ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Srovnávací klinické-funkční analýzy
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; Slovo Cecchi S Dveřmi; Ivan De
v Srdci Ústav Nemocnice das Clínicas FMUSP), a Nemocnice Dobročinnost portugalská Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brazílie Ribeirão Preto, são paulo state, Brazílie.
doručovací Adresa:
SHRNUTÍ
CÍL: Zhodnotit klinické a funkční chování ventrikulární a atrioventrikulární stimulace režimy v elektivní náhrada generátor impulsů u pacientů s chagasic srdeční a atrioventrikulární blok.,
METODY: Dvacet sedm pacientů pod ventrikulární a atrioventrikulární stimulace byly srovnány a vyhodnoceny na začátku studie, a to střídavě v ventrikulární a atrioventrikulární režimy ve dvou 90-ti denní fáze, s ohledem na: klinické chování hodnoceny podle kvality života a funkční třídy, a funkční chování hodnoceny transtorakální echokardiografie a six-minute walk test., Statistická analýza byla provedena s pacienty na začátku léčby, a pod ventrikulární a atrioventrikulární režimy, pomocí chi-square testu a opakované opatření, analýza rozptylu, a to s přihlédnutím 0,05 hladina významnosti.
VÝSLEDKY: průměrná kvalita-of-life skóre byly: funkční kapacity (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); celkový zdravotní stav (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) a vitality (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); na echokardiografie: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1) a v šestiminutovém testu chůze: vzdálenost šel (VVI 463.4+ / -84.7, DDD 462.6+/-63.4). Byly čtyři případy komplikací, z nichž tři byly spojeny se změnou stimulačního režimu.
ZÁVĚR: Tato studie ukázala, žádné rozdíly mezi oběma stimulace režimy v klinické chování hodnotí kvalitu života a funkční třídy a ve funkční chování, hodnocené podle ecochardiographic zjištění a six-minute walk test.
klíčová slova: Chagasova kardiomiopatie, atrioventrikulární blok, umělý kardiostimulátor, srdeční kardiostimulátor, kvalita života.,
Úvod
sekvenční stimulace síní a komor umožňuje obnovení atrioventrikulární synchronii, prohrál s nástupem převodního bloku a není obnoven s VVI stimulace mode1. Potenciální hemodynamický výhody připsat tento stimulační režim, známý také jako fyziologické režimu (DDD), jsou: větší plnicí komory podporovaný systola síní, a fyziologická regulace srdeční frekvence u pacienta spontánní „P“ waves2,3., r tohoto důvodu, národní a mezinárodní pokyny naznačují, že tento režim stimulace by měla být použita jako první implantaci kardiostimulátoru v důsledku jeho bytí teoreticky více fyziologických než komorové pacemaker4,5. Tento přístup byl použit u pacientů, jejichž indikace pro implantaci kardiostimulátoru je sinusového uzlu onemocnění; nicméně, to nebyl aplikován u pacientů s atrioventrikulární bloky, jako neexistuje žádný důkaz o výhody pro tuto skupinu pacientů, a to především v okamžiku plánovanou výměnu pulzní generátor.,
cílem této studie bylo zjistit, zda důsledky a klinické-hemodynamické účinky vyplývající ze změny stimulační režim, z komory do atrioventrikulárního, během plánovanou výměnu pulsní generátory u pacientů s chagasic srdeční a atrioventrikulární blok ospravedlnit jeho rutinní používání.
metody
jedná se o kontrolovanou, prospektivní, randomizovanou a dvojitě zaslepenou studii. Pacienti byli informováni o typu postupu, jeho rizicích a potenciálních přínosech., Poté, co obdrželi všechny potřebné informace, souhlasili s účastí na výzkumném protokolu a byli požádáni, aby podepsali formulář informovaného souhlasu.
do studie bylo zařazeno dvacet sedm pacientů vybraných od 8.září 2001 do 18. března 2004. Zařazovací kritéria byla: u pacientů s chagasic srdeční, nad 18 a pod 80 let věku, obou pohlaví a který právě jedna elektroda implantována do pravé komory po dobu nejméně 24 měsíců., Kritéria vyloučení byla: pacienti s fibrilací síní, paroxysmální, perzistentní nebo trvalý flutter síní, příznaky naznačující syndrom kardiostimulátoru, těhotenství, onemocnění omezující život nebo snížená délka života.
Pacientů věk se pohyboval od 29 do 79 let (průměr 55.9 ± 12.7 a medián 54 let). Patnáct pacientů byly ženy a 12 mužů. Čtrnáct pacientů bylo bílých, 8 černých a 5 mulattos.
pacienti měli ventrikulární kardiostimulátory implantované Před 3 až 30 lety (průměr 11 ± 6 let a medián 10 let)., U 13 pacientů by postup nahradil první implantovaný stimulační systém; u 7 pacientů to byl druhý pulzní generátor; u 3 to bylo třetí zařízení a u 4 pacientů to byl čtvrtý kardiostimulátor. Všichni pacienti byli v sinusovém rytmu s úplným blokem atrioventrikulárního vedení, zjištěným testem snížení stimulační frekvence kardiostimulátoru.,
design Studie – Po výběru a klinických-funkční hodnocení na začátku léčby, pacienti podstoupili chirurgický postup: implantace fibrilace elektroda vedení a nahrazení jednokomorový pulzní generátor pro dual-komory. Dále byl generátor impulsů naprogramován do náhodně vybraného stimulačního režimu.
V stavu, po zákroku pacienti zůstali v komorové stimulace režimu během 90 dní (první fáze), a později byly přeprogramovány, aby atrioventrikulární režimu a zůstal v tomto režimu pro další 90 dny (fáze II)., Pod podmínkou B byli pacienti po zákroku naprogramováni do režimu atrioventrikulární stimulace během 90 dnů (fáze I) a později byli přeprogramováni do komorového režimu a zůstali v tomto režimu dalších 90 dní (fáze II) (obr. 1).
Kardiostimulátor programmation – VVI režimu: frekvence stimulace byla nastavena na 70 tepů za minutu, a, jako pacienti měli pokročilá atrioventrikulární blok, AV synchronizace, nikdy nedošlo., Režim DDD: minimální frekvence stimulace byla nastavena na 70 bpm, bez odezvy na frekvenci, zatímco maximální frekvence byla vypočtena na základě 80% maximální rychlosti pro věk. Interval AV nebyl individualizován a byl nastaven na 120 msec po spontánní vlně „p“ a na 180 msec po stimulované vlně „p“. Síňová citlivost byla nastavena na 0,5 mV a komorová na 2,5 mV. Na konci studie měli všichni pacienti přeprogramované kardiostimulátory do atrioventrikulárního režimu.,
kvalita života-nástrojem pro uchycení kvality života v této studii byla studie lékařských výsledků SF – 36 Health Survey protocol. Odpovědi na dotazník byly vyhodnoceny za použití databáze (konkrétní software), který zaznamenal dimenze kvality života podle stupnice (Raw Měřítku), která se pohybuje od 0 (nejhorší zdravotní stav) do 100 (nejlepší zdravotní stav).
transthorakální echokardiogram – transthorakální echokardiogramy byly provedeny během klinických hodnocení u pacientů v klidu., Echokardiograf byl požádán o vyloučení monitorizace elektrokardiogramu během zkoušky, aby se zabránilo identifikaci režimu programace. Konvenční plátek snímky byly získány určit konečný diastolický a systolický průměr levé vypínač, velikost levé síně a pro výpočet ejekční frakce, které Teicholz metoda.
šestiminutový test chůze-šestiminutový test chůze byl použit k posouzení funkční kapacity pacientů; vzdálenost, po které šel, byla markerem klinického stavu., Srdeční frekvence byla měřena před a po testu a také vzdálenost, kterou pacient chodil během šesti minut.
Statistická analýza – statistická analýza vlivu měnící se stimulaci režimu byla provedena na základní stav (pre), VVI a DDD režimy. Kvantitativní proměnné byly porovnány pomocí analýzy opakovaných opatření rozptylu. Když hodnoty byly významné, komplementární kontrast test byl proveden určit rozdíly (p<0.05 hodnoty byly považovány za statisticky významné).,
Výsledky
Všechny chirurgické postupy byly úspěšně provedeny a žádné úmrtí, k nimž došlo během období studie. Fibrilace vedení byla vložil punkce podklíčkové žíly u 25 pacientů (92.5%), a vnitřní krční žíly u dvou pacientů (7.5%). Byla provedena měření impedance elektrod, stejně jako citlivost vln R A P a prahové hodnoty síňové a komorové stimulace při unipolárních a bipolárních podmínkách (Tab. 1).,
posunutí síňová elektroda byla opravena chirurgicky a přemístit tři měsíce po implantaci, po které pacient restartován protokolu studie. Během postupu a síňového flutteru došlo k síňové tachykardii o dva týdny později. Obě arytmie byly léčeny rychlou síňovou stimulací. Hematom se objevil během okamžitého pooperačního období (24 hodin) a byl způsoben subkutánní profylaxií heparinu. Pacient byl léčen jednoduchým přerušením heparinové terapie a klinickým sledováním.,
Klinické hodnocení – Tam byl žádný rozdíl v počtu pacientů stratifikovaných podle NYHA funkční třídy na pre-hodnocení (baseline), a VVI a DDD podmínek (p=0.334) (Obr. 2).
Six-minute walk test – vzdálenost chodil během šesti minut na výchozí podmínky, v komorové stimulace režimu a DDD stimulace režimu neprokázaly žádné významné rozdíly mezi prostředky z obou režimech (p=0.,945); nicméně, vzdálenost šel pod dva režimy stimulace byla výrazně vyšší, než je vzdálenost chodil na základní stav (p=0,0006) (Tab. 3).
průměr počáteční srdeční frekvence neprokázaly žádný statistický rozdíl mezi dvěma režimy stimulace; nicméně, průměrná tepová frekvence na počátku byl výrazně nižší, než u VVI a DDD fází. Srdeční frekvence na konci režimu DDD nevykazovala žádné relevantní zvýšení; průměr však byl vyšší vzhledem k základnímu stavu a režimu VVI.,
Kvalita života – Kvalita života hodnocena podle funkční kapacity (p=0.489), celkového zdravotního stavu (p=0.546) a vitalita (p=0.593) neprokázalo žádný významný rozdíl v průměru tyto rozměry za všech podmínek studia (Obr. 3, Tab. 4).,
Diskuse
použití umělý kardiostimulátor k léčbě atrioventrikulární blok u pacientů s chagasic kardiopathie je dobře usazen; nicméně, rozhodnutí o nejvhodnějším způsobu stimulace si zaslouží být dále diskutovány.
v lékařské literatuře existuje několik studií porovnávajících účinky režimů stimulace VVI a DDD u pacientů bez chagazie6-10., Chagasická kardiopatie má však své vlastní klinické a elektrofyziologické vlastnosti, které ovlivňují autonomní funkci a které ji odlišují od jiných patologií11,12.
V této studii, analýzu frekvence stimulace v našich pacientů pod DDD programmation, bez aktivace frekvenční odezvy snímače, došlo k mírnému chronotropní variace v six-minute walk test., Proto, to může být k závěru, že srovnávací zjištění mezi VVI stimulace (bez rychlost-adaptivní senzory) a DDD programmations byly důsledky obnovit atrioventrikulární synchronii.
Tam je hodně diskuse nad ústředním tématem v této studii, protože změna v režimu stimulace během volitelný pulzní generátor náhradní zaměřené na získání lepší hemodynamické funkce ne vždy se promítá do klinického přínosu pro pacienta., Modernizace z DDD, VVI stimulace režimu byla poprvé navržena v roce 1992, Sulke et al, v randomizované studie s 16 asymptomatických pacientů, kteří měli VVI kardiostimulátor implantován pro více než 3 let se vzhledem k onemocnění sinusového uzlu a atrioventrikulární blok. Režim DDD zlepšil fyzickou kapacitu a pohodu pacientů (subjektivní hodnocení), ale nelišil se od echokardiografického hlediska13.,
V roce 1998, Hildick-Smith et al. provedli retrospektivní hodnocení 44 případů ventrikulární kardiostimulátor modernizace a uvedla, že změna byla ku prospěchu symptomatických pacientů (většina pacientů zařazených do studie), ale 45% míra komplikací byla považována za příliš high14. Gribbin et al, vyhodnocením jejich zkušenosti také pozorovány příliš vysoká sazba (36%)15, a proto dospěl k závěru, že změna stimulace režimu během plánovanou výměnu generátor impulsů by měla být provedena pouze za velmi dobře definovaných důvodů., V naší studii byly komplikace mnohem méně závažné, možná kvůli skutečnosti, že perspektivní přístup, odlišně od retrospektivních studií, umožňuje předem vybrat zkoušející a přináší lepší výsledky.
komplikace vzhledem k DDD kardiostimulátor jsou častější než s VVI zařízení, a to především vzhledem k síňové elektrody vést jak uvádí UKPACE study16. V naší studii byly mezi čtyřmi pozorovanými chirurgickými komplikacemi tři vzhledem ke změně režimu stimulace., Jak posunutí síňového elektrodového vedení, tak síňové tachyarytmie zprostředkované kardiostimulátorem jsou přísně vlastní systému atrioventrikulární stimulace.
v Poslední době, Hoijer et al publikoval zjištění o 19 pacientů, kteří podstoupili změnu z režimu VVI pro atrioventrikulární po randomizaci a ukázal, že většina pacientů přednost DDDR typ, který také zlepšila kvalitu jejich života a srdeční function17., Z našeho pohledu však tato studie nedostatečně zahrnovala pacienty se syndromem kardiostimulátoru, což znamená zkreslení výběru, které ovlivňuje výsledky v jakémkoli srovnávacím hodnocení stimulačních režimů. Tento účinek byl pozorován ve VĚTŠINĚ studii, která uvádí zlepšení kvality života po implantaci kardiostimulátoru, mírně lepší v atrioventrikulární stimulace. Hodnocení provedené s výjimkou skupiny, která byla překročena kvůli nesnášenlivosti režimu VVI, však neodhalilo žádné významné rozdíly mezi oběma situací18., Skupina pacientů v této studii byla dobře přizpůsobena režimu komorového stimulace, což osvobozuje studii od takové kritiky.
S ohledem na six-minute walk test, ačkoli tam byl žádný statistický rozdíl mezi překonanou vzdálenost v rámci obou druhů stimulace, bylo jasné, že testovací trénink má vliv na to, jak pacient provádí, neboť v obou režimech, vzdálenost šel, byla výrazně větší ve srovnání s výchozí stav., Průměrná srdeční frekvence na začátku byla výrazně nižší ve srovnání s režimy stimulace VVI a DDD v důsledku selhání pulsního generátoru, což byl hlavní důvod pro indikaci volitelné náhrady. Konečná srdeční frekvence byla vyšší za stavu DDD, i když nestačila ovlivnit klinické výsledky, pravděpodobně kvůli základní srdeční chorobě.
většina pacientů s kardiostimulátory se ve svém každodenním životě obvykle neúčastní velmi intenzivních činností, a proto hodnocení kvality života lépe vyjadřuje každodenní rutinu této skupiny pacientů., Kvalita života posuzována podle funkční kapacity, celkový zdravotní stav a vitalitu jistě přineslo spolehlivé zjištění, neboť stanoví korelace v souladu s těmi, pacienti, kteří mají dobré klinické progrese.
Použití stejné kvality života protokolu, jiní autoři, jako Martinelli et al v roce 2001, a Newman et al v roce 2003, a to i ve srovnání klinických-funkční chování pod ventrikulární a atrioventrikulární stimulace režimy a získané výsledky podobné jako u nás, s pozorován rozdíl mezi oběma stimulace modes19,20.,
měření získané odděleně v situacích a a B byly porovnány pro všechny parametry použité v této studii, s cílem eliminovat tendence k první stimulaci režim naprogramován, a výsledky byly podobné. Totéž se vyskytlo ve srovnání pacientů s ejekčními frakcemi nad a pod nebo rovnou 40% a kteří měli kardiostimulátor implantovaný více či méně než 10 let. Statistická podobnost ve srovnávacích dílčích analýzách podmínek, které by mohly ovlivnit výsledky, poskytla větší konzistenci výsledků.,
Proto se tato studie ukázala, že u pacientů s chagasic srdeční, atrioventrikulární blok a VVI kardiostimulátor, kteří jsou klinicky dobře a bez známek chronického srdečního selhání, implantace další síňové elektrody vést k upgrade režim stimulace, kromě toho, že není bez rizika, neposkytl klinických funkčních změn v krátké době následovat-up. Stojí za to zdůraznit, že změna z komorového na atrioventrikulární stimulační režim je absolutně indikována, pokud existuje nesnášenlivost komorového režimu, což v této studii nebylo.,
Poděkování
autoři děkuje za pomoc jejich kolegové v InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari a Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, a kolegové v Nemocnici Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Fyzioterapeut Paulo César Bosio a Sestra Cristiane K. P. Souza za jejich přímé účasti v hodnocení pacientů.
potenciální střet zájmů
nebyl hlášen žádný potenciální střet zájmů relevantní pro tento článek.
5. ACC / AHA / NASPE., Pokyny pro implantaci kardiostimulátorů a Antiarytmií. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker DE, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. klinické a hemodynamické srovnání VVI versus DDD stimulace u pacientů s kardiostimulátory DDD. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Srovnávací přežití po trvalé komorové a dvoukomorový stimulace u pacientů s chronickým vysoký stupeň atrioventrikulární blok s a bez preexistující srdeční selhání. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomer KO, Rydén L. Kvalita života u pacientů léčených s atrioventrikulární synchronní stimulace ve srovnání se frekvence modulovaného komorová stimulace: dlouhý-tem, double-blin zkřížené studii. Stimulační Clin Elektrofyziol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. Přístup při hodnocení stimulační hemodynamiky: srovnání VVI a DDD. Stimulační Clin Elektrofyziol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf s. dvoukomorová versus ventrikulární stimulace. Oběh. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Zhoršená Variabilita srdeční frekvence u pacientů s chronickou Chagasovou chorobou. Am Heart J. 1991: 1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympatická dysautonomie předchází systolické dysfunkci levé komory u Chagasovy choroby. Am Heart J. 2001;141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas, Bostock J., Wells, Morris R, Sowton E. „Subklinické“ kardiostimulátoru syndrom: randomizovaná studie bez příznaků pacienta s komorovou demand (VVI) Kardiostimulátory upgrade na dual komory zařízení. Br Heart J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Zlepšená srdeční funkce a kvalita života po upgradu na dual chamber pacing po dlouhodobé ventrikulární stimulaci. EUR Srdce J. 2002; 23: 490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres a, Magalhães L, God EG, et al. Brazilská studie fyziologického kardiostimulátoru (ESBRAMAF): předběžné výsledky. V: XVIII Brazilský Kongres oddělení Kariakálních arytmií a klinické elektrofyziologie. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend k, et al., Vliv stimulačního režimu na kvalitu života související se zdravím v kanadské studii fyziologického Stimulace. Am Heart J. 2003; 145: 430-7