Acne keloidalis nuchae (AKN) er en frustrerende dermatologisk tilstand, der ofte er så irriterende for patienterne, fordi det er en udfordring at håndtere for deres rådgivning dermatologer. AKN præsenterer med pustler og papler, der kan samles sammen til større keloidlignende knuder placeret på den bageste konkavitet i nakken nær kravelinjen.
en faktor, der er fælles for de fleste AKN-patienter, er tilstedeværelsen af groft krøllet hår i dette område.1 højere testosteronniveauer er også blevet spekuleret i at spille en rolle.,1 Sorte mænd påvirkes oftest, selvom AKN er blevet bemærket mindre almindeligt hos asiatiske, latinamerikanske og kaukasiske patienter.1-4 tilstanden forekommer efter ungdomsårene, hvor langt de fleste af de berørte er under 40, 5 år kun sjældent er kvinder rapporteret at lide af AKN.6,7
andre faktorer, der kan bidrage, omfatter tæt barbering eller klipning af hår og mekanisk friktion fra kraver eller hjelme.8,9 det er blevet beskrevet usædvanligt i forbindelse med brugen af medicin, såsom cyclosporin, og visse antiepileptika.,3,10
i denne artikel tilbyder vi et kort overblik over behandlingsmuligheder og rapporterer om en 39-årig afroamerikansk mand med AKN behandlet med elektrokirurgisk e .cision. Denne patients e .cision blev efterfulgt af topisk påføring af et hæmostatisk middel og sekundær intentionsheling.
terapeutiske alternativer
konservative behandlinger for AKN har inkluderet at afstå fra barbering eller tæt trimning af hår i det berørte område. Undgåelse af mekanisk okklusion fra hjelme eller gentagne gnidning fra skjortehalsbånd ser også ud til at være til gavn., Aktuelle antibakterielle produkter indeholdende ben .oylpero .id, erythromycin eller clindamycin kan også være terapeutiske. Men hvis huden bemærkes at være ærligt inficeret, bør orale antibiotika overvejes på kort sigt. Hvis kulturer udføres, kan empiriske antibiotika skræddersys til bakterielle følsomhedsresultater, når de bliver tilgængelige. Når mild sygdom er stabiliseret, er det ofte kontrolleres med topiske kortikosteroider og muligvis retinoider samt.11
Laser Hair removal (LHR) kan være specifikt terapeutisk og kan være forebyggende tidligt i løbet af AKN., Ofte er den største begrænsning den effektive anvendelse af LHR i mørkere hudtyper. Succes er imidlertid rapporteret, især med den længere bølgelængde 810 nm diode og 1064 nm ndyag laserplatforme.12,13 Kuldio .idlaserablation er også rapporteret, men kan begrænses af dens begrænsede evne til at kontrollere hurtig blødning såvel som langvarige postoperative helingstider og relativt høje tilbagefaldshastigheder.14
Intralesional triamcinolonacetonidinjektioner er ofte førstelinjebehandling, når keloidlignende papler og knuder vises.,15 kryoterapi kan også være effektiv, men brugen kan være begrænset af bekymringer vedrørende hypopigmentering efter behandling, hvilket kan være særligt tydeligt i mørkere Fit .patrick hudtyper.15
Elektrodesikation under lokalbedøvelse kan debulke mindre læsioner og kan være mindre tilbøjelige til at resultere i hypopigmentering.16 som med behandlingen af traditionelle keloidære ar, har lokal strålebehandling også været ansat til AKN.16 patienter, der behandles med stråling, kan drage fordel af den permanente epilering, der undertiden er forbundet med denne behandling., Desværre kan strålebehandling også ledsages af uvelkomne hudændringer efter stråling og de langsigtede kræftfremkaldende risici forbundet med al ioniserende stråling.16,17 som følge heraf er dets anvendelse til behandling af AKN faldet ude af fordel i de senere år.
kirurgisk e .cision af AKN er generelt forbeholdt ildfaste tilfælde forbundet med en betydelig byrde af keloidlignende ar. Selvom mindre læsioner kan fjernes med mere grundlæggende teknikker såsom punch biopsi, større læsioner kræver ofte ellipse e .cision., Moderate postoperative defekter kan primært lukkes, men hvis der findes mere omfattende hudunderskud, er der anvendt alternative tilgange, såsom brug af vævsudvidelser.18 hudtransplantation er også blevet udnyttet, men kosmetiske resultater anses generelt for at være mindre gunstige med denne mulighed.19 endelig er sekundær intentionsheling et praktisk alternativ, der almindeligvis anvendes til større sår, selvom patienter skal være villige til at forpligte sig til et forlænget forløb af sårpleje (så længe som 6-12 uger).,
sagsrapport: e .cision via elektrokirurgi
vores patient præsenterede flere ret store arlignende knuder på det bageste aspekt af hans hals (Figur 1). Han beskrev, at læsionerne gradvist var forstørret i de sidste par år på trods af adskillige behandlinger med intralesional triamcinolon. Patienten var blevet mere og mere utilfreds med disse mere konservative behandlinger og var interesseret i at forfølge en kirurgisk løsning.
Figur 1. Præoperativ: acne keloidalis nuchae med keloidlignende ar.,
elektiv kirurgisk e .cision blev udført efter lokal infiltration af lidokain med epinephrin. De keloidlignende knuder blev skitseret med kirurgisk markør med en 3 mm til 4 mm margin. Selvom det generelt anbefales, at der udføres en enkelt vandret ellipse for at inkludere den bageste hårgrænse, i betragtning af geometrien og den overlegne placering af læsionerne hos denne patient, vi bestemte, at en tilpasset tilgang var mere passende i dette tilfælde.20
derfor valgte vi at fortsætte med 2 separate vandrette ellipser placeret snævert over hårlinjen., De læsioner, der blev skåret ud med electrosection udnytte en Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) i biterminal “cut/coag” mode (udbedret, ikke-filtreret) med en tynd nål elektrode. Elektrosektion i blandet” cut/coag ” – tilstand tilladt for et rent snit med minimal vævsresistens. Denne tilstand hjalp samtidig med at give styring af samtidig blødning i den stærkt vaskulære bageste hovedbund. For at sikre, at udskæringen var helt subfollikulær, blev vævet skåret ned til niveauet af dybt subkutant fedt., Eventuelle blødningspunkter, der blev tilbage, blev let styret med yderligere fokal elektrokoagulering. De 2 åbne sår, der resulterede, blev efterladt til at heles ved sekundær intention.
for At hjælpe med at begrænse oser og reducere muligheden for efterfølgende postoperativ blødning, vi valgte at anvende WoundSeal (Biolife, LLC, Sarasota, FL), at læsioner efter excision (Figur 2).
Figur 2. Intraoperativ: Post-elektrosektion med hæmostatisk middel.
dette hydrofile pulver er rapporteret at dehydrere blod ved kontakt.,21 pulveret indeholder en ionbytterharpiks inklusive kaliumferrat, der indleder agglutinationen af blodlegemer, der danner en hæmostatisk og okklusiv tætning. Selvom litteraturen ledsager WoundSeal anbefaler dets anvendelse i sår med en dybde på 1 mm eller mindre, produktet er blevet rapporteret at være gavnligt i dybere sår venstre for at helbrede sekundært.21,22 produktets reaktion med blod er mildt eksoterm. Mens en vis opvarmning af såret var tydelig efter dens anvendelse, blev der ikke observeret nogen uheldige virkninger hos vores patient.,
traditionelle ikke-klæbende sårforbindelser blev efterfølgende påført, og vores patient blev tømt hjem. Ingen profylaktiske antibiotika blev ordineret. Sår pleje instruktioner inkluderet to gange dagligt, varmt vand opsuger efterfulgt af anvendelsen af mupirocin salve under en frisk dressing. Disse blødgør til sidst det resterende hæmostatiske pulver såvel som enhver vedvarende serøs skorpe.
Diskussion
e .cision af koldt stål er udfordrende på grund af ofte hurtig blødning forbundet med hovedbundsindsnit., Ren elektrosektion alene giver lidt om nogen fordel i denne henseende, men hvis indstillinger kombineres med dæmpede koagulationsbølgeformer — er dette en fordel ved at give både et præcist snit og samtidig hjælpe med at kontrollere blødning langs sårkanterne.
Mens såret spændinger efter traditionelle primær lukning kan være forbundet med tidlig postoperativ begrænsninger til hals fleksion eller endda resultere i, at baseline hals udvidelse disse spørgsmål er omgås med sekundær hensigt healing (SIH).,20,23 bekymringer vedrørende sårdehiscens, hvilket kan komplicere suturerede lukninger, undgås også med SIH. Postoperativ smerte er imidlertid rapporteret i nogle undersøgelser at være større i sår, der blev efterladt åbne for at helbrede versus dem, der primært er lukket med suturer.20,24 hos patienter, der behandles med SIH, bør det mulige behov for orale analgetika forventes i de første dage efter operationen. arudvidelse er også rapporteret som en sen komplikation efter primær lukning efter AKN-e .cision.,24 Dette er ikke uventet, da disse sår ofte er under betydelig spænding ved lukning. Uden tvivl forværres dette spændingsniveau kun af den belastning, der er forbundet med den bemærkelsesværdige mobilitet, der er forbundet med denne region. Noget overraskende gennemgår sår, der er åbne for SIH på den bageste hals, betydelig postoperativ sammentrækning, og når de først helede deres udseende, konkurrerer de ofte med sår, der primært er lukket med suturer., Bemærkelsesværdigt er det også rapporteret, at tilbagefaldshastigheder efter AKN-e .cision er højere med primær lukning end i sår, der får lov til at heles ved sekundær intention.25
Patientresultat
vores patient benægtede ethvert behov for smertestillende midler efter hans e .cision. Dette er i modsætning til en tidligere rapporteret serie, der bemærkede 4 af 4 AKN-patienter behandlet med elektrokirurgi og SIH krævede narkotiske analgetika til smertekontrol.,24 Vi spekulerer i, at det hæmostatiske middel, der bruges til vores patient til at forsegle såret og forhindre blødning, også kan have været forbundet med reduceret tidligt postoperativt ubehag.
vores patient bemærkede, at hans sår var fuldstændigt helede 8 uger efter proceduren. Digitale fotos blev taget på 12 uger (figur 3). De 2 store udskæringssteder, der fik lov til at heles ved sekundær intention, havde kontraheret betydeligt i størrelse og ved 12 uger blev bedømt som “meget acceptabel” af patienten., Vores nøje inspektion afslørede en lille mængde mildt hypertrofisk ar til højre, men viste ikke yderligere bevis for aktiv AKN-relateret betændelse eller tilbagevendende keloidlignende ar. Patienten forblev tilbagefaldsfri efter 4 måneders opfølgning.
Figur 3. Postoperativ (12 uger): sekundær heling med sårkontraktion.
sammenfattende, selvom AKN kan være irriterende for patienter — effektive behandlinger er tilgængelige., El-udtagelse i vores patienten viste sig at give et meget tilfredsstillende resultat, og dette er blevet bekræftet i lignende rapporter, der beskriver AKN excision, efterfulgt af anden hensigt healing.20,25 syntes anvendelsen af et kaliumferrat indeholdende polymer som hæmostatisk middel i dette tilfælde at være godt tolereret og kan være fordelagtigt postoperativt ved både begrænsning af oser og forebyggelse af efterfølgende blødning. Hos vores patient syntes postoperativt ubehag også at være formindsket., Yderligere undersøgelse er berettiget til at bekræfte den postoperative anvendelighed af dette hæmostatiske middel og dets sikkerhed i dybere sår, der er tilbage til at heles sekundært.
Dr. Torres er en praktiserende hudlæge hos tilknyttede dermatologer i Morristo .n, NJ, samt en Mohs og kosmetisk kirurg. Han underviser også i Mohs og kosmetisk kirurgi i et procedurelt Dermatology Fello .ship akkrediteret af Akkrediteringsrådet for Graduate Medical Education (ACGME).Dr. Lortie er en proceduremæssig dermatologi Mohs surgery fello.hos tilknyttede dermatologer i Morristo .n, NJ.
Dr., Rogachefsky er praktiserende hudlæge og Program Direktør for ACGME-godkendt Proceduremæssige Dermatologi Stipendium ved Tilknyttede Dermatologer & Hudlæge Kirurger i Morristown, NJ.
offentliggørelse: forfatterne rapporterer ingen relevante økonomiske forhold.
2. Salami T, Omeife H, Samuel S. forekomst af acne keloidalis nuchae hos nigerianere. Int J Dermatol. 2007;46(5):482-484.
3. A .urdia RM, Graham RM, Keismann K, Guerin DM. Acne keloidalis hos kaukasiske patienter på cyclosporin efter organtransplantation. Br J Dermatol., 2000;143(2):465-467.
6. Ogunbiyi A, George A. Acne keloidalis hos kvinder: case report og gennemgang af litteratur. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):736-738.
7. Dinehart SM, Tanner L, Mallory SB, Herzberg og AJ. Acne keloidalis hos kvinder. Cutis 1989;44(3):250-252.
8. Knable AL Jr, Hanke C., Gonin R. forekomsten af acne fodboldspillere. J Am Acad Dermatol. 1997;37(4):570-574.
9. Harris H. Acne keloidalis forværret af fodbold hjelme. Cutis. 1992;50(2):154.
11. Callender VD, Young CM, Haverstiock CL, Carroll CL, Feldman SR. en open label undersøgelse af clobetasol propionat 0.,05% og betamethasonvalerat 0, 12% skum til behandling af mild til moderat acne keloidalis. Cutis. 2005;75(6):317-321.
12. Shah GK. Effekt af diodelaser til behandling af acne keloidalis nuchae. Indisk J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(1):31-34.
15. Layton AM, Yip J, Cunliffejj. En sammenligning af intralesional triamcinolon og Kryokirurgi i behandlingen af acne keloider. Br J Dermatol. 1994;130(4):498-501.
16. Bard C, Wololff M. acne keloidalis. Plast Reconstr Surg. 1972;50(1):25-30.
17. Sidle DM, Kim H. Keloids: forebyggelse og håndtering., Facial Plast Surg Clin Nord Er. 2011;19(3):505-515.
19. Malherbe F. Sycosis nuchae og dens kirurgiske behandling. Plast Reconstr Surg. 1971;47(3):269-271.
21. Biolife, LLC. Presserende productr produktinformation. http://www.biolife.com. Åbnede 20. Marts 2014.
22. Ho J, hru .a G. hydrofile polymerer med kaliumsalt og mikroporøse polysaccharider til brug som hæmostatiske midler. Dermatol Surg. 2007;33(12):1430-1433.
23. Dinehart SM, her .berg AJ, Kerns BL, Pollack SV. Acne keloidalis: en gennemgang. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642-647.
24. Gloster HM Jr., Den kirurgiske behandling af omfattende tilfælde af acne keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376-1379.
25. Califano J, Miller S, Frodel J. Behandling af occipital acne keloidalis ved excision, efterfulgt af sekundær hensigt healing. Arch Facial Plast Surg. 1999;1(4):308-311.