Intrapartální Antibiotické Profylaxe)

• v Souladu s pokyny pro hodnocení a řízení novorozenců s rizikem invazivní GBS onemocnění
  (Viz Obrázek 3 Algoritmus pro sekundární prevenci GBS).,

Další důležitá opatření patří aktivní řízení práce, včetně včasné podávání antibiotik, aby se matky s příznaky a symptomy infekce, prenatální péče tak, že rizikové faktory mohou být diagnostikována a sděleny před dodáním, a opatření ke zlepšování kvality s cílem monitorovat a sledovat zmeškané příležitosti pro intrapartum GBS profylaxi v důsledku nedostatečné komunikace nebo selhání systému.,

Vědci pokračovat na vývoji a účinné vakcíny snížit celkovou zátěž o časný nástup GBS onemocnění, protože je známo, že očkování snižuje mateřská kolonizace sazby a zvyšuje transplacentární anti-GBS protilátky přenést na plod. Existuje deset známých sérotypů GBS. Sérotypy Ia, Ib, III a v způsobují 95% invazivního onemocnění GBS u novorozenců. Distribuce sérotypů identifikovaných jako kolonizační kmeny se liší od těch, o kterých je známo, že způsobují invazivní onemocnění.

jaké jsou důkazy?

DiGeronimo, RJ., „Nedostatečná účinnost kultury moči jako součást počáteční práce s podezřením na novorozeneckou sepsu“. Pediatr infikovat Dis J.vol. 11. 1992. s. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. „kultura moči při hodnocení podezření na novorozeneckou sepsi“. J Pediatr. svazek. 94. 1979. s. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. „Rychlá detekce mikroorganismů v krevních kulturách novorozenců s využitím automatizovaného systému krevní kultury“. Pediatrie. svazek. 105. 2000. s. 523-7.

Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. „CBC: referenční rozsahy pro novorozence“., Semin Perinatol. svazek. 33. 2009. s. 3-11.

Larry, KP. „Streptokokové infekce skupiny B“. 2012. s. 680-5.

Probíhající spory týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

Cytokiny: Vědci nadále zkoumat různé cytokiny a jejich vztah k infekci u novorozence. Zdá se, že kombinace různých zánětlivých markerů zvyšuje pozitivní prediktivní hodnotu při pokusu o diagnostiku infekce. Měření většiny cytokinů není v současné době v klinickém prostředí snadno dostupné.,

imunitní modulátory pro léčbu: v novorozenecké populaci jsou v současné době k dispozici omezené údaje.

IVIG nebo jiné monoklonální protilátkové přípravky: komerčně dostupné IVIG přípravky nezlepšily výsledky u novorozenců se sepse. Rizika spojená s transfuzí převažují nad přínosem v této populaci. Vědci zkoumají účinnost typově specifické protilátky přípravky, které mají vyšší titry protilátek specifických patogenů známo, že být spojena s neonatální sepse.,

Rozvoj rychlého intrapartum vyšetření na GBS pomocí Test Amplifikace Nukleových Kyselin (NAAT): Tato technologie by měla tu výhodu, diagnostika kolonizace v době dodání; nicméně, tato technika je těžkopádné a testování není k dispozici v této době ve většině nemocnic.

vývoj Vakcíny pro GBS: nedávná randomizovaná kontrolovaná studie konjugované vakcíny proti sérotypu III ukázal zpoždění pořízení očkovací látky, sérotypu u žen, není známo, že být kolonizována.