kostmæssige Krav under graviditet
Den direkte relation, der eksisterer mellem underskud af folinsyre til gravide kvinder, og forekomsten af fosterskader i neuralrørsdefekter af spædbørn har været meget documentada1 og accepteret af alle institutioner inden for sundhed mundial2., Forøgelse af forbruget af folsyre hos kvinder i perioden tæt på befrugtning anses for at mindske risikoen for neuralrørsdefekter (NTDs). Forfatteren analyserer årsagerne og konsekvenserne af folinsyremangel, såvel som dets mønster. Den præsenterer også resultaterne af en undersøgelse af brugen af folsyre i elleve fællesskabsapoteker i Madrid i 2003.,
chancen for, at en baby, der bliver født med NTD er 1 ud af 750 graviditeter, under normale forhold, og når der har været en historie af neuralrøret-relaterede problemer, øges risikoen for at 1 ud af 30, for den næste graviditet.,
gennem medierne sundhed vi kender alle resultaterne af de forskellige undersøgelser og undersøgelser, der er foretaget omkring folinsyre og NTDS, og vi sætter pris på betydningen af den beskyttende rolle, som udøves af folinsyre i de første seks uger af fosterets liv, men i praksis er der en række faktorer og omstændigheder, der forhindre nedgang i det ønskede antal tilfælde af nyfødte med NTDS., De er som følger:
* en stor del af befolkningen ved, at folsyre skal tages under graviditet, men de er ikke klar over, at folinsyrebeskyttelse skal udføres en måned før undfangelsen.
* 50% af graviditeterne er uplanlagte, så det er ikke muligt at beskytte fosteret i tide.,
* fødselsdefekter stammer fra fostrets første seks uger, og i mange tilfælde har kvinden endnu ikke haft den første miss i sin menstruation, hun ved endnu ikke, at hun er gravid; derfor er hun ikke klar over, at hun risikerer meget med hendes babys helbred ved ikke at tage folsyre.
* nogle få gynækologer tror ikke på beskyttelsen af folsyre, foreskriver ikke eller anbefaler det.,
* når kvinden går til gynækologen, er hun normalt allerede gravid, og derfor er den første fase af dannelsen af CNS (neuralrøret) passeret ubeskyttet, og det er allerede for sent i nogle tilfælde at ordinere folsyre.
* langvarigt forbrug af orale anovulatorer forårsager et fald i folinsyrekoncentrationer, så hvis kvinden bliver gravid under denne omstændighed er risikoen for neurale defekter i fosteret vigtig.,
* fødevarehåndterings-og forarbejdningsprocesser medfører betydelige tab i folinsyreindholdet i konventionelle kostvaner.
* oplysninger om folsyre og NTD ‘ er når ikke samfundet generelt eller især kvinder.
med dette panorama er det helt klart, at spørgsmålet om folsyre under graviditet er et verserende emne for sundhedsklassen, og det kræver i det mindste skematisk gennemgang af emnet og tilgange til at gennemføre handlinger. Her er hvad vi vil gøre næste.,
pteroylglutaminsyre
er et Vitamin af gruppe B, specifikt B9. Ligesom alle vitaminer er det nødvendigt for livet i små mængder og skal indtages med mad, da den menneskelige organisme ikke er i stand til at syntetisere den. Dens vandopløselige karakter får den til at opløses i madens kogevand, hvor det forbliver uændret, fordi det ikke er et termolabil stof.
folinsyre kommer ind i kroppen gennem fødevarer, der indeholder folater, de frigives som polyglutamater (pteroyl – polyglutamater)., Ved konjugasernes virkning overføres de til monoglutamater, som derefter reduceres til tetrahydrofolske (FH4) og methylfolater ved hjælp af reduktaser. Det absorberes bredt i den proksimale tyndtarm3 ved passiv diffusion i store mængder og ved aktiv transport i små mængder og når en maksimal koncentration i plasma. Det binder sig til plasmaproteiner og distribueres til forskellige væv og organer (lever4 og hjerne), der fungerer som donor og acceptor af methylgrupper ved aktiv transport. Det metaboliseres derefter i leveren og reabsorberes i små doser., Renal udskillelse udføres ved glomerulær filtrering af folsyre og aktive folater.
folinsyre
* er et Vitamin af gruppe B: B9.
* Vi kan ikke syntetisere det.
* det er vigtigt for livet.
* Det findes i vegetabilske og animalske fødevarer.
* det findes også i røde blodlegemer, DNA og nogle proteiner.
farmakologisk virkning
dens handlinger er involveret i biokemiske processer, der er grundlæggende for livet (fig. 1):
Fig. 1., Skema for farmakologisk virkning af folsyre
* intervenerer i syntesen af purimidinbaser5, derfor i syntesen af DNA, RNA, proteiner og følgelig i erythropoiesis.
* er en antianemic faktor for deltagelse i syntesen reaktion af methionin, fungerer som coenzym bærer af monocarbonated methylgrupper (-CH3), i form af tetrahydrofolic (FH4), der er nødvendigt for absorption og metabolisme af proteins6, fedt og kulhydrater.,
* det er af afgørende betydning for modning af megaloblasts, prækursorer af erythrocytter, fører til en stigning i antallet af røde blodlegemer og normalisere hematological parametre i ikke-skadelige megaloblastic anemias.
* er en vækstfaktor for bakterielle og dyrearter såsom Lactobacillus casei og Streptococcus fecalis.
* virker som en hæmatopoietisk modningsfaktor hos rotter, aber og svin.,
fødeindtagelse
en sund, varieret og afbalanceret diæt giver variable doser folsyre, der er tilstrækkelige til situationer med normal funktionel og medium aktivitet7. Under graviditet, i tilfælde af langvarig amning, i situationer med alkoholisme eller i gastrointestinale forstyrrelser, øges behovet for folsyre, da kravene er højere end det fysiologiske8 og kræver et ekstra bidrag9., Folinsyre findes i de grønne blade af salat og spinat, i forskellige grøntsager og frugter, i gær, korn, æg, mælk, lever, nyre osv.den vedhæftede tabel kvantificerer folinsyrebidraget fra nogle fødevarer. Tabel 1 viser en række fødevarer og deres folinsyreindhold.,
De anbefalinger, der er krypteret, for nu, i 0,4 mg (400 mg) af folinsyre til 1 måned før og 3 måneder efter befrugtningen, i kvinder uden en historie, og 4 mg/dag, hvis der har været nogen betydning i tidligere graviditeter.
i betragtning af tallene kan vi tydeligt se, hvordan fødeindtagelse under alle omstændigheder er utilstrækkelig til at imødekomme en gravid kvindes behov (tabel 2).,
folinsyre mangel. Årsager og konsekvenser
folinsyremangel hos voksne forårsager en række sygdomme og lidelser:
* pancytopeni eller nedsat antal af alle blodlegemer med overvejende røde giganter hos gravide kvinder, børn eller personer med malabsorptionssyndrom. Hæmoglobinfiguren forbliver imidlertid uændret inden for det normale område, da dets dannelse forekommer i cytoplasmaet.,* Anæmi, bleghed, træthed, irritabilitet, søvnløshed, hukommelsestab og nedsat forsvar. Syresekretionen i maven falder, og nervelæsioner eller neuropatier forbundet med en samtidig og kollateral mangel på vitamin B12 forekommer.
* hos børn stopper væksten, og deres modstand mod sygdomme falder.
* læsioner vises på læber, tunge og mundslimhinde; anoreksi, kvalme og magekramper.* tør hud problemer og eksem. ,
* i langvarige mangelstilstande (tilfælde af malabsorptionssyndromer) forårsager amenorea hos kvinder og forbigående a .oospermi hos mænd, der fører til sterilitet på grund af svigt i DNA-syntese.
* misdannelser i embryoets neurale rør, når der gives en mangel på folsyre hos den gravide kvinde.
betydningen af folsyre ligger i dens tilstand som et væsentligt stof til udvikling af fosteret i de tidlige stadier af sit liv, i dannelsen af nervesystemet, indtil det lukker i den sjette svangerskabsuge (1 halvanden måned)., Derfor, i netop denne periode af graviditeten folinsyre bør ikke blive savnet, plasma værdier af folates i den vordende mor bør være tilstrækkeligt dækket for at sikre sin tilstedeværelse i den indledende fase af embryogenese og undgå forekomsten af defekter i dannelsen af neuralrørsdefekter.
mellem den attende og tyvende Dag begynder den embryonale periode med dannelsen af neuralrøret, og efter 4 eller 7 dage lukker den., Dette sker, når mange kvinder stadig ikke ved, at de allerede er gravide; derfor er det så vigtigt at begynde at tage folsyre før befrugtning, fordi hvis du venter på at bekræfte graviditeten med en urintest, kan det allerede være for sent. De mulige konsekvenser af folinsyremangel er vist i tabel 3.
folinsyremangel kan skyldes forskellige årsager og situationer:
* utilstrækkelig diæt., Hvis den sædvanlige kost mangler grønne grøntsager og bælgfrugter, vil dosen af folsyre uden tvivl være utilstrækkelig, selvom du forsøger at kompensere for det med andre fødevarer.* steatorrhea og malabsorptionssyndrom . Når der er denne situation, hvor absorptions-og elimineringsprocesserne forstyrres, vil der forekomme betydelige tab af næringsstoffer, herunder folsyre.
* graviditet og langvarig amning. I disse tilfælde øges folinsyrebehovet, og normale værdier bliver mangelfulde.
* alkohol og skrumpelever., Alkohol virker ved enzymatisk hæmning, sinker intervention af enzymer, coenzymer i biokemiske reaktioner og fører til ødelæggelse af vitale molekyler, såsom folinsyre.
* folinsyre Antagonist lægemidler. Antiepileptika som diphenylhydantoin og primidon, antikonvulsiva, såsom phenytoin og phenobarbital, og cytostatics som metrotrexate nedsætte plasmakoncentration af folinsyre af antagonisme af handling eller hæmning af absorptionen.
* andre årsager., Gastrektomier, reumatoid arthritis, skørbug eller mangel på C-vitamin og salicylat behandlinger er omstændigheder, hvor folinsyre tal kan reduceres på grund af deres involvering i tilblivelsen af anæmier.
i en af disse situationer vil folinsyremangel konditionere en behandling for at genoprette og nå normale eller ekstraordinære plasmakoncentrationer.,
levofolinsyre
på Congressi.Congress of Perinatal Medicine, der blev afholdt i San Sebastian (2003), blev der præsenteret et papir om den overvejende effekt af levofolinsyre over folinsyre ved at inducere et mere intens og tidligt fald i plasmahomocystein. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos, fra Institut for Obstetrik og gynækologi på hospital de Cruces de Bilbao, konstaterede også, at hyperhomocysteinæmi er involveret i gentagen abort, placentaabruption og præeklampsi i graviditeten., Derfor anbefalede det recept på 5 mg dagligt levofolinsyre til kvinder, der ikke planlægger deres graviditet, og som ikke tager folsyre før befrugtning for at nå homocysteinværdier hurtigere og intensivt.13 Dr. Oscar Martínez, fra Gregorio Marañón Hospital i Madrid, er også en stærk tilhænger af dette alternativ levofolinic syre. Faldet i plasmahomocystein er tydeligt på den anden dag efter indledningen af levofolinbehandling, og på den tiende dag kan en stigning i intra-erythrocyt folat observeres14., Dette forslag gør det muligt at etablere en hurtig og effektiv beskyttelse mod NTD, for kvinder, som ikke har planlagt deres graviditet, og som der derfor ikke tidligere har taget folinsyre.,
betydningen af folinsyre ligger i sin tilstand af stof, der er afgørende for udviklingen af fosteret i de tidlige stadier af hans liv, i den fase af dannelsen af nervesystemet, indtil det lukker den sjette uge af drægtigheden
Mønster af folinsyre
Nogle forskere anbefales at berige mel og korn med folinsyre fólico10 og opnået meget tilfredsstillende resultater i forbindelse med reduktion af antallet af tilfælde af DNT., I andre lande blev administration af folsyre i piller11 anbefalet i risikoperioden, dvs.i de første seks uger af svangerskabet, hvilket er neuralrørsdannelsesfasen. Resultaterne gav også håbefulde tal.
det kvantitative spørgsmål om folsyre forbliver diskutabelt, og kun en minimal effektiv dosis på 0, 4 mg er aftalt, skønt der i klinisk praksis anvendes meget højere doser omkring 5 mg dagligt.12,
den etiske umulighed ved at gennemføre randomiserede, dobbeltblinde forsøg betyder, at vi ikke kan vurdere eller evaluere effektiviteten af folsyre mod syntetiske folater til forebyggelse af NTD ‘ er.
CDC (Centers for Disease Control og Forebyggelse) anslår, at hvis henstilling til at administrere 0,4 mg (400 mikrogram) af folinsyre til kvinder i den fødedygtige alder, 1 måned før og 3 måneder efter befrugtningen blev opfyldt i virkeligheden, derefter, om, at 50-70% af neuralrørsdefekter (NTDS) i nyfødte kunne være undgået., Hvis den forventede mor allerede har oplevet en form for forekomst af neuralrørsdefekter, anbefaler de at øge dosis folsyre til 4 mg dagligt.
på den anden side siger statistikker, at de fleste graviditeter, der er påvirket af en DTN, forekommer hos kvinder uden risikofaktorer, og dette gør alle kvinder i den fødedygtige alder mulige mødre med børn, der er berørt af DTN, hvis de ikke beskytter sig selv ved at tage folinsyretilskud., Målpopulationen, der er målrettet mod folinsyreforebyggende handlinger, er således enhver kvinde, der sandsynligvis bliver gravid, det vil sige enhver kvinde, der er frugtbar, og som har seksuelle forhold.
folinsyre anbefales til alle frugtbare kvinder for at forhindre neuralrørsdefekter hos den nyfødte. Neuralrørsdefekter er: spina bifida, anencephaly, spalte læbe, spalte gane osv., men ikke alle induceret af et folinsyreunderskud i svangerskabet., forskelle i doseringsspørgsmål er tydelige i de forskellige kommercielle bemærkninger til medicinalindustrien (Tabel 4).
der er ingen tegn på toksicitet, eller folinsyre, hypervitaminosis. Dette fravær af bivirkninger forbundet med et overskud af kostfolinsyre betyder, at dets anvendelse kan generaliseres uden risici for kvinders sundhed. Nogle hændelser relateret til forbrug af syntetiske derivater er rapporteret, men uden toksikologisk vurdering., Der er rapporteret om nogle tilfælde af erytem, svimmelhed, hypotension og bronkospasme. Hvad angår indgivelse af høje doser folsyre oralt, alene eller kombineret med vitamin B12, er der ikke påvist nogen bivirkninger eller toksiske reaktioner, selv når doser på 10 mg dagligt i måneder. På trods af alt må det overvejes, at et overskud af folsyre dirigerer syntesen af DNA til RNA, og dette ville resultere i en stigning i megaloblastisk anæmi og dens neurologiske læsioner.,
folinsyre interagerer med antiepileptika (phenytoin, phenobarbital og primidon), med cotrimoxazole (sulfamethoxazol) plus trimetroprim), fluorouracil, sulfasalazin, methotrexat, barbiturater og p-piller. Mekanismerne for interaktion er hovedsageligt konkurrencedygtig antagonisme, men også ved en .yminduktion eller hæmning., *
undersøgelse af faktisk forebyggende anvendelse
i en tværsnitsundersøgelse udført i 2003 på apoteker i samfundet, der deltog i workshoporkshoppen om farmaceutisk pleje under graviditet ved COF i Madrid, blev der opnået en række resultater med hensyn til fordelingen af modtagne recept (tabel 5).,
Deltog i 11 farmaceuter under 1 år, var data i 8 apoteker at få alt 148 kvinder i undersøgelsen: 100 af dem gravide, 11 i befrugtning programmer og 37 tage folinsyre som forebyggelse for fremtiden og planlagt graviditet.,
den høje grad af recept (80%) af Acfol-specialiteten, der indeholder 5 mg folsyre, og som ordineres som en enkelt daglig dosis, får os til at tro, at de fleste læger er tilbøjelige til en dosis ærligt højere end den officielt anbefalede. Det placeres derefter med 11% Folidoce-recept, der ud over folsyre indeholder cyanocobalamin (vitamin B12) under hensyntagen til, at langvarige behandlinger med folsyre forårsager et fald i plasmakoncentrationen af vitamin B12., På den anden side er det den eneste specialitet, der tilbyder den officielt anbefalede dosis.
af alle de markedsførte specialiteter har kun laboratoriet for Normovit Antianemic været nødt til at undgå lactose som hjælpestof, detaljer, der utvivlsomt sætter pris på alle laktoseintolerante mennesker og farmaceuter, fordi de ikke behøver at bekymre sig om det i dispensering.,
metode
farmaceuter registrerede systematisk i deres filer alle kvinder, der anmodede om folsyre på deres apoteker, idet de noterede sig den farmaceutiske specialitet, den foreskrevne dosis, startdatoen og andre data af faglig interesse., De vurderede den kvantitative procentdel af kvinder, der tager folsyre korrekt, det vil sige en måned før befrugtning og under drægtighed, mod antallet af kvinder, der begyndte at tage det for sent, og derfor har administrationen været ubrugelig til forebyggelse af sygdomme i neuralrøret. De bekræftede, at folsyre normalt ordineres, når graviditeten er sikker, og at det er kvinder, der følger befrugtningsprogrammer, eller dem, der hører til risikogrupper, der rationelt tager dosis folsyre.,
resultater
95% af de registrerede gravide kvinder tog folsyre under drægtighed. Af dem:
* kun 14% af gravide kvinder tog folsyre 1 måned før undfangelsen.
* 56% begyndte at tage folsyre cirka 1 måned efter befrugtning.
* 6% begynder at tage folsyre ved 2 måneders svangerskab, hvilket falder sammen med det tidspunkt, hvor de går til gynækologen.,
* 2% Gå ikke til gynækologen før 3 måneder efter undfangelsen, efter graviditetstesten, fordi de ikke har haft nogen indflydelse på deres helbred.
* 10% var i befrugtning eller planlægning programmer.
* 7% opretholder ikke loyalitet over for opfølgningsprogrammet.
på den anden side tager 5% af gravide kvinder ikke, har ikke taget eller er blevet ordineret folsyre på noget tidspunkt.
forslag til handlinger
* inkorpor folr folsyre til specialiteterne med anovulatorer., Det er vist, at administrationen af orale præventionsmidler frembringer et fald i folinsyrekoncentrationer. Et folinsyretilskud i p-piller ville tjene til at modvirke effekten og til at indarbejde et ekstra bidrag til kvinder i den fødedygtige alder.
* berig mad med folsyre.
* fremme forudgående høring på alle niveauer og fra alle sundhedsforbindelser.
* Angiv betydningen af den forebyggende anvendelse af folsyre før befrugtning., Det ville forsøge at handle specifikt ved lejligheder, hvor testen eller graviditetstesten er negativ og som sundhedsrådgivning til en fremtidig lejlighed.
* Fremhæv betydningen af familieplanlægning. Mere end 50% af graviditeterne er uplanlagte.
* Anbefal recept af folinsyre til kvinder, der opdager, at de er gravide, og at de ikke er beskyttet af folsyre. Faldet i plasmahomocystein er tydeligt på den anden dag efter indledningen af levofolinbehandling15.,* organisere informationskampagner fra institutionerne ved hjælp af alle de kommunikationsmidler, der er nødvendige for, at befolkningen kan modtage meddelelserne. Involver farmaceuter i handlinger, der sigter mod at informere, studere og overvåge gravide kvinder og dem om at opfatte eller planlægge deres graviditet. Strukturere aktiviteterne inden for farmaceutisk pleje på dette område fra apotekets kontorer.
konklusioner
* kun 14% tager folsyre før befrugtning, og 86% tager det for sent.,
* Der er et presserende behov for en informationskampagne.
Generelle bibliografi
BottoLD, Moore CA, Khoury MJ, Erikson JD. Neuralrørsdefekter. N Engl J Med, 1999; 341:150919. udvalget for de medicinske aspekter af Fødevare-og Ernæringspolitikken. Folinsyre og forebyggelse af sygdom. sundhedsministerium. London: Kontor Kontor, 2000. Daly LE, Kirke PN, Molly am, DGEIR DG, Scott JM. Folat niveauer og neuralrørsdefekter. JAMA 1995; 274.
Fabre e, et al. Primær forebyggelse af neuralrørsdefekter: hvornår, hvordan og hvor længe. Obstetrik og gynækologi 2002; 32.,
Fabre E. Asistencia preccepcional. Manual de Asistencia al graviditet normal. Zaragoza: Ed Edelvivescia, 1993.
Walald n, et al. Forebyggelse af neuralrørsdefekter. Lancet 1991; 338: 132-7.ld N. folinsyre og forebyggelse af neuralrørsdefekter. Ann ny Acad. Sci 1993;678:112-29.
Walald NJ, lov m, Jordan R. folinsyre mad befæstning for at forhindre neuralrørsdefekter. The Lancet 1998; 351.