2013 JEMS Spil
I Marts 2013, en patient, der lider af blødende stød vil være blandt de ofre, som forvaltes på JEMS Spil kliniske konkurrence i EMS i Dag Conference & Redegørelse., Denne omfattende kliniske artikel vil hjælpe de deltagende hold, deltagere og læsere med at forstå denne komplekse medicinske begivenhed, og er blevet akkrediteret af den Fortsatte Undervisning Koordinering af Bestyrelsen for EMS (CECBEMS) for 1 times efteruddannelse kredit.
kun For en begrænset periode, læsere af denne artikel, kan få CE-kredit høflighed Laerdal Medical Corp. De første 500 besøgende til JEMS.com/Discover-Simulation som registeret bruger promo kode JEMSOctCE (ikke mellem store og små bogstaver) vil modtage CE-kredit gratis.,
derudover Jems Games stiftende sponsor, Laerdal vil give en særlig “Discover Simulation” tool kit til hver person deltager i Jems Games finals marts 8, 2013. Værktøjssættet tilbyder en nøglefærdig løsning til udrulning af simuleringerne på JEMS-spilene komplet med faciliteringsvejledning, tjeklister og andre værdifulde ressourcer, der hjælper med at gøre simulationstræning lettere.
For mere, kan du besøge jems.com/Discover-Simulation.
læringsmål
>> Identificere vigtige anatomiske dele af hjerte-kar-system.,
>> Beskriv de fysiologiske komponenter i blodtrykket.
>> Skelne mellem kompenseres, ikke-kompenseret, og irreversibelt shock.
>> brug en omfattende vurdering til at formulere en behandlingsplan for en patient, der lider af chok.
nøgleord
hæmoragisk chok: chok forbundet med det pludselige og hurtige tab af betydelige mængder blod, der ofte skyldes alvorlige traumatiske skader., Dette resulterer i utilstrækkelig perfusion for at imødekomme de metaboliske krav fra cellulær funktion.
Kompenseret shock: Kategori stød, der opstår tidligt, mens kroppen stadig er i stand til at kompensere for en mangel på et eller flere af de tre områder af perfusion.
ukompenseret chok: kategori af chok, der opstår, når kompensationsmekanismerne fejler, og patientens tilstand forværres.
irreversibelt chok: den terminale kategori af chok, der vil føre til patientens død, fordi det ikke kan vendes.,
Trunkal skade: skader, der vedrører brystet, maven eller bækkenet, hvor blødning kan være vanskelig at opdage og kontrollere for præhospitale udbydere.
Case-Præsentation
På en kold, regnfuld aften, besætningen på Rescue 4 rakte til opmærksomhed af en afsender annoncerer, “Svare til at en skydning på 7th Street og Vigtigste.”Den ledende paramediciner genkender adressen som et sted i et samfund med en langvarig historie med voldelige forbrydelser. Lokalt politi har allerede sikret scenen., EMS-besætningen ankommer for at bemærke en ung mand, der ligger i en blodpøl med et synligt skudssår (GS.) til hans højre mave.
han er bevidst, men langsom til at reagere på spørgsmålstegn. Besætningen vurderer hurtigt sin oprindelige luftvej, vejrtrækning og cirkulationsstatus. Selvom hans hud er kølig at røre ved, har han en håndgribelig radial puls. Ilt med høj strømning påføres, mens yderligere vurdering udføres. Et besætningsmedlem udfører hurtigt en hurtig head-to-toe eksamen for at opdage en anden GS.til venstre forreste lår, som aktivt hemorrhaging lyse rødt blod., EMS-udbyderen placerer straks en tourni .uet proksimal til såret og stopper hurtigt blødningen.
når besætningen ruller patienten for at vurdere hans bageste overflader og placere ham på en bagplade, bemærker de et udgangssår lige lateralt til rygsøjlen på omtrent niveauet af det ottende ribben på højre bageste Thora.. Udgangssåret er omtrent på størrelse med et kvarter. Vitale tegn inkluderer et blodtryk på 108/74, respirationshastighed på 30 og en pulsfrekvens på 128 slag per minut (bpm) hans Glasgo.Coma Scale score er 14, og han er forvirret over tid og sted.,
når patienten er inde i ambulancen, revurderes patienten hurtigt. Den ledende medic placerer hurtigt to perifere IV-linjer, mens enheden er på vej til hospitalet. Under 15 minutters kørsel forværres patienten hurtigt. Hans blodtryk falder til 74/50; hans puls stiger til 144 og åndedræt er 38. Mistanke om en mulig spændingspneumothora., Medicen indsætter et 14-gauge kateter i patientens bryst, og der opstår et luftstrøm. Lead medic administrerer derefter en 500 cc bolus af normal saltvand., Patientens respirationsfrekvens og puls falder straks, og hans blodtryk forbedres til 95/50. Den ledende læge leverer en kortfattet radiorapport til hospitalet og ankommer kort derefter efter at have stabiliseret denne kritiske patient.
patienter med intern eller ekstern blødning risikerer at udvikle chok. I nogle tilfælde, som det, der er illustreret ovenfor, vil chokets begyndelse være hurtig. EMS-udbydere skal være i stand til at forudsige, at der vil opstå chok, før de opdager kendetegnene., Denne artikel vil behandle centrale overvejelser i forbindelse med bestemmelse af risikoen for at udvikle chok, opdage chok, når det er til stede, og give hurtige vurderinger og interventioner for at forbedre patientens resultater.
anatomi&fysiologi
kroppen opfylder sine metaboliske krav gennem en række anatomiske træk og fysiologiske mekanismer. I forbindelse med blødning og chok skal EMS-udbyderen have en stor bevidsthed om anatomi og fysiologi i det kardiovaskulære system., Det er lige så vigtigt at forstå, hvordan systemet forsøger at kompensere i tider med skade.
hjertet
hjertet er kernen i det kardiovaskulære system. Det er et firekammerorgan, der konstant skal pumpe blod til lungerne og kroppen som helhed. Blod modtages i de to overordnede kamre, kendt som atria. De nedre kamre er kendt som ventriklerne. Det højre atrium får sit blod fra den underordnede og overlegne vena cava., Blodet pumpes derefter forbi tricuspidventilen ind i højre ventrikel, som derefter skubber blod gennem lungeventilen ind i lungearterien, hvor det leveres til lungerne for at blive iltet. Det” friske ” blod vender tilbage til venstre atrium via lungevene.
det vil derefter passere gennem mitralventilen ind i venstre ventrikel, som betragtes som hjertets højtryksside. Blod udstødes fra venstre ventrikel forbi aortaklappen ind i aorta. Det er derefter fordelt over hele kroppen.,
blodfordeling &sammensætning
kroppens distributionssystem for blod inkluderer alle karene. Arterier, med undtagelse af lungearterien, leverer stærkt iltet blod gennem hele kroppen. Disse fartøjer er forholdsvis tyk og består af tre lag: tunika intima (inderste lag), tunika media (midterste lag), og tunika adventitia (yderste lag).
arterierne forgrener sig for at blive mindre kar, kendt som arterioler., Disse mindre kar bringer blod til kapillærerne, som er små, tyndvæggede kar, der tillader diffusion af ilt og næringsstoffer til gavn for kroppens celler. Affaldsprodukter diffunderes derefter fra cellerne ind i den venøse side af kapillærerne. Mindre fartøjer, kendt som venuler, bærer dette blod til venerne. Det venøse blod er lavere i ilt, men ikke blottet for det. Venerne forbinder til sidst vena cava for at returnere blodet til hjertet for dets næste sløjfe i cyklussen.
blodet består af både flydende og dannede elementer., Væsken er kendt som plasma, som indeholder vigtige proteiner, herunder kritiske koagulationsfaktorer. De dannede elementer omfatter de røde blodlegemer (erythrocytter), hvide blodlegemer (leukocytter) og blodplader. Leukocytterne arbejder for at bekæmpe infektioner. Men mere vigtigt at lære om i forbindelse med blødning og chok er erytrocytter og blodplader.
når systemet fungerer korrekt, perfunderes kroppens celler, væv og organer korrekt., Perfusion er en kompliceret proces, der kan forenkles ned til dette kritiske punkt: for at cellerne skal fungere korrekt, har de brug for en tilstrækkelig strøm af ilt og næringsstoffer kombineret med behovet for at eliminere skadelige affaldsprodukter. Perfusion opnås, når hjertet, blodkarrene og blodet arbejder i harmoni. Hjertet skal således fungere, blodkarrene skal have en ordentlig tone (modstand), og en tilstrækkelig mængde blod skal være til stede. EMS-udbydere måler groft perfusion ved at vurdere blodtrykket., Matematisk er blodtryk et produkt af hjertefrekvens multipliceret med slagvolumen multipliceret med perifer vaskulær modstand.
hjertefrekvensen skal være tilstrækkelig til at sikre korrekt blodgennemstrømning. Den gennemsnitlige voksenpuls er mellem 60-100 bpm i hvile. Signifikante fald eller stigninger i hjertefrekvensen har en direkte indvirkning på perfusion.
slagvolumen er mængden af blod pumpet fra hver ventrikel med hvert slag og er typisk 70 mL for den gennemsnitlige voksne mand., Slagvolumen kan reduceres af faktorer som øget modstand, ukorrekt funktion af hjertet eller ventilerne og utilstrækkeligt blodvolumen.
perifer vaskulær modstand er tonen i blodkarrene. Fordi vores kroppe hele tiden skal bekæmpe tyngdekraften og pumpe blodet gennem hele kroppen, skal skibene have noget pres eller ” klemme.”Hvis alle dine skibe skulle udvide, ville dit blodtryk falde, da blodet ville samle til de områder, hvor tyngdekraften trak det., Så de perifere kar opretholder denne tone for at udligne virkningerne af positionsændringer (tyngdekraft) og for at “finjustere” blodtrykket andet til sekund.
under normale forhold arbejder hele systemet sammen for at sikre, at blodet strømmer til alle organer, væv og celler. Når kroppen er blevet kompromitteret, såsom når blødning fra et skudsår opstår, vil det forsøge at kompensere for eventuelle reduktioner.,hvis blodtrykket falder, reagerer hjertet ved at pumpe hurtigere og med mere kraft, og karene vil indsnævre og omdirigere blod fra perifere områder til kernen i et forsøg på at bevare de vitale organer. Således bør præhospitale plejere overveje alle faktorer, der ville reducere den samlede strøm af blod, da de vedrører hjerterytme, slagvolumen og perifer vaskulær modstand.
hvis ekstern eller intern blødning er til stede, vil slagvolumen naturligvis blive påvirket på grund af det tabte blod., Hvis patienten har en hurtig hjertefrekvens, skal volumen og modstand øges for at “kompensere” for ændringen. Hvis blodkarrene mangler tilstrækkelig tone, vil pulsen nødt til at stige, som vil kraften af sammentrækninger. Det er vigtigt at forstå sammenhængen mellem hjertefrekvensen (HR), slagvolumen (SV) og perifer vaskulær modstand (PVR).
Patofysiologi
simpelthen angivet, chok er en tilstand af utilstrækkelig perfusion. Hæmoragisk shock opstår, når cellerne som følge af akut blodtab påvirkes negativt, fordi de er utilstrækkeligt perfunderet., Derfor modtager de ikke en tilstrækkelig forsyning med ilt eller fjernelse af affald.
Der findes tre typer chok: kompenseret, ukompenseret og irreversibel. Den præhospitale udbyder kan have den største effekt, hvis chok kan forhindres ved at forhindre blodtab. Hvis dette ikke er muligt på grund af faktorer uden for udbyderens kontrol, skal plejepersonale handle hurtigt for at forhindre, at kompenseret chok bliver ukompenseret chok. Alle bestræbelser bør gøres for at undgå irreversibelt chok.,
Kompenseret shock opstår tidligt, mens kroppen stadig er i stand til at kompensere for en mangel på et eller flere af de tre områder af perfusion (HR -, SV -, og/eller PVR). Tegnene og symptomerne på dette stadium af chok omfatter takykardi og tachypnea, såvel som kølig bleg og diaphoretisk hud. Patientens blodtryk kan være inden for normale intervaller under kompenserende chok. Mental status kan også være normal i denne tidlige fase.
ukompenseret chok opstår, når kompensationsmekanismerne fejler, og patientens tilstand forværres., Kendetegnende tegn på ukompenseret chok er en reduktion i blodtrykket. Andre tegn inkluderer nedsat mental status, takykardi, tachypnea, tørst, nedsat kropstemperatur og hud, der er kølig, svedig og bleg. Hvis ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet, kan patienten bortfalde til irreversibel chok. Som navnet antyder, vil denne sidstnævnte kategori af chok føre til patientens død, fordi den ikke kan vendes.
nye koncepter
nu tilbage til vores skud offer. Hvordan forhindrer vi kaskade af fysiologiske begivenheder, der fører til den irreversible choktilstand?, Nøglen er forebyggelse af chok i første omgang. EMS-udbydere er i en kritisk situation, fordi deres handlinger i den første time efter tilskadekomst, som ofte kaldes “den Gyldne Time” (eller “Platinum 10 Minutter”) kan betyde forskellen mellem en stabil patient, og en, der hurtigt udvikler sig til en ikke-kompenseret og så irreversibelt shock tilstand, der resulterer i død.
forskning fra traumecentre og erfaringer fra slagmarkerne i Irak og Afghanistan har foreslået nye tilgange til både undgåelse og håndtering af chok i det præhospitale miljø., Ekstremitetsskader behandles med øjeblikkelig kontrol af blødning, med en trykforbindelse eller en tourni .uet. For patienter med en trunkal skade (sår i brystet, maven eller bækkenet) kan omhyggelig og fornuftig væskeadministration i marken hjælpe med at minimere blødning og bevare kritisk blodvolumen, hvilket giver patienten en bedre chance for at komme til operationsstuen, hvor sådan intern blødning kan kontrolleres direkte.aggressiv og livreddende EMS-pleje af dette skydeoffer begynder med en hurtig, men grundig vurdering af hans sår., Dette kræver visualisering og palpation af hele torso og ekstremiteter for sår. Denne patient i dette eksempel demonstrerer et gennemtrængende sår til maven med et udgangssår posteriort ved cirka det ottende ribbenniveau, hvilket rejser muligheden for en brystskade, såsom en spændingspneumothora..rulning af patienten for at evaluere posterior sår er et kritisk trin, der let kan gå glip af i evalueringen af et skydeoffer. I dette tilfælde afslørede dette et sår, der kan kompromittere lunge-og hjertefunktion., Derudover bemærkes et aktivt blødende lårsår som en del af hoved-til-tå-undersøgelsen.behandlingen af disse sår (ekstremitet og torso) kræver hurtig handling fra Medicens side for at undgå udbrud af chok, for at minimere indre blødninger og for at tackle den hurtige forringelse af patienten. De to torso sår er ikke synligt blødning; det antages dog, at der kan være betydelig indre blødning.
først stopper EMS-udbyderen øjeblikkeligt det hurtige blodtab fra lårsåret ved hurtig anvendelse af en tourni .uet proksimal til såret., Denne hurtige og enkle indgriben kan være livreddende ved at forhindre udbrud af chok. Forskning fra slagmarkskader i Irak demonstrerer en næsten 25 gange (96% mod 4%) forbedring af overlevelsen, når blødning blev kontrolleret af turneringer inden chokets begyndelse.
afhængigt af patientens status og transporttiden kan denne turnering enten efterlades på plads indtil ankomst til akuttafdelingen (ED) eller om muligt erstattes af en effektiv trykforbinding.,
Hvis en tourni .uet er tilbage på plads, skal EMS-udbyderen advare ED-personalet om, at en tourni .uet er på plads, så det ikke overses, mens de andre, mere indlysende sår styres. Hvis der placeres en trykforbinding, skal turneringen efterlades løst på plads, og lårsåret evalueres ofte af EMS-udbyderen for fortsat blødning. Så hvis blødningen gentager sig, kan tourni .uet derefter blot strammes igen.
Når lårblødningen er stoppet, placerede medikamenterne to store bore-IVs. Dette har været en anbefalet praksis i tidlig traumehåndtering i årtier., Men selv om placeringen af sådanne “livliner” anbefales stadig at give adgang til medicin og væsker, nyere forskning viser, at mindre IV væske kan være bedre for trunkale sår. Alvorlig blødning fra trunkale sår er intern og ukontrollerbar af medicinen i modsætning til ekstremitetssår, der har ekstern blødning og er kontrollerbar, med direkte tryk eller en tourni .uet.
for indre blødninger skal medicinen hjælpe kroppens naturlige evne til at danne en blodprop., Forskning indikerer, at denne koageldannelse forstyrres ved hurtigt at øge BP med krystalloid IV-væsker, såsom normal saltvand. Derudover fortynder krystalloid de koagulationsfaktorer, der er kritiske for dannelse og styrkelse af disse skrøbelige blodpropper. Baseret på denne forskning er den nye anbefaling “ikke pop clot” ved brug af overdreven IV-væske i marken., For patienter med indre blødninger, der ikke i ikke-kompenseret shock (deres systolisk BP er større end 80-90 mm/Hg, eller en radial puls er til stede og førelse, er normalt), IV væsker skal tilbageholdes, indtil patienten kan modtage en endelig kontrol af intern blødning i operationsstuen.
Genoplivningsundersøgelser viser, at denne strategi minimerer blødning og efterfølgende transfusionskrav., Men i tilfælde af en patient, som viser tegn på ikke-kompenseret shock (systolisk BP er mindre end 80-90, eller patienten har et tab af radial puls eller faldende tation), administration af fornuftig bolus af crystalloid at støtte blodtryk kan være nødvendigt at få patienten til ED i live. Administration af boluser på 500-1. 000 cc ad gangen med revurdering efter hver bolus for at holde den systoliske BP over 80-90 mm/Hg anbefales., Denne strategi for at minimere IV-væske ved sådanne kalibrerede boluser er i modsætning til vores tidligere praksis med ubetinget indgivelse af store mængder IV-væske til alle traumapatienter.
endelig havde patienten oprindeligt en systolisk BP på 108, men derefter hurtigt dekompenseret, demonstreret ved forværring af hypotension og stigende takykardi og tachypnea. Den kloge medic indså, at denne patient med et muligt brystsår kan manifestere en spændingspneumothora.., I denne tilstand forstørres pneumothora.gradvist, hvilket øger trykket i brystet til det punkt, at blodets tilbagevenden til hjertet kompromitteres, hvilket resulterer i nedsat SV, og der opstår en choktilstand. Den øjeblikkelige og livreddende behandling er at dekomprimere spændingspneumothora .en ved at placere et STORBORET IV-kateter i det andet interkostale rum i den midterste clavikulære linje.
dette resulterer i et øjeblikkeligt fald i det intrathoraciske tryk og forbedring af venøs blodpåfyldning af hjertet, genopretning af SV og hjerteudgang., Vores læger anerkendte og behandlede denne patient med brystdekompression efterfulgt af en kalibreret 500 cc bolus af crytalloid, med forbedrede vitale tegn fundet ved revurdering. Disse lægemidler forhindrede indtræden af irreversibelt chok og reddede denne patients liv med deres hurtige og ekspertinterventioner.nye koncepter inden for traumehåndtering skelner mellem kontrollerbar blødning fra ekstremiteter og ukontrollerbar indre blødning fra trunkale skader. Målet med traumehåndtering er forebyggelse af ukompenseret og irreversibelt chok.,hurtig kontrol af blodtab fra ekstremiteter med en trykforbinding eller en tourni .uet er en øjeblikkelig prioritet og bør implementeres under den primære undersøgelse af traumapatienten. Intern blødningskontrol fra trunkale skader lettes ved at ” ikke poppe blodproppen.”Disse patienter kan styres i deres kompenserede choktilstand (BP over 80-90 mm/Hg) ved at undgå overskydende præhospitale IV-væsker. Velovervejede og kalibrerede IV-boluser bruges til at understøtte BP under dette niveau.,
til sidst skal du huske, at en gennemtrængende brystskade i ansigtet af chok kan repræsentere en spændingspneumothora.og kræve øjeblikkelig nål thoracostomi for at gendanne hjerteproduktionen. Jems