PFTM er en myofascial diagnose af udelukkelse, der først stilles, efter at organisk sygdom er udelukket. Det kræver som regel en tværfaglig behandling for at opnå optimale resultater
Kronisk underlivsbetændelse og rektal smerte er en fælles og frustrerende problem for mange patienter. Det har vist sig, at forekomsten er næsten 15% i nogle patientpopulationer.1 smertens ætiologi er ofte ukendt på trods af omfattende oparbejdning., Hos nogle af disse patienter er årsagen til smerten sekundær til bækkenbundsmusklerne. På trods af forekomsten af kronisk bækken-og rektal smerte overses bækkenbundens muskler ofte som en kilde til ubehag. Denne muskelsmerter er blevet omtalt af adskillige navne i litteraturen, herunder coccygodynia, levator spasm syndrom, levator ani syndrom, spastisk bækkenbundssyndrom, membran bækken spastica og bækkenbundsspænding myalgi.2,3,4,5,6 alle disse udtryk henviser til et lignende sæt symptomer og kliniske fund., Forfatterne foretrækker udtrykket ” bækkenbundspænding myalgi “(PFTM), da det ser ud til at beskrive syndromet mest præcist.
Epidemiologi
PFTM påvirker kvinder oftere end mænd, og patienter er ofte i deres fjerde til sjette årti af livet.2,3,6 i en undersøgelse af over 5.000 kvinder i alderen 18-50 år fandt Mathias et al, at 14.7% rapporterede kronisk bækkensmerter (vedvarende over seks måneder) inden for de sidste tre måneder.1 derudover, Drossman et al rapporterede, at 6.6% af mennesker i deres undersøgelse havde symptomer i overensstemmelse med ” levator syndrom.,”7
Patofysiologi
mens etiologien af PFTM er ukendt, antages bækkenbundsmuskelkramper at spille en nøglerolle, selvom der ikke er nogen EMG-undersøgelse, der bestemt viser dette. Hypoteser har inkluderet genitourinary inflammation, dårlig kropsholdning, rektale lidelser, pudendal nerve fastklemning, traumer, reaktion på bækken organ sygdom, post-kirurgisk ardannelse, central smerte sensibilisering, og psykologiske faktorer som bidrager til PFTM.,
“Symptomer er ofte vage og vanskelige at lokalisere, men patienter, klassisk klage, smerte, tryk, eller ubehag i endetarmen, bækkenet, korsbenet eller halebenet. Symptomer er typisk til stede i måneder til år på diagnosetidspunktet.6”
Kliniske Fund
Symptomer er ofte vage og vanskelige at lokalisere, men patienter, klassisk klage, smerte, tryk, eller ubehag i endetarmen, bækkenet, korsbenet eller halebenet. Symptomer er typisk til stede i måneder til år på diagnosetidspunktet.,6 andre klager kan omfatte en følelse af tyngde i bækkenet, lændesmerter, lårsmerter og dyspareunia. Patienter kan bemærke, at symptomerne er værre ved langvarig siddende, fysisk aktivitet, tarmbevægelser, menstruation eller psykologisk eller generel fysisk spænding. Nogle efterforskere har bemærket, at venstre side er mere almindeligt påvirket af ukendte årsager.3 ved fysisk undersøgelse har patienter ekstrem muskulær ømhed i en eller flere af bækkenbundsmusklerne (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) under digital rektal og/eller vaginal undersøgelse., Undersøgeren skal forsøge at palpere hver af musklerne bilateralt for en komplet eksamen. Mens de fleste patienter vil finde digital rektalundersøgelse ubehagelig, bør ubehaget gengive patientens smerte og er ofte ret slående. Det skal understreges, at PFTM er en diagnose af udelukkelse, der først stilles efter gynækologiske, urogenitale, gastrointestinale, infektiøse og neurologiske årsager er udelukket.,
casestudie
en 55 år gammel kvinde præsenteret for akuttafdelingen med en to ugers historie med forværrede smerter i sacrococcygealområdet, der udstråler ind i hendes bagdel, overvejende på venstre side. Smerten var blevet gradvist værre, og blev bedømt som en 6 på en skala fra 10 — selv mens du tager planlagt o .ycodon. Smerten var værre liggende liggende, og forbedret med stående. Hun havde en tidligere medicinsk historie kendt for fase IIB pladecellecarcinom i livmoderhalsen, og havde modtaget stråling og kemoterapibehandling for to år siden., Hun blev indlagt på hospitalet og startede på en fentanyl PCA og fentanyl patch til smertekontrol, men fortsatte med at have betydelig smerte. Dia .epam blev derefter givet med moderat, men kortvarig smertelindring. Gynækologi og gastroenterologi konsulter blev opnået, men ingen kilde til hendes smerte blev fundet på eksamen. Neurologisk undersøgelse var normal. Workork-up omfattede en MR-scanning af bækkenet, knoglescanning, fleksibel sigmoidoskopi, pap smear, urinanalyse/urin kultur, og transvaginal bækken ultralyd. Ingen af disse undersøgelser identificerede en kilde til patientens smerte., En fysisk medicin og rehabilitering consult blev derefter bestilt og afsluttet af en af forfatterne (S.W.). Patientens undersøgelse var kendt for mild venstre sacroiliac ledsmerter ved palpation og ekstremt alvorlig smerte ved rektal undersøgelse med palpation af venstre pubococcygeal muskel. Patienten oplyste, at dette gengiver hendes smerte, og diagnosen af bækkenbundsspænding myalgi blev lavet. Fysioterapi, bestående af EMG biofeedback afslapning, overfladisk varme, myofascial frigivelse, TENS unit forsøg, neuro-muskuløs re-uddannelse, og kropsholdning uddannelse, blev indledt., I løbet af de første tre behandlingsdage var patienten i stand til at afbryde fentanyl PCA og fentanyl-plaster og blev udskrevet fra hospitalet med orale smertestillende medicin. Hun fortsatte med ambulant fysioterapi behandlinger med gradvist stigende intervaller mellem sessioner, og har fortsat med at have fremragende lettelse i løbet af tre måneder.
behandlingsmetoder
behandling af PFTM er ofte ret udfordrende, med adskillige behandlinger, der viser moderat succes. Behandling af PFTM i litteraturen har været ret forskelligartet., En kombineret tilgang med flere samtidige former for behandling ser ud til at være mest fordelagtig i disse patienter og kan omfatte:
- Massage
- Medicin
- Høj-spænding electrogalvanic stimulation (HVGS)
- Biofeedback
- Korte Bølge Diathermy
- Injektioner
- Andet (afspændingsterapi, kognitiv adfærds terapi, ultralyd, sitz bade, arbejdsstillinger, træning, hydroterapi, styrke øvelser, og TENS enheder)
En gennemgang af hver af de ovennævnte metoder følger.,
Massage
Thiele var først til at beskrive muskelkramper af levator ani og coccygeus muskler som en kilde til bækken smerter.2 Han kaldte denne” coccygodynia”, selvom han bemærkede, at coccyxen ikke var øm ved palpation. Han behandlede disse patienter med transrectal massage af de berørte muskler sammen med korrekt siddestilling. Massage blev udført dagligt i fem eller seks Dage, derefter hver anden dag i en uge eller ti dage, derefter med en gradvis fravænning. Massagen bestod af at anvende så meget pres som patienten kunne tolerere langs fibrene i bækkenbundsmusklerne., Hver side af bækkenet blev masseret 10 til 15 gange i løbet af en session. I en undersøgelse af 324 patienter rapporterede han, at 62% kun havde et vellykket resultat med massage. Individuelle undersøgelser af massage mangler. I en retrospektiv undersøgelse foretaget af Sinaki resulterede “Thieles massage” i mindst mild forbedring af symptomer hos 76 ud af 83 patienter, skønt adskillige andre behandlinger også blev anvendt hos disse patienter.6
farmakologi
analgetika og muskelafslappende midler er ofte blevet brugt til behandling af muskelspændinger i bækkenbunden., Analgetika kan lindre smerten, men ikke tage fat på den underliggende abnormitet. Dia .epam er ofte blevet brugt, men forbedringen er midlertidig. I en retrospektiv undersøgelse var dia .epam nyttig hos 40% af patienterne.6
Højspændingselektrogalvanisk stimulering
højspændingselektrogalvanisk stimulering (HVGS) er blevet brugt af flere efterforskere til bækkenbundsspænding myalgi. En intra-anal sonde indsættes og påføres musklerne i spasmer. De fleste undersøgelser beskriver forøgelse af spændingen som tolereret til et mål på 150-400 volt., Behandlingens varighed og hyppighed varierer. Bivirkninger med HVGS er sjældne. Den nøjagtige mekanisme til smertelindring med HVGS er ukendt. Det er blevet antaget, at vedvarende sammentrækning af bækkenbundsmuskulaturen resulterer i træthed og lindring af spasme.8
i 1982 var Sohn et al de første til at beskrive brugen af højspændingselektrogalvanisk stimulering hos patienter med bækkenbundspænding myalgi.8 en intra-anal sonde blev brugt til at administrere spændingen, startende ved 0 og gradvist stigende som patienten kunne tolerere. De fleste patienter tolererede omkring 250-350 V., De 72 patienter blev behandlet i en time om dagen, i alt tre gange i en periode på 3-10 dage. Den samlede succesrate for dette regime var 90% efter opfølgning (6 til 30 måneder efter behandling), skønt 15 af disse patienter krævede yderligere behandlingssessioner.
Nicosia og Abcarian havde også fremragende resultater med HVGS og følte, at det var den valgte behandling efter en undersøgelse med 45 patienter.9 de behandlede patienter i 15 til 30 minutter hver anden dag i op til ni behandlinger og rapporterede en succesrate over 90% ved afslutningen af behandlingerne.,
to yderligere undersøgelser rapporterede succes med HVGS, selvom opfølgningsperioderne enten var kortvarige eller ukendte.10,11 efterfølgende undersøgelser viste imidlertid ikke en langsigtet fordel ved HVGS. I en undersøgelse foretaget af Billingham et al. havde 60% af patienterne gode eller fremragende reaktioner umiddelbart efter den sidste behandling, men inden for uger til måneder faldt dette til 40%.12 Hull et al rapporterede i en undersøgelse af 52 patienter, at 57% ikke havde nogen lettelse efter en gennemsnitlig opfølgning på 28 måneder.,13 derudover rapporterede Ger et al, AT 61% af patienterne med “levator spasm” efter et gennemsnit på 15 måneder efter afslutningen af elektrogalvanisk stimulering havde dårlige resultater.14
Biofeedback
brugen af biofeedback til PFTM er almindelig, med forskellige resultater rapporteret i litteraturen. Biofeedback menes at være gavnlig i PFTM ved at lære patienter, hvordan man korrekt slapper af bækkenbundens muskulatur. Grimaud et al rapporterede imponerende resultater i 1991 i en undersøgelse af 12 patienter med kronisk idiopatisk anal smerte.,15 de udførte biofeedback ved hjælp af en anal sonde over en 30-minutters behandlingsperiode. Patienter modtog ugentlige sessioner indtil forsvinden af smerten, efterfulgt af månedlige behandlinger i tre måneder, derefter sessioner en gang hver tredje måned. Smerter blev lettet efter et gennemsnit på 8 uger (interval: 5 til 13 uger). Ved opfølgning efter i gennemsnit 16 måneder fortsatte smertelindringen hos 11 ud af 12 patienter.
Heah et al rapporteret i 1997 på 16 patienter med “levator syndrom.”16 alle patienter havde” kronisk anal smerte “(gennemsnitlig varighed 32.,5 måneder), der blev gengivet ved digital rektal undersøgelse. Alle patienter tog NSAID ‘ er i begyndelsen af undersøgelsen, og median smerte score var 8 ud af 10. Biofeedback blev udført ved hjælp af en rektal ballon og anal tryktransducer i en times sessioner en gang om ugen i fire uger. Efter afslutningen af biofeedback-sessionerne var median smerte score 2 ud af 10, og kun 2 ud af 16 patienter tog NSAID ‘ er. Ved en gennemsnitlig opfølgning på 12, 8 måneder fandt de ingen forværring af smerter.
Gilliland et al havde varierende resultater ved anvendelse af biofeedback til uhåndterlig rektal smerte.,17 i deres retrospektive undersøgelse rapporterede kun 35% af patienterne en forbedring af symptomerne. Størstedelen af patienterne stoppede imidlertid behandlingen inden afslutningen af protokollen som bestemt af den certificerede biofeedback-terapeut. Hos de patienter, der gennemførte protokollen til terapeutens tilfredshed, blev 86% forbedret.
Ger et al rapporterede dårlige resultater med biofeedback-behandling af patienter med “levator spasm.”14 en certificeret biofeedback-terapeut behandlede 14 patienter i 30 til 60 minutter ugentligt i mindst seks sessioner. Resultaterne blev klassificeret som” fattige ” hos 50% af patienterne.,
yderligere undersøgelser har fundet god succes med ikke-invasiv biofeedback ved hjælp af overfladeelektroder til EMG-optagelse. Clemens et al brugte ikke-invasiv biofeedback som en del af deres behandling hos mænd med kronisk bækkensmerter.18 Efter en 12-ugers, hver anden uge program, de rapporterede en forbedring i visuelle analoge skala smerte scoringer fra 5 ud af 10 til 1 ud af 10.
kortbølge diatermi
kortbølge diatermi anvendes på flere centre for patienter med PFTM. Det anvender højfrekvent elektromagnetisk energi, hvilket resulterer i dyb opvarmning af væv., Kortbølge diatermi er effektiv til opvarmning af et relativt stort område på kort tid. Denne opvarmning Letter afslapning, reducerer spasmen og forbedrer smerten.
Sinaki et al offentliggjorde den eneste undersøgelse af kortbølge diatermi for PFTM. I den retrospektive undersøgelse havde 86 af 94 patienter modtaget rektal eller spolediatermi.6 selvom der generelt blev rapporteret om gode resultater, modtog patienterne alle flere behandlingsformer, så det er vanskeligt at bestemme den trinvise fordel ved kortbølgediatermi.,
injektioner
lokale injektioner af steroider og / eller anæstetika er blevet anvendt med minimale langvarige virkninger. Ger et al administreret epidural caudale blokke med andylokain og Depo-Medrol hos 11 patienter med kronisk rektal smerte.14 ni af patienterne havde en vis indledende forbedring, men kun to havde langsigtet succes.
botulinumtoksin kan være til gavn hos patienter med PFTM. Det hæmmer presynaptisk frigivelse af acetylcholin ved det neuromuskulære kryds, hvilket resulterer i nedsat muskelspasme., Denne virkningsmekanisme kan være gavnlig i PFTM, da målet med behandlingen er at slappe af bækkenbundens muskler. Undersøgelser af kvalitetsresultater skal dog afsluttes.
Andre
Flere andre behandlinger har været anvendt til PFTM, herunder afslapning terapi, kognitiv adfærdsterapi, ultralyd, sitz bade, arbejdsstillinger, træning, hydroterapi, styrke øvelser, og TENS enheder. Resultaterne af disse behandlinger har varieret, og der er få data til at understøtte eller afvise deres effektivitet.,
tværfaglig tilgang
en tværfaglig tilgang til behandling er sandsynligvis mest fordelagtig hos patienter med PFTM. Dette inkluderer ofte en fysioterapeut,læge( er), tarm/blære sygeplejerske, psykolog osv. Beroligelse er vigtig, efter at andre diagnoser er blevet udelukket, da mange patienter har lidt med symptomer i måneder til år uden nogen diagnose.,
På forfatternes videregående henvisning center, patienter henvist til fysisk medicin og rehabilitering afdeling med PFTM er behandlet med en kombination af følgende: kort-bølge diathermy, EMG-assisteret biofeedback, afspænding, massage, kropsholdning uddannelse, og ryg/mave styrke. Patienter får hyppig behandling (to gange om dagen i en uge) med vægt på at reducere spasmer, øge afslapning og træne patienter i selvkontrol af deres bækkenbundsmuskler., Et hjemmeprogram er etableret med et ret hurtigt fald i behandlingsfrekvensen, selvom efterfølgende genopfriskningssessioner kan være påkrævet. Dette behandlingsregime fungerer godt for mange af forfatterens patienter, men formelle kliniske resultater og langvarig opfølgning er ikke blevet gennemført til dato.
resum.
Bækkenbundspænding myalgi er en myofascial diagnose af udelukkelse, efter at organisk sygdom er udelukket. Udsøgt ømhed i bækkenbundsmusklerne ved rektal undersøgelse, der gengiver patientens symptomer, er det krævede kendetegn ved diagnosen., Behandlingen bør være tværfaglig med det formål at afslapningstræning af bækkenbundens muskler. Ingen form for behandling er universelt vellykket, og hyppige eller tilbagevendende behandlinger er normalt nødvendige for denne kroniske tilstand.