Abstrakt
Retroperitoneální krvácení je vzácné a obtížné diagnostikovat stav, definováno jako krvácení v retroperitoneální prostor bez souborům trauma nebo iatrogenní manipulace. Je spojena s hematologickými onemocněními a malignitami a je častější u pacientů užívajících systémovou antikoagulaci. 50letý muž na aspirinu měl bolesti břicha. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost břicha a hmatatelnou hmotu v levé břišní oblasti., Břišní CT odhalilo spontánní retroperitoneální hematom v důsledku krvácení intraparenchymální větve levé renální tepny. Pacient podstoupil levou nefrektomii, aby mohl kontrolovat krvácení. Patologie ledvin ukázala důkaz akutní a chronické mikroangiopatie, stenózy renální arterie a trombózy ledvinových žil. Další práce vedla k diagnostice primárního antifosfolipidového syndromu. Léčba spontánní retroperitoneální krvácení se liší od konzervativní v hemodynamicky stabilních pacientů na invazivní nebo dokonce operaci u hemodynamicky nestabilních pacientů., V našem případě otevřené operace byla provedena v důsledku rychle se zhoršující stav pacienta a neschopnost embolizovat krvácející cévy tím, že intervenční radiologie. Lékaři by měli vždy myslet na retroperitoneální krvácení u pacientů s bolestmi břicha a příznaky hypovolemie, zejména pokud mají poruchu krvácení nebo dostávají antikoagulancia nebo antiplatelety.
1., Úvod
Retroperitoneální krvácení je dobře poznal, ale vzácné a obtížné diagnostikovat stav, definováno jako krvácení v retroperitoneální prostor bez souborům trauma nebo iatrogenní manipulace. To bylo spojeno s hematologická onemocnění, malignity, selhání ledvin angiomyolipomas nebo myokardu, a Evans syndrom , i když to bylo prokazatelně častější u pacientů užívajících systémové antikoagulace, jak je znázorněno v 2 nedávné studie ., Ve srovnání s jinými místy krvácení může být retroperitoneální krvácení velmi obtížné podezření kvůli minimálním specifickým příznakům, které jsou spojeny s tímto stavem, zatímco jeho diagnóza a léčba také představují potíže. Proto je jeho diagnóza a léčba často vyvolána hemodynamickým kompromisem u pacienta bez jiného zřejmého místa krvácení. Zde uvádíme případ mladého pacienta, který se projevil spontánním retroperitoneálním krvácením způsobeným spontánním renálním krvácením.
2., Prezentace případu
50letý kavkazský muž se vzdálenou anamnézou hluboké žilní trombózy (DVT) na dolních končetinách s bolestí břicha. Jeho léky zahrnovaly kyselinu acetylsalicylovou. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost břicha a hmatatelnou hmotu v levé břišní oblasti. Laboratorní zkoušky odhalily normocytic a normochromní anémie, hemoglobin 11,1 g/dl (referenční rozmezí 14-18 g/dl), aPTT a INR prodloužení 78.1 sekund a 1.64, respektive (referenční rozmezí 25-36 sekund a 0,85 – 1.,2, v tomto pořadí), a zvýšené močoviny a sérového kreatininu hodnoty 68 mg/dL a 1,8 mg/dL (referenční rozmezí 15-55 mg/dL a 0,7–1,3 mg/dL). Břišní počítačové tomografie (CT) odhalila 17x11x8cm3 spontánní retroperitoneální hematom v důsledku krvácení z intraparenchymového větev levé renální tepny (Obrázek 1). Opakovaný hemoglobin po 2 hodinách byl 9.,1g/dL a pacient byl transfuzi 2 jednotky červených krvinek a 2 jednotky zmrazené čerstvé plazmy, zatímco centrální žilní katétr, močový katétr a arteriální katétr byly umístěny umožnit hemodynamické monitorování. Levá nefrektomie byla provedena kvůli neschopnosti embolizovat krvácející tepnu. Patologie ledvin ukázala důkaz akutní a chronické mikroangiopatie, stenózy renální arterie a trombózy ledvinových žil., Antifosfolipidových protilátek a lupus antikoagulans byly pozitivní dvakrát, zatímco antinukleární protilátky a anti-ds-DNA byly negativní, což naznačuje, že diagnóza primární antifosfolipidový syndrom.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
retroperitoneální krvácení je lékařská pohotovost, kterou je často obtížné diagnostikovat kvůli její vzácnosti a nespecifickým příznakům, s nimiž představuje. To může být způsobeno několika příčinami, jako je trauma, malignita, iatrogenní manipulace, prasklé břišní výdutě a koagulopatie; nicméně spontánní retroperitoneální krvácení je jedinečná bytost s několika případy hlášeny v literatuře ., Většina publikovaných případů týkají pacientů užívajících antikoagulancia, zatímco někteří z nich dostávali antiplatelets ve stejné době, zatímco pouze malá menšina pacientů s spontánní retroperitoneální krvácení byl příjem pouze antiagregační léky . Na patofyziologický mechanismus spontánní retroperitoneální krvácení není zcela jasné; nicméně, existují studie naznačující, že difúzní okultní vaskulopatie a ateroskleróza drobných cév v retroperitoneální prostoru by mohl vést k prasknutí většina křehká plavidla mezi nimi ., Na druhou stranu, někteří naznačují, že i když název „spontánní“ znamená žádné trauma, to by mohlo být, že menší nerozpoznané poranění, například v intenzivní kašel nebo zvracení, nebo menší trauma ve sportu může vést k silné svalové napětí, které může vyústit do retroperitoneální krvácení . V našem případě, biopsie z ledviny po nefrektomii odhalil přítomnost mikroskopické a makroskopické cévní změny, které by vedly k rozvoji spontánní krvácení, zejména u pacienta, který mohl být náchylní ke krvácení spontánně v důsledku antiagregační terapie.,
léčba spontánního retroperitoneálního krvácení se může lišit. Podle našich znalostí neexistují žádné zvláštní pokyny spolehlivě navrhnout, kdy konzervativní přístup nemusí stačit, a endovaskulární nebo chirurgický zákrok by měl být pokus. Například, v případě spontánní retroperitoneální krvácení v hemodynamicky stabilní pacient, který byl na antikoagulancia, konzervativní přístup s korekci koagulační abnormality, podpůrná opatření, a objem resuscitace by mohla stačit pro řízení tohoto stavu ., Intervenční léčba v případě retroperitoneální krvácení zahrnuje intra-arteriální embolizace v případě aktivního krvácení je uznáván na angiografie , a otevřené chirurgie je obvykle vyhrazena pro případy, kdy intervenční radiologie je neúspěšné nebo není k dispozici nebo pokud se u pacientů vyskytne abdominální kompartmentový syndrom . V našem případě otevřené operace byla provedena v důsledku rychle se zhoršující stav pacienta a neschopnost embolizovat krvácející cévy tím, že intervenční radiologie.,
Souhrnně popisujeme případ pacienta, který byl na chronické léčbě s aspirinem, spontánně vyvinul retroperitoneální krvácení, a byl léčen s nefrektomie za účelem kontroly krvácení. Lékaři by měli vždy myslet na retroperitoneální krvácení u pacientů s bolestmi břicha a příznaky hypovolemie, zejména pokud mají poruchu krvácení nebo dostávají antikoagulancia nebo antiplatelety.