Empirisk antimikrobiel terapi / åbent virtuelt læringsfællesskab

empirisk antimikrobiel terapi

Bojana Beovi., Ljubljana (Slovenien)

introduktion

de fleste antibiotika ordineres uden eller før kendskab til patogenet og dets modtagelighed for antibiotika. I primærpleje er mikrobiologi diagnostisk normalt ikke tilgængelig, og de fleste patienter bliver godt eller værre, før mikrobiologiske resultater kommer tilbage. På nuværende tidspunkt vil omfattende mikrobiologidiagnostik i primærpleje øge omkostningerne ved pleje med ringe direkte effekt på antibiotikabehandlingen., På hospitaler opmuntres mikrobiologisk diagnostik hos de fleste patienter, men tiden til isolering af et patogen varierer fra 12 timer til flere dage (1), Komplette resultater inklusive modtagelighed er næsten aldrig tilgængelige på mindre end to dage. Indførelsen af hurtig molekylær diagnostik er presserende.

lægen skal træffe afgørelse om antibiotikabehandling empirisk. Ordet empirisk kommer fra græsk empeiria, som i direkte oversættelse betyder erfaring. Ikke så langt tilbage i fortiden, i midten af forrige århundrede, plejede lægen at praktisere “medicinens kunst”., Der var en generel tro på, at hver læge gennem streng medicinsk uddannelse, eksponering for kolleger og individuelle oplevelser altid vidste og gjorde det rigtige. Behandlingen var litteraly empirisk. Senere i de sidste fyrre år akkumulerede der bevis for, at de enkelte lægebeslutninger skal informeres mere og være baseret på videnskabelige beviser eller i det mindste mening af kolleger med de fleste erfaringer på området., Betydningen af ordet ” empirisk “flyttede fra individuel erfaring til” kollektiv ” erfaring og videnskabelig dokumentation, som normalt blev samlet i forskellige retningslinjer for antibiotikabehandling, som begyndte at vises i peer Revie .ed jurnals i det sidste årti af det 20.århundrede (2).

i det 21.århundrede udfordres empirisk antibiotikabehandling igen. Antimikrobiel resistens ødelagt mange antibiotiske behandlingsregimer foreslået i retningslinjer og anvendes i klinisk praksis i flere årtier., Antimikrobiel behandling retningslinjer bliver mere og mere skræddersyet under hensyntagen til antimikrobiel resistens situation i regionen, på hospitalet og selv patienten selv. Opdateringer af retningslinjer er nødvendige for at klare “seneste bakteriepræstationer” med hensyn til resistens.

tilbage til toppen

determinanter for det empiriske valg af antibiotika (spørgsmål, der skal besvares inden recept på et antibiotikum)

2.1. Patogenet

Community-erhvervede infektioner hos immunkompetente patienter forårsages over hele verden af nogle få mikroorganismer., Hvert anatomisk infektionssted, dvs. luftveje, urinveje, hud og blødt væv, mavetarmkanal, kønsorganer osv. har sin typiske liste over mikroorganismer. I luftvejene infektioner empirisk antibiotisk behandling bør dække for Streptococcus pneumoniae (3), i hud og blødt væv empirisk behandling bør sigte mod at Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes, i urinvejsinfektioner terapi bør være effektive mod Escherichia coli (4,5). Anatomisk diagnose er derfor afgørende for valget af empirisk antibiotikabehandling., Alder, især dens ekstremer, kan ændre spektret af patogener i nogle infektioner. Ved bakteriel meningitis spiller Listeria monocytogenes og Enterobacteriaceae en større rolle hos nyfødte og patienter over 50 år (6). Bredere spektrum af patogener skal tages i betragtning på hospitaler erhvervede infektioner og infektioner hos immunkompromitterede patienter. Sygehistorie bør omfatte oplysninger om rejser, kontakt med resistente mikroorganismer, kontakt til dyr, kontakt med sundhedspleje eller langtidspleje faciliteter, tidligere antibiotikabehandling, kroniske sygdomme., Rejser til nogle regioner selv uden sundhedskontakt er en risikofaktor for kolonisering med ESBL-positive bakterier og endda carbapenemresistens (7). Sundhedskontakt kan være en risiko for erhvervelse af resistente bakterier i visse EU-lande (8).

Overførsel af methicillin-resistente S. aureus (MRSA) og ESBL producerende bakterier i husholdninger og mellem mennesker og dyr er blevet beskrevet adskillige gange (9,10). Kolonisering med resistente bakterier er mere almindelige hospitaler og på plejehjem end i samfundet (11)., Næsten hundredvis af undersøgelser har vist, at tidligere antibiotikabehandling er en risikofaktor for infektioner / kolonisering med resistente mikroorganismer. Tidligere antibiotikabehandling kan også ændre spektret af mikroorganismer. Nogle kroniske sygdomme disponerer for infektioner med et defineret patogen. Staphyloccale infektioner er mere almindelige hos diabetespatienter (12)., Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Haemophilus influenzae lungebetændelse er mere udbredt end i befolkningen generelt og hos patienter med strukturelle lungesygdom community-erhvervet pneumoni kan være forårsaget af Pseudomonas aeruginosa, en typisk nosokomielle patogener (13).

2.2. Sandsynlig antimikrobiel følsomhed

følsomheden Min være typisk for en mikroorganisme, men kan afvige fra en region til en region, fra hospital til hospital og endda mellem hospitalsafdelinger. Lokale modtagelighedsmønstre bør gives til ordinerende læger rettidigt.,

bredspektret vs smalspektret: flere undersøgelser har vist, at forholdet mellem de relevante empirisk antibiotisk tretament og overlevelse hos patienter med svær sepsis eller septisk chok, og ikke i mindre alvorligt syge patienter med bakteriæmi. Andre oucome foranstaltninger såsom længden af opholdet eller symptomer varigheder kan være påvirket af hensigtsmæssigheden af den empiriske antibiotikum valg (se afsnittet ovenfor). Undersøgelserne med let syge patienter mangler., Velovervejet valg af empirisk antibiotisk bør tage hensyn til muligheden for at skade patienten med passende valg, og skadelige virkning af antimikrobiel resistens favourized af bredspektret antibiotika, for de fremtidige patienter og infektion episoder.

2, 3., Antimikrobiel dosering

Pharmacokinetical og farmakodynamiske parametre, der bør tages i betragtning: oral behandling versus parenteral, loading dosis er især vigtigt i de alvorligt syge patienter, beregningen bør overveje fordelingen af antibiotika (14), dosering shedule bør følge farmakodynamiske parametre (15).

2.4. Antimikrobiel empirisk behandling Check-liste

• .,o-kompromitterede
• modtagelighed mønstre af potentielle patogener i fællesskabet/hospital
• seneste indlæggelse
• kroniske sygdomme
• seneste antibiotisk behandling
• rejser
• kolonisering med resistente bakterier
• i kontakt med potentielle resistente bakterier (mennesker, dyr kilde)
• sværhedsgraden af infektionen/sårbare patient
• første dosis af antibiotika: mængden af antibiotika, distribution, body mass
• dosering interval, vedligeholdelse dosering: farmakodynamiske af antibiotika, udskillelse problemer (nyre funktion osv.).,

tilbage til toppen

3. Betyder passende empirisk behandling noget?

Der er en generel tro på, at bakterier skal dræbes eller i det mindste stoppe med at formere sig for at helbrede infektionen. Derfor bør valget af antibiotika, der ikke er effektive mod patogenet, have alvorlige konsekvenser for patienten. Flere undersøgelser har faktisk vist, at passende behandling er relateret til forbedring og/eller overlevelse.,de første undersøgelser, der undersøgte relevansen af passende antibiotikabehandling, blev offentliggjort for tyve år siden og fokuserede på mest alvorligt syge patienter i intensivafdelinger (ICU) (16-19).

en stor systematisk gennemgang af undersøgelser, der ser på sammenhængen mellem passende antimikrobiel behandling og dødelighed hos patienter med sepsis, herunder 48 undersøgelser, der leverer data om justeret dødelighed, viste, at In-passende er relateret til højere dødelighed., På trods af undersøgelsens heterogenicitet og variable resultater var forholdet mellem passende antibiotikabehandling og overlevelse synlig i undergrupper af patienter med hensyn til alder, neutropeni, patogengrupper, tilstedeværelse af bakteriæmi og infektionskilde. Virkningen af passende antibiotikabehandling var større hos patienter, der havde septisk shock end hos mindre alvorligt syge patienter (20).nogle nyere undersøgelser undersøgte virkningen af passende empirisk behandling på overlevelse og forskellige andre resultater., Tai .an-forfatterne kiggede på virkningen af passende nødrumsterapi på den rå 28-dages dødelighed hos 454 bakteriemiske patienter. I passende behandling var signifikant relateret til dødelighed, forskellen var igen mere signifikant hos kritisk syge. Pseudomonas aeruginosa, MRSA og enterokokker blev signifikant oftere isoleret hos patienter, der modtog passende antibiotikabehandling (21). Resultaterne af en lignende spansk undersøgelse var de samme, dødeligheden var signifikant højere hos patienter, der modtog uhensigtsmæssig empirisk antibiotikabehandling (22)., Passende antibiotisk behandling blev anset for at være vigtige for overlevelse af patienter med P. aeruginosa bakteriæmi i en spansk undersøgelse (23), men ikke i en lignende undersøgelse fra Israel, hvor virkningen af de i relevant behandling, var marginalt kun signifikant hos patienter med svær sepsis og septisk shock (24). Hos patienter med MRSA-bakteriæmi viste en retrospektiv undersøgelse og metaanalyse af alle andre undersøgelser af passende empirisk terapi for MRSA-bakteriæmi, at passende terapi betyder noget (25)., Hos patienter med candidæmi og septisk shock var dødeligheden hos patienter med empirisk antifungal behandling meget lavere end hos patienter, der kun blev behandlet med antibakterielle midler (26). Hos patienter med hospitals-erhvervet pneumoni (HAP) og ventilator-associeret pneumoni (VAP), der var ingen statistisk forskel i dødelighed hos patienter, der modtog passende vs i passende antibiotisk behandling, men der var en forskel i sekundære resultater, såsom længden af hospitalsophold, dage på mekaniske ventialation og kliniske beslutning af lungebetændelse (27).,

modstridende resultater af undersøgelserne kan forklares med patienternes heterogenicitet i undersøgelserne, virkningen synes at være større hos mere alvorligt syge patienter og i infektioner med vanskeligere at behandle mikroorganismer (24, 27).

Der er meget få undersøgelser af virkningen af passende antibiotikaundersøgelser i mildere infektioner, der er erhvervet i samfundet. Vi kan antage, at der ikke er nogen indflydelse på dødeligheden hos mindre alvorligt syge patienter og infektioner med meget lav dødelighed, men spørgsmålene om virkningen på andre resultater skal stadig besvares., Ikke desto mindre antyder in vitro-undersøgelserne, at tidlig aggressiv (passende) behandling er vigtig for alle infektioner med potentiale for udvikling af resistens (15).

.Tilbage til toppen

empirisk behandling: hvor hurtigt?

valget af empirisk antibiotikum er en kompleks beslutning, der skal udføres så hurtigt som muligt. Definitionen af tidsrammen for antibiotisk ordination afhænger af typen af infektion og er ikke veldefineret i mange situationer.,

Ved akut bakteriel meningitis viste undersøgelserne, der undersøgte rollen som præhospitaladministration af antibiotika, ikke en overbevisende fordel. Rolle præhospitale antibiotika afhænger af den enkelte patient forløbet af sygdommen. Hos nogle patienter kan det tage et par dage indtilhvis det typiske kliniske billede af akut bakteriel meninigitis udvikler sig, i de andre er kurset meget mere fulminant (28). Dør-til nåletiden er bedre defineret, den bør ikke overstige 3 til 6 timer (29).,

i lokalt erhvervet lungebetændelse viste to restrospektive undersøgelser, at forsinkelsen af antibiotisk administration otte (30) og fire (31) timer ud over optagelsen er relateret til højere dødelighed. Nyere prospektive undersøgelser bekræftede ikke deres resultater. Hurtigere administration af antibiotika korrelerede ikke med patientens stabilisering, men kan være relateret til kortere ophold på hospitalet (13)., I de seneste guideliness henstilling til administration af antibiotika inden for en defineret tidsramme efter optagelse var ommited (3, 13), og erstattet af administration af antibiotika lige efter diagnosen lungebetændelse og dermed undgå fejldiagnoser og unødvendig antibiotikabehandling.

i en stor retrospektiv undersøgelse hos patienter med septisk shock var overlevelsen signifikant højere hos patienter, der fik antibiotika i den første time med dokumenteret hypotension (32)., I de internationale retningslinjer for håndtering af svær sepsis og septisk chok (Surviving Sepsis Campaign) blev anbefalingen om antibiotisk administration inden for den første time udvidet fra septisk chok til svær sepsis (33).

Der er færre data om tidspunktet for antibiotikabehandling ved mindre alvorlige infektioner. Hos børn blev den hollandske tilgang, der hedder “waitait-and-watchatch”, beskrevet i akut otitis media hos børn 2 til 12 år., Tilgangen favoriserer ikke rettidig antibiotikabehandling, men en forsinkelse på tre til fire dage, hvor de fleste børn bliver bedre med symptomatisk behandling, hvilket undgår overdreven brug af antibiotika (34). Nyere meta-analyse viste, at observationelle strategi er ikke gavnligt hos børn yngre end 2 år, og den bilaterale otitis og børn med akut otitis og otorrhoea (35).

tabel 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Tilbage til toppen

antibiotisk forvaltning og empirisk antibiotikabehandling

antibiotisk forvaltning inkluderer flere aktiviteter, der sigter mod at forbedre empirisk behandling (36).

antibiotikaresistensovervågning er en af hjørnestenene i passende empirisk antibiotikabehandling (36, 37). De cummulative antibiogrammer skal udarbejdes i definerede tidsperioder, herunder antallet af isolater, der tillader analyse (normalt mere end 30), og skal stratificeres i henhold til patientpopulationen (ICU, generelle afdelinger osv.).,

retningslinjer er en af hjørnestenene i evidensbaseret medicin i empirisk antibiotikabehandling. Infectious Diseases Society of America ‘s og selskab for Sundheds-Epidemiologi af Usa’ s retningslinjer for udvikling af et antibiotikum, stewardship program i hospitaler anbefaler retningslinjer og kliniske uddannelsesforløb som en evidensbaseret tilgang til antibiotic stewardship., Anbefalingen er baseret på flere studier, der viser, at brug af retningslinjer og/eller klinisk uddannelsesforløb ført til nedsat brug af antibiotika, mere passende empirisk antibiotisk behandling, og endda fald i dødeligheden, indlæggelsestid og tilbageførsel af antibiotikaresistens i nogle undersøgelser. Gennemførelsen af retningslinjerne er mere problematisk og kan forbedres gennem uddannelse (36).,

sundhedspleje informationsteknologi i form af computerized physician order entry og klinisk beslutningsstøtte baseret på retningslinjer og lokale modtagelighed data er et andet antibiotikum, stewardship støtte med henblik på en mere hensigtsmæssig empirisk antibiotikabehandling (36).

i modsætning til retningslinjer i andre emner, som kan anvendes universelt. antibiotiske retningslinjer kan variere fra en region til en region, fra et hospital til et andet og endda blandt forskellige hospitalsafdelinger under hensyntagen til nylige relevante følsomhedsdata., Da udviklingen af evidensbaserede retningslinjer er en lang og arbejdskrævende proces, som mange mindre samfund og institutioner ikke har råd til, er tilpasningen af international retningslinjer til lokale modtagelsesdata en rationel løsning.

tilbage til toppen

1. Isturi.RE. Optimering antibiotikum ordination. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.
2. David M. Eddy. Evidensbaseret medicin: en samlet tilgang. Sundhed Aff 2005; 24: 9-17.
3. Woodoodhead, , et al., Retningslinjer for behandling af voksne nedre luftvejsinfektioner-fuld version. Clin Microbiol Inficere 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59.Stevens DL, et al. Praksis retningslinjer for diagnosticering og håndtering af hud-og bløddelsinfektioner. Clin Inficere Dis 2005; 41: 1373-406.
4. Gupta k, et al. Internationale kliniske retningslinjer for behandling af akut ukompliceret cystitis og pyelonefritis hos kvinder: En 2010-Opdatering af Smitsomme Sygdomme Society of America og the European Society for Microbiology and Infectious Diseases., Clin inficere Dis 2011; 52 (5):e103–E120.
5. Tunkel AR, et al. Practice retningslinjer for håndtering af bakteriel meningitis. Clin Inficere Dis 2004; 39: 1267-84.
6. Rogers BA, et al.. Land-til-land overførsel af patienter og risikoen for multiresistent bakteriel infektion. Clin Inficere Dis 2011; 53: 49-56.
7. Anon. EARSS-NET database. Tilgængelig på: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Åbnede 8. April 2013.
8. Davis MF, et al. Husholdningernes overførsel af meticillin-resistente Staphylococcus aureus og andre stafylokokker. Lancet Inficere Dis 2012; 12: 703-16.,
9. Valverde a, Et al. Høj tarmkolonisering med udvidet spektrum-β-lactamaseproducerende organismer i husstandskontakter hos inficerede samfundspatienter. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
10. Van Der Donck CF, et al. Prævalens og spredning af multidrugsresistente Escherichia coli isolater blandt plejehjem beboere i den sydlige del af Holland. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
11. Breen JD, Karchmer a.. Staphylococcus aureus-infektioner hos diabetespatienter. Inficere Dis Clin Nord Am 1995; 9: 11-29.,
12. Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto En, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infektionssygdomme Society of America / American Thoracic Society konsensus retningslinjer for håndtering af lokalt erhvervet lungebetændelse hos voksne. Clin Inficere Dis 2007; 44: S27-72.
13. Mcken .ie C. antibiotikum dosering i kritisk sygdom. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
14. Martine, MN, et al. Vigtigheden af tidlig intervention og hurtig opnåelse af det farmakokinetiske/farmakodynamiske mål. Antimikrobmidler Chemother 2012; 56: 2795-805.,
15. Luna CM, et al. Virkningen af BAL-data på behandlingen og resultatet af respirator-associeret lungebetændelse. Bryst 1997; 111: 676-85.
16. Álvare, – Lerma f, et al. Ændring af empirisk antibiotikabehandling hos patienter med lungebetændelse erhvervet i intensivafdelingen. ICU-erhvervet lungebetændelse studiegruppe. Intensiv Pleje 1996ith 1996; 22: 387-94.
17. Rello J, et al. Værdien af rutinemæssig mikrobiel undersøgelse i respirator-associeret lungebetændelse. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196-200.
18. Kollef m, Et al., Sikkerheden og diagnostisk nøjagtighed af minibronchoalveolær skylning hos patienter med mistænkt respirator-associeret lungebetændelse. Ann Intern Med 1995;122:743-8.
19. Paul m, Et Al. Systematisk gennemgang og metaanalyse af effektiviteten af passende empirisk antibiotikabehandling til sepsis. 2010; 54: 4851–63.
20. Lee cc, et al. Virkningen af uhensigtsmæssig empirisk antibiotikabehandling på resultatet af bakteriemiske voksne, der besøger ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
21. Retamar P, et al., Virkningen af utilstrækkelig empirisk terapi på dødeligheden hos patienter med blodbaneinfektioner: en tilbøjelighedsscore-baseret analyse. Antimikrobmidler Chemother 2012; 56: 472-8.
22. Morata L, et al. Indflydelse af multidrugsresistens og passende empirisk terapi på 30-dages dødelighed af Pseudomonas aeruginosa bakteriæmi. Antimikrobmidler Chemother 2012; 56: 4833-7.
23. Schechner v, et al. Pseudomonas aeruginosa bakteriæmi ved indlæggelse på hospitalet: risikofaktorer for dødelighed og indflydelse af utilstrækkelig empirisk antimikrobiel terapi., Diagn Microbiol Inficere Dis 2011, 71: 38-45.
24. Paul m, Et Al. Betydningen af passende empirisk antibiotikabehandling for methicillinresistent Staphylococcus aureus-bakteriæmi. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
25. Kumar a, Et al. Initiering af uhensigtsmæssig antimikrobiel terapi resulterer i en femdoblet reduktion af overlevelsen i humant septisk chok. Bryst 2009; 136: 1237-48.
26. Piskin N, et al. Utilstrækkelig behandling af respirator-associeret og hospital-erhvervet lungebetændelse: risikofaktorer og indvirkning på resultaterne. BMC inficere Dis 2012, 12: 268-77.
27. Tunkel AR, et al., Practice retningslinjer for håndtering af bakteriel meningitis. Clin Inficere Dis 2004; 39: 1267-84.
28. Chaudhuri a, Et al. EFNS guideline on the management of community-AC acquireduired bacterial meningitis: rapport fra en EFNS-taskforce om akut bakteriel meningitis hos ældre børn og voksne. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
29. Houck PM, brat .ler D., Nsa,, Ma a, Bartlett JG. Timing af antibiotisk administration og resultater for Medicare patienter indlagt med lokalt erhvervet lungebetændelse. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
30. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al., Kvalitet af pleje, proces og resultater hos ældre patienter med lungebetændelse. JAMA 1997; 278: 2080-4.
31. Kumar a, Et al. Varigheden af hypotension før påbegyndelse af effektiv antimikrobiel behandling er den kritiske determinant for overlevelse i humant septisk shock. Crit Care 2006ith 2006; 34: 1589-96.
32. Dellinger PR, et al. Overlevende Sepsis-kampagne: internationale retningslinjer for håndtering af alvorlig sepsis og septisk chok: 2008. Int Pleje 2008ith 2008; 34: 17-60.
33. Van Buchen FL, et al. Akut otitis media: en ny behandlingsstrategi. BMJ 1985; 290: 1033-7.
34. Rovers MM, et al., Antibiotika til akut otitis media: en metaanalyse med individuelle patientdata. Lancet 2006; 368: 1429-35.
35. Delitt TH, et al. Infektionssygdomme Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America retningslinjer for udvikling af et institutionelt program til forbedring af antimikrobiel forvaltning. Clin Inficere Dis 2007; 44: 159-77.
36. Hindler JF, et al. Analyse og præsentation af kumulative antibiogrammer: en ny konsensusguideline fra Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Inficere Dis 2007; 44: 867-73.