abstrakt
en 70-årig mand gennemgik valgfri total knæudskiftning for slidgigt. Ved første gennemgang seks uger efter operationen protesen fungerede godt, og han var asymptomatisk. Han deltog igen i klinikken fire måneder postoperativt efter at have udviklet forværrede smerter på det laterale aspekt af knæet, men uden tab af funktion eller stivhed i leddet. Han gennemgik efterfølgende artroskopi, hvor synoviale folder i den laterale rende blev debrided og fuldstændigt lindrede hans symptomer., Dette er en usædvanlig årsag til smerter efter total knæudskiftning, som ikke tidligere er rapporteret.
1. Introduktion
Total knæudskiftning (TKR) er en stadig mere almindelig behandling for patienter med gigt. Over 70.000 sådanne procedurer udføres hvert år i Det Forenede Kongerige. Smerter efter TKR kan skyldes forskellige patologier, herunder løsning, infektion, komponentfejl, utilstrækkelig bløddelsbalancering , arthrofibrose og bløddelsimpingement., Diagnose af årsagen til smerte kræver derfor en grundig klinisk evaluering og anvendelse af passende undersøgelser. Der er tidligere rapporteret smerter på grund af bløddelspåvirkning i det intercondylære hak og patellofemorale LED. Så vidt vi ved, er der ikke rapporteret om symptomer, der opstår som følge af påvirkning i den laterale rende i litteraturen.
2. Case præsentation
en 70-årig mand præsenteret for den ortopædiske klinik med en 18-måneders historie med smerter i venstre knæ, hovedsageligt på det mediale aspekt af leddet., Han oplevede nattesmerter, hvilesmerter og havde stigende vanskeligheder med at mobilisere. Han havde gennemgået en vellykket højre total knæudskiftning tre år tidligere. Klinisk var hans knæ i fem grader af fast varusjustering, og bevægelsesområdet var 0-100 grader med smerter ved grænsen for bøjning. Der var ømhed i medial og lateral led, men ingen andre signifikante fund ved undersøgelse. Røntgenbilleder afslørede alvorlige degenerative ændringer i alle tre rum.,tre måneder efter hans første præsentation gennemgik patienten en ukompliceret cementeret venstre total knæudskiftning med en Genesis II Posterior-stabiliseret protese (Smith & nevø). Ingen synovial plicae blev bemærket ved operation, der var heller ingen tegn på overskydende arvæv i leddet. Ved gennemgang seks uger efter operationen var han smertefri og gik uden hjælp; bevægelsesområde var fra 0 til 110 graders fleksion. Ved fire måneder efter op han igen deltog klinik klager over ubehag på den ydre side af venstre knæ., Dette blev behandlet med topisk ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) gel og et kursus af fysioterapi. Efter gennemgang to måneder senere, smerten var forværret sådan, at hans praktiserende læge var begyndt amitriptylin som analgesi. Han fortsatte med at klage over smerter på ydersiden af knæet, især på vægtbærende, lejlighedsvis udstrålende ned til foden, og mest alvorlige på glatning knæet. Ved undersøgelse var der ømhed over det laterale aspekt af tibialplatået, men ikke omkring det fibulære hoved eller peronealnerven., Han havde et ubegrænset bevægelsesområde gennem 0-120 grader. Der var intet motorisk eller sensorisk underskud distalt, og røntgenbilleder af protesen var tilfredsstillende (Figur 1). Inflammatoriske markører afslørede ingen tegn på infektion (CRP 1 og ESR 5). På grund af tilstedeværelsen af et klart mekanisk symptom på forværring af smerter ved knæforlængelse blev det antaget, at der kan være noget blødt vævsindtryk i den laterale del af leddet. Patienten gennemgik artroskopi otte måneder efter hans første operation., Ved artroskopisk undersøgelse var der folder af fibrøst væv i den laterale rende (figur 2). Disse blev debrided artroskopisk (figur 3) og knæet lavaged. Ved gennemgang ti dage efter debridement var patienten helt symptomfri. Ved sidste gennemgang tolv måneder efter artroskopi forblev han smertefri, med bevægelsesområde 0-130 grader, og havde ingen funktionelle begrænsninger.
Artroskopisk udsigt over lateral tagrende, der viser, fibrøst væv.,
Artroskopisk udsigt over lateral rendestenen følgende debridering.
3. Diskussion
smerter efter knæartroplastik kan opstå af forskellige årsager, herunder løsning, infektion, komponentfejl, utilstrækkelig balance i blødt væv, arthrofibrose og bløddelsimpingement. En grundig historie og undersøgelse sammen med relevante radiologiske og laboratorieundersøgelser vil identificere de fleste af årsagerne .,10% af patienterne efter TKR og er karakteriseret ved overdreven ardannelse, der fører til smertefuld stivhed i leddet. Mens arthrofibrosis forårsager en reduktion i bevægelsesområdet for leddet, forårsager bløddelsindgreb normalt ikke ledstivhed og er klassisk kun symptomatisk gennem et defineret bevægelsesområde afhængigt af hvor impingementet forekommer. Der har været tidligere rapporter om bløddelsimpingement i det intercondylære hak og impingement eller tethering i det patellofemorale led, der forårsager smerter efter tkr., Fabellar impingement er også en sjælden årsag til sådan smerte . Denne sag demonstrerer en bestemt placering og årsag til smerter på grund af bløddelspåvirkning efter TKR, som efter vores viden ikke tidligere er rapporteret.
smerter er den mest almindelige indikation for at gå videre til fælles artroplastik, og i de fleste tilfælde lindrer kirurgi patienternes symptomer. Lejlighedsvis klager patienter over postoperativ smerte, som måske eller måske ikke er den samme som den, de tidligere oplevede. Ofte er der ingen årsag fundet for smerten, og generelt forbedres det over tid ., I en lille gruppe patienter kan smerten skyldes påvirkning af arvæv, og derfor er kirurgisk e .cision sandsynligvis helbredende. Identifikation af sådanne patienter kræver omhyggelig og grundig klinisk evaluering, inden der træffes beslutning om at gå videre til operationen.
I de tre tilfælde af intercondylar hak blødt væv impingement rapporteret af Hirsh og Sallis , alle patienter udviklede smerter af forskellig art til deres præoperativ smerte 2-6 måneder efter arthroplasty. Hver klagede over forværrede smerter ved forlængelse og havde også en smertefuld bue på modstand mod forlængelse., Tilfælde af bløddelsimpingement og / eller tethering i patellofemoral joint rapporteret af Pettine og Bryan og Thorpe et al. var på samme måde forbundet med en asymptomatisk periode på henholdsvis 5-24 måneder og 3-9 måneder. Hvert af disse tilfælde beskrev også bestemte mekaniske symptomer på smerter i en bestemt bevægelsesfase, mens de ikke oplevede betydelig ledstivhed. I alle tilfælde var konservativ behandling med analgesi og fysioterapi mislykket., Tilsvarende udviklede patienten i det aktuelle tilfælde smerter fire måneder efter ledudskiftning, som adskiller sig både i stedet og naturen fra hans præoperative smerte. Han oplevede den mest alvorlige smerte ved forlængelse af knæet med en vis lindring på fle .ion. Konservativ ledelse undlod at lindre sine symptomer, og derfor blev beslutningen truffet om at gå videre til artroskopi.,
Vi vil derfor foreslå, behandling af artroskopisk vurdering af smertefulde samlede knæ udskiftninger i de patienter, der har en forsinket start på nye smerter postoperativt, har klare mekanisk symptomer ikke hjulpet med konservativ behandling, og i hvem andre mulige diagnoser, såsom infektion, kan løsne sig, malalignment, og den ustabilitet, der har været udelukket.
4. Konklusion
patienter rapporterer ofte smerter efter total knæudskiftning., Når de mere almindelige årsager til smerter er blevet udelukket, konservative har været forgæves, og patienten fortsætter med at opleve smerte af en mekanisk art, så blødt væv impingement skal betragtes som en mulig ætiologi, og artroskopi bør anses for at aktivere diagnose og excision af det underliggende væv.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.