Abstrakt
význam hyperketonemia u dospělých s diabetem představují na pohotovost s akutní nemoc, ne kvůli diabetické hyperglykemické nouze, nebyla dobře charakterizuje., U dospělých pacientů s diabetem představují na pohotovost, který měl žilní krve plynu a beta-hydroxybutyrát úrovně měřené zatímco v pohotovosti byly retrospektivně hodnoceny pro vztah mezi BHB a klinické výsledky. Během 6 měsíců mělo 404 pacientů s diabetem alespoň jednu úroveň beta-hydroxybutyrátu měřenou na pohotovostním oddělení. Bylo 23 přijetí pro diabetickou ketoacidózu (DKA) nebo hyperosmolární stav. Zbytek, 58 pacientů beta-; tato skupina měla vyšší glukózy v prezentaci (19.0 (8.8) versus 10.4 (9.,9) mmol/L), vyšší hodnoty HbA1c (8.8 (5.4) oproti 8.0 (3.3)%), nižší sodný (22.6 (6.2) versus 24.8 (4.7) mmol/L) a vyšší anion gap (14.8 (6.1) versus 12.6 (4.2)), než ty . Tam byl žádná souvislost mezi přítomností ketóza a délky pobytu (4.2 (7.3) versus (3.0) (7.2) dnů). Akutní onemocnění u pacientů s diabetem spojeným s ketózou v nepřítomnosti DKA je spojeno s horší glykemickou kontrolou než u pacientů bez ketózy., Ketóza může spíše představovat přechodný stav metabolické dysregulace než být spojena s závažnějším akutním onemocněním, jak naznačuje žádný vztah mezi BHB a délkou pobytu.
1. Úvod
ketolátky—beta-hydroxybutyrát (BHB), acetoacetátu a acetonu—jsou důležitým zdrojem energie během energie omezení. Jsou převážně produkovány z mastných kyselin játry . Prevalence a klinický význam ketózy u akutních onemocnění u dospělých pacientů s diabetem, při absenci hyperglykemické nouze, nebyly dobře definovány., Stupeň BHB průčelí s hyperglykemická krize byla dobře popsána, u dětí nebo >3.8 mmol/L u dospělých, že domnělý důkaz diabetické ketoacidózy . Normálně cirkulující hladiny BHB jsou pod 0, 5 mmol / L, ale při hladovění mohou hladiny vzrůst až na 6 mmol / l. Studie provedená u pediatrické populace představující ED zjistila souvislost mezi hladinami ketonu a horečkou a hladiny ketonu byly vyšší u dětí, které byly přijaty . To naznačuje, že ketóza se vyskytuje jako součást stresové reakce na nemoc., BHB, kromě své tradiční role zdroje paliva během půstu, má také důležitou roli jako signalizační spojení mezi metabolickým a imunitním systémem . Existuje nedostatek informací o očekávaném stupni ketózy u dospělých s akutním onemocněním. Definování očekávané stupeň ketózy s akutní nemocí se stává více důležité, vzhledem k tomu, schopnost provádět point-of-care BHB testování a sodík glukóza kotransportéru, typ 2 inhibitory (SGLT2i) mohou vyvolat euglycaemic DKA s interkurentní onemocnění .,
cíle této studie je prozkoumat, zda je ketóza je spojena s větší metabolická porucha tím, že zkoumá vztah mezi BHB a glukózy, HCO3, anion gap (AG), a base excess (BE) a zda je ketóza je spojena s více závažné akutní onemocnění, jak je stanoveno zvýšené délky pobytu, in-hospital mortality, nebo vyšší laktátu v prezentaci. Aby bylo možné prozkoumat, zda BHB může být součástí systémové stresové odpovědi, bude posouzena frekvence syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) podle přítomnosti ketózy.
2., Metody
2.1 . Design a nastavení
studijní populace se skládala z dospělých pacientů navštěvujících Ed Nemocnice Prince Of Wales, terciární Fakultní nemocnice v městské oblasti Austrálie. Pacienti byli způsobilí, pokud bylo při prezentaci ED provedeno měření BHB v místě péče (POC) a měření žilního krevního plynu (VBG). BHB testování byl prosazován v ED vzhledem ke zprávám, euglycaemic DKA, vzhledem ke zvýšenému využívání glukózy, sodíku kotransportéru, typ 2 inhibitory (SGLT2i) ve společenství .
2.2., Extrakce dat
Demografické údaje, jakož i klinické a laboratorní proměnné získané v době prezentace a zachyceny v elektronických lékařských záznamů (Cerner Millennium), byly dodatečně vyvolány a použity pro tuto analýzu., Jsme shromažďují epidemiologické údaje (věk, pohlaví, délka pobytu, a přiznal, tým), anamnéze (diabetes řízení na prezentaci a přítomnost komorbidit určit Charlson skóre , stejně jako přítomnost dalších přispěvatelů, aby se riziko ketózy včetně snížení perorální příjem nebo příjem ethanolu), biochemické vlastnosti (glukóza, BHB, laktát, anion gap (AG), base excess (BE), odhadované glomerulární filtrace (eGFR), a počet bílých krvinek (WCC)), a klinická pozorování na prezentaci (srdeční frekvence, krevní tlak a teplota)., Měření VBG byla provedena pomocí ABL800 Flex (radiometr Medical ApS, Dánsko). Hladiny BHB byly měřeny pomocí stroje POC (Nova Biomedical Corporation, USA), který byl dobře validován proti laboratornímu měření . AG byl vypočítán odečtením součtu koncentrace chloridu a hydrogenuhličitanu ze součtu koncentrace sodíku a draslíku . Přítomnost nebo nepřítomnost diabetu byla dokumentována v souhrnu přijetí nebo propuštění a zahrnovala nové diagnózy provedené během tohoto přijetí., Snížený orální příjem, zvracení nebo akutní příjem ethanolu byl zaznamenán, pokud je dokumentován v lékařském záznamu. DKA a HHS byly definovány Kitabchi et al. s triádou metabolické acidózy, hyperglykémie a ketózy, ačkoli měření BHB bylo provedeno spíše za použití úrovně POC BHB než laboratorním měřením . Euglycaemic DKA byl definován Kitabchi et al. ale opět s BHB měřeno pomocí stroje POC.
syndrom Systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je zánětlivý proces, nezávislý na jeho příčinu viděl v řadě podmínek, včetně sepse ., To byla definována jako dvě nebo více z následujících: nebo >38°C, respirační dechů/min, tepová tepů/minutu, nebo > nebo >10% kapela formy . Údaje pro výpočet Rychlé Sekvenční (sepse související) Selhání Orgánů Posuzování (qSOFA) byly také shromažďovány, s 2 nebo více z následujících proměnných považovat za pozitivní skóre: senzibilizace dýchacích cest /minutu, systolický tlak krve , nebo změnil rozhodnutí . Přítomnost již existujících komorbidních podmínek byla definována skóre Charlson comorbidity index .
2.3., Analýza
Od BHB úrovni, není vyšší než 0,9 mmol/L byly pozorovány u pacientů na SGLT2i , BHB není vyšší než 1 mmol/L, a to bez ohledu glukózy v nepřítomnosti interkurentní onemocnění u T1DM , a hyperketonemia byla dříve definována na prahu 1 mmol/L bez ohledu na diabetes stav pacienti byly seskupeny podle toho, zda BHB úroveň byla <1 mmol/L (low-BHB skupiny nebo ne-ketóza skupiny), nebo BHB byla ≥1 mmol/L, aniž DKA (high-BHB skupiny nebo ketóza skupiny), nebo přítomnost DKA nebo d + NISD.,
údaje byly vyjádřeny jako mediány a mezikvartilní rozsahy (IQRs), jako střední a směrodatná odchylka, nebo jako procento. Statistiky byly získány pomocí SPSS verze 25 (IBM SPSS Statistics for Windows, verze 25.0 Armonk, NY, IBM Corporation). Kruskal-Wallisův test byl použit pro srovnání mezi skupinami spojitých proměnných. Tam, kde došlo k významným rozdílům, byla provedena post hoc analýza pomocí Dunnova postupu s úpravou Bonferroni. U kategorických proměnných byl proveden test., Etický souhlas byl získán z South Eastern Sydney Local Health District Human Research Ethics Committee, který se vzdal nutnosti souhlasu.
3. Výsledky
3.1. Počet a charakteristiky účastníků
během 6měsíčního období v roce 2018 mělo 404 pacientů s diabetem představujícím ED alespoň jednu úroveň VBG a jednu úroveň BHB měřenou během ED., Tam bylo 23 diabetes mimořádných událostí v celkem, včetně DKA u 12 pacientů s T1DM, DKA vzhledem k SGLT2i u pacientů s T2DM, DKA u 2 pacientů s T2DM, a DKA u 2 pacientů s diabetem v důsledku exokrinní pankreatické onemocnění; d + NISD byl přítomen v 6 případech. Tři sta dvacet tři pacientů mělo BHB pod 1 mmol/L a 58 pacientů mělo, ale bez DKA.
demografické rysy kohorty, stratifikované pro keton a diabetický nouzový stav, jsou uvedeny v tabulce 1. Tyto prezentace s DKA byly mladší (průměrný věk byl 48,9 let, ale tam byly žádné rozdíly mezi ostatními skupinami)., T1DM byl nejčastějším typem diabetu ve skupině DKA, ale jinak se typy diabetu nezměnily mezi skupinami s nízkým a vysokým ketonem. Frekvence užívání inzulinu se neliší napříč skupinami, a celkové využití SGLT2i byla nízká, 3.4 a 5.2% low – a high-keton skupin, respektive. Břemeno již existujících komorbidit, jak se odráží v Charlsonově skóre, bylo podobné napříč skupinami.
3.2. Vztah mezi BHB a metabolickým stavem
3.3., Závažnost Akutní Onemocnění a Jiné Vztahy s BHB
LOS nelišily mezi keton skupin, jak je uvedeno v Tabulce 1 (medián LOS pro low-keton skupina byla 3.0 (7.2) dnů, pro high-keton skupiny 4.2 (7.3) dnů, a pro DKA skupiny 3.2 (4.1) dnů). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v lůžkové úmrtnosti napříč ketonovými skupinami. LOS koreloval s laktátem (,), ale ne s BHB (). Frekvence SIRS byla nejnižší u osob bez ketózy (22, 6%), s podobnou frekvencí v ostatních skupinách (41, 4-50%). Medián BHB skupiny s vysokým ketonem byl 0, 4 (0.,9) mmol/L versus 0, 2 (0, 3) mmol / L ve skupině bez ketózy (). Skóre qSOFA se mezi skupinami nelišilo. WCC byla nejvyšší u pacientů s ketózou nebo DKA, jak je uvedeno v tabulce 1. Četnost doložených ethanol akutní příjem byl nejvyšší mezi ty, prezentace s DKA (16.7%) a druhý nejvyšší v těch, s ketóza (8.6%). V žádném z těchto případů nebyla ketóza připisována diagnóze alkoholické ketoacidózy. Pacienti s ketózou nebo DKA pravděpodobně snížili perorální příjem nebo zvracení, jak je zdokumentováno při prezentaci, jak je uvedeno v tabulce 1.
4., Diskuse
Hyperketonemia definována jako , v nepřítomnosti diagnózy DKA nebo d + NISD, byl přítomen u 14% z této řady pacientů s diabetem účast dospělého oddělení emergency, který měl VBG a BHB hladiny měřeny. Výsledky HCO3, AG a BE pro ty, kteří mají ketózu, byly mezi těmi, kteří nemají ketózu, a těmi s DKA. Ti s ketózou měli horší předchozí kontrolu glykémie, což se projevilo vyšším HbA1c než u pacientů bez ketózy, a při prezentaci měli větší akutní hyperglykémii., Tyto výsledky naznačují, že ketóza v nepřítomnosti diabetické nouze odráží ve zranitelné pacienta větší metabolické dekompenzace s akutní onemocnění, spíše než závažnost akutního onemocnění, jak se odráží tím, že LOS, který nebyl rozdíl mezi low – a high-keton skupin.
rychlost ketózy v naší kohortě je nižší, než bylo pozorováno v akutně nemocný děti bez diabetu představuje ED, kde ti s nebo vyšší skládá 34,4% kohorty ., Frekvence hyperketonémie u ED v naší sérii však byla vyšší než u pacientů bez cukrovky nalačno pro chirurgické zákroky, kde to bylo pouze 3% . Tento rozdíl v rychlosti ketózy může naznačovat, že samotný půst nebo snížený perorální příjem není zodpovědný za vývoj ketózy. Dospělí s diabetem, zejména pokud jsou špatně kontrolováni nebo s hyperglykemií, mohou vyžadovat vyšetření BHB v případě akutního onemocnění., Mezi těmi, kteří trpí diabetem typu 1 a diabetem způsobeným onemocněním pankreatu, kde dochází k hyperglykémii nebo obavám o diabetickou ketoacidózu v důsledku metabolické acidózy nebo příznaků ketózy, jako je nevolnost a zvracení, je zaručeno testování BHB. Vzhledem k závažnosti výsledků s SGLT2i vyvolané DKA v předchozí zprávy , BHB testování u všech pacientů léčících se akutní nemoci na tato třída drog by být obezřetné, i když keton úrovni v těch na tento lék se nelišily od těch, které nejsou na SGLT2i., V přítomnosti nevysvětlitelné metabolické acidózy může testování BHB pomoci s diagnostickým postupem.
osoby s ketózou, DKA nebo HHS měly horší předchozí glykemickou kontrolu, což se projevilo vyšším HbA1c, a při prezentaci měly větší hyperglykémii. Hyperglykémie a T2DM jsou spojeny s vyššími hladinami BHB v nepřítomnosti akutního onemocnění . Neviděli jsme vztah mezi BHB a LOS, což naznačuje, že výskyt ketózy neodráží závažnější akutní prezentaci. Na podporu toho laktát koreloval s losem, ale mezi BHB a losem nebyl žádný vztah., Měli jsme posoudit laktátu jako náhradní marker nebo prediktorem chudší nemocnice, výsledky a další těžké nemoci se na prezentaci , ale my ne sbírat údaje o tom, zda typ A nebo B hyperlaktémie mohou být přítomny.
kromě role alternativního zdroje paliva existují také důkazy, že BHB poskytuje signalizační spojení mezi metabolickým a imunitním systémem . Existují podstatné důkazy o zvýšení zánětu, ke kterému dochází v podmínkách hyperketonémie ., Zvýšené hladiny acetoacetátu ketonového těla vedou ke zvýšenému oxidačnímu stresu v červených krvinkách, jak ukazuje zvýšená peroxidace lipidů a snížená glutathion . Hyperketonémie může také zvýšit sekreci alfa faktoru nekrózy nádorů a zvýšit adhezi monocytů k vaskulárnímu endotelu . Acetoacetátu bylo prokázáno, že upregulate NADPH oxidázy 4, což přispívá k oxidační stres, endoteliální buňky . Přestože jsme prokázali spojení mezi BHB a SIRS, naše metoda omezuje jakoukoli další interpretaci., Odpověď SIRS neodrážela sepse vzhledem k tomu, že skóre qSOFA se mezi skupinami nelišilo. Potenciálně mohou být složky SIRS v naší sérii abnormální v důsledku objemové kontrakce v důsledku sníženého perorálního příjmu nebo zvýšeného respiračního pohonu v reakci na zvýšenou aniontovou mezeru. Nicméně, v pediatrické kohorty půst na operaci, nižší ketóza byla spojena s lepší střední arteriální tlak , což naznačuje, že ketonemia samo o sobě je potenciálně škodlivé pro hemodynamický stav., Byl navržen obrácený vztah ve tvaru písmene U mezi BHB a fyziologickými účinky, přičemž mírné zvýšení je prospěšné a vyšší úrovně jsou škodlivé .
četnost ketózy se lišila s akutním nutričním stavem. Toto zjištění je podobné jako u pediatrického ED, kde byla zjištěna silná korelace mezi hladinami BHB a sníženým perorálním příjmem . Není jasné, zda vývoj ketózy přispěl ke snížení příjmu a zvracení v naší kohortě ketózy., Ačkoli žádný pacient v naší sérii nedostal diagnózu alkoholické ketoacidózy, byla pozorována vysoká míra dokumentovaného akutního příjmu ethanolu před prezentací ve skupinách dka a ketózy. To bylo navrhl, že případy alkoholická ketoacidóza může být vynecháno nebo podhodnocení v ED s prezentací připsal dalších diagnóz, jako je akutní zánět žaludku , a tak BHB testování může být užitečné, pokud je to podezřelé.
naše studie má několik omezení, zejména to, že data jsou observační, což omezuje jakékoli závěry o kauzalitě., Pacienti s diabetem, kteří zůstali nediagnostikováni, nemusí být zahrnuti. Není známo, zda výsledek BHB ovlivnil řízení glykémie, a tedy i výsledky. LOS jako odraz závažnost prezentace je otevřena zkreslující jevy, jako jsou komorbidity; nicméně, jsme se snažili řešit tím, že posuzování Charlson skóre, které se nelišily mezi skupinami. SIRS jako marker zánětu nebo stresové reakce je nespecifická a jak bylo diskutováno, skóre může místo toho odrážet fyziologické reakce na metabolické poruchy., Dalším omezením je, že měření acetoacetátu nebylo hodnoceno. Měření acetoacetátu může být užitečné při hodnocení pacientů se zvýšeným BHB a akutním onemocněním .
Na závěr tato studie ukazuje, že ketóza může být pozorována u akutních onemocnění u dospělých s diabetem. Ketóza může představovat mezistupeň metabolického šílenství ve spojení s akutním onemocněním. Ketóza je spojena s přítomností SIRS při prezentaci v nemocnici a to, zda je ketóza součástí akutní stresové reakce, vyžaduje další průzkum.,
dostupnost dat
údaje použité k podpoře zjištění této studie jsou zahrnuty v článku.
zveřejnění
tento výzkum neobdržel konkrétní financování,ale byl proveden jako součást zaměstnání autorů místní zdravotní oblastí South Eastern Sydney. Amsl Australia poskytla testovací pruhy ketonu pro použití v pohotovostním oddělení během roku 2018.
střety zájmů
autoři nemají co deklarovat.