Zprávy v Gynekologické Operaci

Vaginální Manžety Dehiscence a Vykolení 40-Let po Abdominální Hysterektomie

Vaginální manžety dehiscence je vzácné, ale vážné komplikace hysterektomie a zubního kazu i větší riziko nemocnosti a úmrtnosti při kuchání dochází. Dehiscence vaginální manžety se může objevit kdykoli po hysterektomii; proto je důležité identifikovat rizikové faktory u pacientů a poradit jim s příznaky a příznaky dehiscence., Po diagnostikování by měly být preferovanou metodou opravy minimálně invazivní přístupy, jako jsou vaginální a laparoskopické techniky. Představujeme případ 85leté ženy, která se 40 let po celkové břišní hysterektomii projevila bolestí břicha a pocitem vyboulení v pochvě. Byla diagnostikována vaginální manžeta dehiscence a eviscerace a podstoupila kompletní vaginální opravu a colpocleisis.,

Klíčová slova

Vaginální manžety dehiscence, vykuchání Střev, Vaginální opravy, Colpocleisis

Úvod

Vaginální manžety dehiscence a eviscerations jsou vzácné, ale závažné komplikace hysterektomie, která je definována jako částečné nebo úplné oddělení vaginální manžety s výstupkem břicha a/nebo pánevní obsah do pochvy . Výskyt vaginální manžety dehiscence se liší v závislosti na způsobu hysterektomii s 1-4% výskytu po laparoskopické/robotické přístup vs. 0.14-0.27% výskyt s vaginální a otevřený abdominální přístup ., Ještě vzácnější podmnožinu této komplikace, vykolení přes vaginální manžety, se vyskytuje asi 0,03-1,2% času a může zahrnovat pánevní a břišní orgány, jako jsou střeva, omentum, vejcovodů a/nebo dodatku .

přestože je výskyt vzácný, morbidita a úmrtnost této komplikace je vysoká sekundární k potenciálnímu uškrcení střev, uvěznění, nekróze a/nebo perforaci . Existuje také riziko, že vaginální bakterie vstoupí do peritoneální dutiny, což vede k peritonitidě a sepse ., Rizikové faktory pro vaginální manžety dehiscence patří postmenopauzální stav, multiparity, včasné obnovení sexuální aktivity po hysterektomii, faktory spojené s špatné hojení ran (včetně malignity, chronické užívání steroidů, podvýživa, tkáně záření, immunocompromise, a diabetes mellitus), opakovaným Valsalvův Manévr (chronický kašel), a pooperační vaginální manžety infekce nebo hematom . Následující popisuje zajímavý případ vaginální manžety dehiscence a eviscerace, protože se konala více než 40 let po hysterektomii.,

případ

pacient je 85letá žena, gravida 5, para 3, s významnou anamnézou onemocnění koronární arterie, hypertenze a hyperlipidémie. Její minulá chirurgická historie je významná pro celkovou abdominální hysterektomii provedenou v roce 1980 pro neznámou etiologii. Předala ji do nemocnice se stížností na bolesti břicha a hromadou vyčnívající vagíny., Na prezentaci, pacient uvádí, že byla namáhání v koupelně mít pohyb střev a měl náhlý nástup bolesti břicha a pocit, že hmota byla vyčnívající do pochvy. Při hodnocení na pohotovosti byl pacientovi diagnostikován vaginální manžeta dehiscence a eviscerace tenkého střeva do vagíny. Tenké střevo bylo vráceno vaginou do břišní dutiny a vaginální balení bylo vloženo, aby se zabránilo dalšímu výčnělku střeva. V této době byl také umístěn katétr Foley., Pacient byl podáván Vankomycin 1g a pak následně začal na Piperacilin/Tazobaktam 3.375 g q6 h a Metronidazol 500 mg q8 h. Pacient byl na CT břicha a pánve potvrzení výhřezu střeva do pochvy. Poté byly provedeny přípravy na převedení pacienta do našeho zařízení k dalšímu hodnocení a chirurgickému řízení.

po příjezdu hlásila mírnou bolest břicha, kterou bylo možné kontrolovat intravenózními léky proti bolesti., Pacient popíral jakékoliv předchozí historie vaginální manžety dehiscence nebo výhřez poševní manžety od její původní operaci v roce 1980; nicméně, ona není vidět gynekologa v přibližně 10 let. Popřela jakékoli předchozí problémy s močením nebo defekací. Hlásí, že byla naposledy sexuálně aktivní přibližně před 5 lety a neplánovala, že bude znovu sexuálně aktivní.

její životní funkce při přijetí byly 98,0 ℉, puls 60, respirační frekvence 18 a krevní tlak 186/81. Její WBC při přijetí byla normální, její Hgb byla 11.1 g / dl a neměla žádné abnormality elektrolytů., Vaginální balení a Foley katétr byly ponechány na místě s plány na vyšetření v anestezii na operačním sále v době opravy. Zkouška v anestezii na operačním sále odhalila epitelizované omentum vyčnívající do pochvy (obrázek 1A) a střeva přilnavá k vnitřnímu aspektu vaginálního epitelu (obrázek 1b). Otvor vaginální manžety byl měřen na 8,0 × 5,0 cm. Část epitelizovaného omentu vyčnívajícího přes vagínu byla vyříznuta. Vaginální epitel byl odříznut od základních pojivových tkání v celém rozsahu a vyříznut., Byly uvolněny adheze ze střeva. Střevo bylo vyšetřeno a bylo zjištěno, že se objevuje zdravě a bylo nahrazeno vaginou do pánve (obrázek 1C). Colpocleisis byl poté proveden obvyklým způsobem (obrázek 1D). Patologie odhalila omentální tukovou tkáň s ohniskovým akutním zánětem a fibrózou a benigní dlaždicovou sliznicí s hyperkeratózou vaginálního epitelu.

pacient splnil všechny své pooperační milníky a byl nakonec propuštěn domů ve stabilním stavu v pooperačním třetím dni., Ona byla viděna v ambulantní klinice na pooperační den devět a na zkoušku operativní místě byl neporušený a dobře hojí.

diskuse

případ našeho pacienta je neobvyklý v tom, že její manžeta dehiscence nastala 40 let po její břišní hysterektomii. Při revizi retrospektivních kohortových studií a případových sérií, Cronin, et al. ukázala, že průměrná doba manžety dehiscence byla 6,1 týdnů až 1,6 let; to se však liší také na základě typu hysterektomie., Například, přezkum seznamu-slouží kazuistiky ukázaly, že průměrná doba do manžety dehiscence po totální laparoskopická hysterektomie bylo 7 týdnů, mezitím průměru po celkové hysterektomii byl 13 týdnů . V našem případě, máme podezření, že tento pacient je dehiscence byl částečně způsoben vaginální atrofie, která pravděpodobně vedla k pomalé a chronické rozpis jí vaginální manžety umožňující progresivní výstupek omentum do pochvy v průběhu času., Stala se symptomatickou, když bylo toto chronické zhroucení konečně tak slabé, že došlo k úplnému vykuchání sekundárnímu jejímu namáhání, aby došlo k pohybu střev. To není neobvyklé předchůdce zřejmé manžety dehiscence s literaturou hlášení časté výstřelky být vaginální styk (8-48%), napínal s pohyb střev (16-30%), a Valsalvův Manévr . Mnoho pacientů však nehlásí žádnou předběžnou událost k nástupu příznaků (až 70%) .,

Jak bylo uvedeno výše, jedná se o závažnou komplikaci s rizikem závažné morbidity, pokud se neléčí, a proto je důležité rychle rozpoznat. Většina pacientů bude hlásit během prvních 24 hodin od vzniku příznaků a nejčastější hlavní stížnosti jsou pánevní a/nebo břišní bolest (58-100%), a vaginální krvácení a/nebo vodnatý výtok z pochvy (33-90%) ., Je důležité vědět, jaký typ hysterektomie pacient měl jako jeden může být více zaujatý pro manžety dehiscence pokud měl pacient laparoskopické nebo robotické hysterektomii, protože existují jasné důkazy v literatuře, že to je větší rizikový faktor. Například, v observační série případů, více než 7000 hysterektomií byly přezkoumány a zjistil, že totální laparoskopická hysterektomie má 21 krát riziko ve srovnání s celkovým vaginální hysterektomie a 53,2 krát riziko ve srovnání s celkem abdominální hysterektomie pro manžety dehiscence ., Jakmile je diagnóza provedena, musí být rozhodnuto o způsobu opravy. Oprava může být provedena vaginálně, laparoskopicky nebo abdominálně, s preferencí minimálnějších invazivních přístupů, pokud je to možné.

u Croninu a kol. přehled literatury, 51% dehiscence bylo opraveno vaginálně, 32% Bylo opraveno abdominálně, 2% bylo opraveno laparoskopicky, 10% bylo opraveno kombinovaným přístupem a 5% bylo povoleno léčit sekundárním záměrem., Tradičně, otevřený abdominální přístup byl raději posoudit integritu střeva, nicméně, jako další případy jsou hlášeny zdá se, minimálně invazivní přístup může být také rozumné . Výhody vaginální opravy zahrnují kratší nemocnici délky pobytu a kratší pooperační zotavení ve srovnání s otevřenou břišní řez, zřejmou nevýhodou je nemožnost spustit střev a zkoumat jiné pánevní struktury . V našem případě jsme byli připraveni vstoupit do břicha laparoskopicky, pokud jsme si to mysleli., Po odstranění epithelialized část omentum a uvolnění střev z adhezí k vaginálního epitelu na manžety, nás nezajímá, pro jakékoliv střevní zranění, a tak neměl pocit, že to bylo nutné zvýšit operativní času a expozice anestezie pro pacienta, aby bylo možné střev. Kromě toho, náš pacient neměl žádné gastrointestinální příznaky ani klinické nebo laboratorní abnormality naznačuje, střev, poranění nebo zánět pobřišnice.,

naše oprava se lišila od většiny ostatních případů, které jsou uvedeny v literatuře, protože jsme provedli kolpocleisis, na rozdíl od opravy vaginální manžety. U starších pacientů, kteří jsou již zájem o vaginální soulož je dobrou volbou pro léčbu, jak to eliminuje možnost dalšího manžety dehiscence., Pro pacienty, kteří stále touží schopnost mít vaginální styk, několik dalších metod, manžety opravy po dehiscence byly hlášeny, jako jsou opravy s vstřebatelný šicí a omentální klapka, nepřetržité zamykání stehy s polyglactin, použití nadložních polyglatcin ok, a více obrázek z osmi stehy z polyglactin, . Jedna případová zpráva dehiscence 17 let po hysterektomii popsala opravu počáteční dehiscence vaginálně dvojvrstvým uzávěrem manžety pomocí polyglactinu., Pacient byl poté přiveden zpět na operační sál o 16 týdnů později na laparoskopickou Sacro colpopexy s polyprolenovou sítí pro apikální podporu s nadějí, že sníží recidivu .

během počáteční hysterektomie je třeba vyvinout úsilí, aby se pokusilo snížit riziko této nežádoucí komplikace., Protože víme, že na základě literatury, která se zdá být zvýšené riziko manžety dehiscence po laparoskopických a robotických hysterektomií někteří se mohou domnívat, že tyto metody jsou horší než vaginální nebo abdominální přístupy; nicméně, tam jsou jasné výhody minimálně invazivní metody hysterektomii, jako je snížení hospitalizace a zvýšení hojení čas pro pacienty. Proto je důležité zkoumat způsoby, jak snížit manžetu dehiscence po laparoskopické přiblížil k hysterektomii., Retrospektivní přezkum ukázal, že pomocí obousměrné ostnatý steh pro manžety uzavření je prokázáno, že výrazně snížit rychlost vaginální manžety dehiscence oproti jiným metodám uzavření (0% vs. o 4,2%, p = 0.008), během laparoskopických a robotických hysterektomií, a zároveň se zvyšuje míra pooperační krvácení, manžety celulitida, nebo granulační tkáně formace . Je také možné, že od laparoskopické a robotické hysterektomii, jsou novější techniky, že jako chirurgové se více adept tato komplikace sazba může snížit, aby odpovídaly, že vaginální a abdominální přístupy.,

pacienti by měli být také poučeni o způsobech, jak mohou snížit riziko odvlhčování manžety. Neexistuje žádný stanovený pokyn, kdy pacienti mohou obnovit vaginální styk; nicméně, většina gynekologických chirurgů přehodnotí své pacienty přibližně 6-8 týdnů po operaci, aby posoudila integritu a hojení vaginální manžety. Jedna zpráva Kahramanoglu, et al. doporučuje se, aby pacienti měli počkat nejméně 8 týdnů před zahájením vaginálního styku po hysterektomii ., Pacienti by měli být také informováni o řízení dalších rizikových faktorů, jako je dobrá diabetická kontrola před a po operaci a dobrý nutriční stav na podporu integrity tkání a pooperačního hojení. Pacientům lze také doporučit, aby podle potřeby používali změkčovače stolice, aby se zabránilo zácpě a namáhání.

Závěr

Vaginální manžety dehiscence s vykuchání, i když vzácné, závažné komplikace hysterektomie, která musí být diagnostikována rychle a vhodně řízeny, aby se zabránilo závažné morbidity u postižených pacientů., Minimálně invazivní řízení s vaginálními nebo laparoskopickými přístupy je v případě potřeby výhodné. Pokud neexistuje žádný zájem o poranění střev, i když dojde k vykuchání, je bezpečné řídit případ vaginálním přístupem, jak je zřejmé z našeho případu.

potvrzení

žádné.

zveřejnění

autoři nemají co prozradit.

Prohlášení o zveřejnění

všichni autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů a nemají co zveřejnit.

etické prohlášení

k napsání této kazuistiky nebylo vyžadováno schválení IRB.,

zdroj financování

Žádný.

Prohlášení o předchozí prezentaci / publikaci

tento rukopis nebyl předložen k předchozímu zveřejnění nebo prezentaci.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari a, et al. (2017) vaginální manžeta dehiscence a eviscerace 11 let po radikální hysterektomii: kazuistika. Int J Surg Případ Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) vaginální manžeta Dehiscence s Eviscerací tenkého střeva 14 měsíců po celkové břišní hysterektomii. Siriraj Medical Journal. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, ka Matteson (2011) vaginální manžeta dehiscence: rizikové faktory a řízení. Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. e Sterk, k Stonewall (2020) vaginální manžeta dehiscence – potenciální chirurgická nouzová situace. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson, SR, Cena N (2017) Laparoskopická řízení spontánní vaginální klenby dehiscence a vykuchání střev 17 let po celkové hysterektomii. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) vaginální eviscerace po hysterektomii: přehled literatury., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard S Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) Incidence a charakteristiky pacienta vaginální manžety Dehiscence po různých způsobech hysterektomií. Žurnál minimálně invazivní gynekologie 14: 311-317.
8. Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Transvaginální Řízení Vaginální Manžety Dehiscence s Vykuchání Střev Následující Opožděné Diagnóze. Případové zprávy v porodnictví a gynekologii.,
9. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JC (2011) se Snížil výskyt vaginální manžety dehiscence po laparoskopické uzávěr s obousměrnou ostnatý steh. J Minim Invazivní Gynecol 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) postkoitální vaginální manžety dehiscence s malými vykuchání střev po laparoskopické radikální hysterektomie typ II: případová zpráva. Int J Surg Případ Rep 26: 81-83.,