Gastroenterologie & Hepatologie
v lednu 2015, Svazek 11, Vydání 1,
Kris Kowdley, MD, Ředitel, Játra Sítě Péče a Orgánu Péče o Výzkumu, Swedish Medical Center, Klinické Profesor Medicíny, University of Washington, Seattle, Washington
G&H, Co je spontánní bakteriální peritonitida?,
kk spontánní bakteriální peritonitida je infekce, která se vyskytuje u ascitu, tekutiny v břiše, která se může vyvinout u pacientů s cirhózou. Tlusté střevo obsahuje velké množství bakterií, více než počet buněk v celém lidském těle. U pacientů s onemocněním jater je imunitní systém často do jisté míry poškozen, což narušuje schopnost těla odstranit bakteriální antigeny. Výsledkem je, že tekutina v břišní dutině působí jako druh Petriho misky, kde mohou bakterie kolonizovat, což může vést k klinické infekci., Bakterie, se kterými k tomu dochází, jsou obvykle odvozeny ze střeva. Spontánní bakteriální peritonitida může být hlavní komplikací u pacientů s onemocněním jater.
G& H jaké jsou mechanismy, kterými dochází k bakteriální peritonitidě?
KK nahromadění tekutiny v břiše nastává řadou událostí, které nejsou dobře pochopeny. Cirhóza jater vede ke zvýšenému tlaku v portální žíle, která odvádí krev do jater., Tento stav se nazývá portální hypertenze a může vést k posunu krve z portálu do systémového oběhu. Portální hypertenze může také vést k akumulaci tekutiny v peritoneální dutině (ascites).
v důsledku portální hypertenze dochází k několika hemodynamickým změnám. Systémové tepny se rozšiřují, krevní tlak se obvykle snižuje a renální tepny se stávají vazokonstrikčními., Jedním z výsledků této konglomerace událostí je to, že v těle se zadržuje sůl a voda, což vede k akumulaci tekutiny v břiše, která v podstatě čeká na infekci. Ascitické tekutiny, a to zejména u pacientů, jejichž funkce jater začne dekompenzovaná, vede k bakteriální migraci přes stěny střeva, což vede k bakteriální zánět pobřišnice.
G& H jsou někteří pacienti s cirhózou pravděpodobnější než jiní k rozvoji spontánní bakteriální peritonitidy?,
kk riziko spontánní bakteriální peritonitidy souvisí s úrovní funkce jater. Čím více dekompenzuje funkci jater, tím větší je riziko peritonitidy. U některých pacientů s kompenzovanou cirhózou se ascites může vyvinout přechodně v důsledku akutního onemocnění a obvykle se vyřeší, když nemoc Ano. Naproti tomu ascites, který zůstává perzistentní a nevyřeší, je obvykle známkou nebo důsledkem dekompenzovaného onemocnění jater. To se pak může nakazit, což má za následek spontánní bakteriální peritonitidu.
dalším rizikovým faktorem je imunitní funkce., Zejména pacienti s alkoholickou cirhózou s extrémně nízkými hladinami určitých imunoglobulinů mohou mít sníženou opsonickou aktivitu. Normálně imunitní buňky čistí bakterie, když populace stoupá nad určitou úroveň. Tato schopnost se však může zhoršit, když tělo nemá dostatek bílkovin k tvorbě protilátek a imunoglobulinů., V důsledku snížené imunologické funkce a sníženou střevní bariérové funkce střevní stěny, která by za normálních okolností zabránit bakterie dostaly do ascites se stává děravé, a jakmile se bakterie do ascites, efektivní imunitní reakci, aby se jasné, tyto bakterie nemohou být namontován.
G& H zvyšuje příjem inhibitoru protonové pumpy riziko spontánní bakteriální peritonitidy?
kk ano, použití inhibitoru protonové pumpy bylo spojeno s tímto stavem a se zvýšenou úmrtností v důsledku tohoto stavu.,
G&H jak nebezpečná je spontánní bakteriální peritonitida?
kk pokud se neléčí, může být tento stav fatální. Proto je velmi důležité, aby spontánní bakteriální peritonitida byla diagnostikována brzy. Pacienti s tímto onemocněním mají některé hladiny imunosuprese v důsledku cirhózy, a proto se nemusí projevit všechny zjevné známky infekce, jako je horečka, zimnice a bolest břicha. Proto musí lékaři hledat spontánní bakteriální peritonitidu, zejména proto, že je spojena se sníženým přežitím., Dokonce i jedna epizoda staví pacienta s cirhózou a ascitem do vysoce rizikové kategorie. Kromě toho pacienti, u kterých se vyskytne 1 Epizoda spontánní bakteriální peritonitidy, pravděpodobně budou mít následující epizody.
G& H existují nějaké viditelné známky spontánní bakteriální peritonitidy?
KK specifické příznaky by zahrnovaly silnou bolest břicha, horečku, zimnici a vysoký počet bílých krvinek. Existuje také několik nespecifických příznaků., Pokud se u pacienta s cirhózou objeví zmatenost, nízký krevní tlak nebo zhoršení funkce ledvin, mohou být tyto příznaky příznaky příznaky dekompenzace. Spontánní bakteriální peritonitida může být základní příčinou dekompenzace.
Nicméně, to je důležité zdůraznit, že pacienti nemusí mít žádné příznaky nebo zjevné příznaky, takže vysoké úrovně klinické podezření je nutné zvážit, spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s cirhózou a ascites s jakoukoli formu akutní klinické onemocnění nebo zhoršení.,
G&H proč se pacienti s cirhózou dekompenzují?
kk tato otázka je středem současného výzkumu. Dlouho jsme věděli, že pacienti s cirhózou mají velmi dobrou míru přežití, pokud se nevyvíjejí žádné komplikace. Jakmile však dojde k ascitu a je komplikována infekcí, doba přežití může být drasticky snížena.
rostoucí tělo výzkumu naznačuje, že nízkokvalitní bakteriální produkty by mohly vstupovat do jater a ascitické tekutiny portální žílou a mohly by produkovat různé toxiny., Tyto toxiny mohou být bodem zlomu, který transformuje pacienta z kompenzovaného onemocnění jater na dekompenzované onemocnění jater.
G& H může použití endoskopického ultrazvuku zlepšit diagnózu spontánní bakteriální peritonitidy?
kk Ano, ale tento přístup není lepší než paracentéza se standardním transkutánním ultrazvukem.
G&H je tento stav léčitelný?
kk spontánní bakteriální peritonitida se snadno léčí, protože většina pacientů je infikována gramnegativními nebo enterickými bakteriemi., Tyto bakterie jsou velmi citlivé na antibiotika. Pacienti s tímto stavem jsou obecně léčeni cefalosporiny. U pacientů, kteří reagují na tuto terapii, je důležité pokračovat v potlačování antibiotik, aby se zabránilo opakování.
po akutní infekci by měla být podána nízkodávková supresivní antibiotika. Tato léčba udržuje koncentraci bakterií dolů a byla používána jako profylaktická terapie již nějakou dobu.
G&H jaké nové léčby se zkoumají?
kk zkoumá se několik antibiotik., Existuje velký zájem o změnu mikrobiomu jako způsobu prevence infekce. Probiotika nebo neabsorbovatelná perorální antibiotika mohou mít čistící účinek ve střevě. Tato oblast výzkumu je velmi aktivní, protože se snažíme pochopit, jak lze mikrobiom manipulovat, aby se zabránilo opakujícím se epizodám. S tímto novým přístupem se díváme na možnost změny bakteriálního složení tlustého střeva, spíše než na potlačení bakteriálních koncentrací., Cílem je umožnit příznivějším bakteriím mít výhodu oproti méně příznivým bakteriím pomocí probiotik nebo neabsorbovatelných antibiotik, které se nedostanou do systému.
G&H Jak lze použít neabsorbovatelná antibiotika?
kk antibiotika, která jsou neabsorbovatelná, mohou umožnit čištění určitých nepříznivých bakterií. Bakterie v tlustém střevě produkují toxiny a vazoaktivní látky,které mohou být bodem zlomu v transformaci z kompenzované cirhózy na dekompenzovanou cirhózu.,
Několik probíhajících studií zkoumají, zda nonabsorbable antibiotik může být použita k vyčištění tlustého střeva toxických bakterií a umožnit příznivější růst bakterií. V jedné studii se pacientům s ascitem podává neabsorbovatelné antibiotikum, aby se zjistilo, zda je následné riziko dekompenzace sníženo.
G&H jak lze u těchto pacientů použít probiotika?
kk může být možné použít probiotika, aby se mohly hromadit určité příznivé bakterie. Koncept je velmi podobný tomu, který stojí za výzkumem neabsorbovatelných antibiotik.,
experimentální data se zvířaty a lidmi nám poskytují lepší pochopení mikrobiomu u pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou ve srovnání s pacienty bez peritonitidy. Některé údaje o zvířatech ukazují, že probiotika mohou snížit rychlost translokace bakterií ve střevě.
G& H pokud se očekávají výsledky z některé z probíhajících studií?
KK klinická studie sledující nonabsorbable antibiotikum rifaximin (Xifaxan, Salix) je plně zapsán, a výsledky se očekává, že v příštích 6 až 12 měsíců., Očekává se, že některé observační studie probiotik s jedním centrem přinesou výsledky v příštím roce nebo dvou.
G& H existuje nějaká obava z nadměrného používání antibiotik s ohledem na jejich použití k prevenci tohoto stavu?
kk Ano. Antibiotická rezistence je hlavním problémem a byla pozorována multidrogová rezistence. Tato obava je důvodem pro použití probiotik nebo neabsorbovatelných antibiotik, které nebudou mít za následek rezistenci na léky., Lékaři však čekají na další údaje o tom, zda použití těchto neabsorbovatelných antibiotik zvyšuje riziko rezistence.
Dr. Kowdley nemá žádné relevantní střety zájmů zveřejnit.
doporučené čtení
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Multirezistentní bakterie při spontánní bakteriální peritonitidě: nový krok v řízení? World J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Mortalita spojená s inhibitory protonové pumpy u cirhózních pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou. J Gastroenterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. Použití inhibitoru protonové pumpy významně zvyšuje riziko spontánní bakteriální peritonitidy u 1965 pacientů s cirhózou a ascitem:kohortová studie odpovídající skóre sklonu. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O ‚ Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; severoamerické konsorcium pro studium onemocnění jater v konečném stadiu. Dlouhodobé užívání antibiotik a inhibitorů protonové pumpy předvídat vývoj infekcí u pacientů s cirhózou . Clin Gastroenterol Hepatol. doi:10.1016 / j. cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar a, Sarin SK. Přidání probiotik k norfloxacinu nezlepšuje účinnost při prevenci spontánní bakteriální peritonitidy: dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná placebem. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot a, Di Martino v, et al. Vyvíjející se epidemiologie a antimikrobiální rezistence u spontánní bakteriální peritonitidy: dvouletá observační studie. BMC infikovat Dis. 2014;14(1):287.