abstrakt
baggrund. Sch .annomas, også kendt som neurilemmomas, er godartede perifere nerveskedetumorer. De stammer fra enhver nerve dækket med SCH .ann celleskede. Sch .annomer udgør 25-45% af tumorer i hoved og nakke. Omkring 4% af hoved og hals Sch .annomas til stede som en sinonasal Sch .annoma. Brachial ple .us Sch .annoma udgør kun omkring 5% af SCH .annomas. Cervikale vagale Sch .annomer udgør omkring 2-5% af neurogene tumorer. Metode., Vi præsenterer en case serie på 5 patienter af schwannomas, en, der hidrører fra maxillary gren af trigeminus nerven i maxillary sinus, anden, der opstår fra plexus brachialis, for det tredje som følge af det cervikale vagus, og to, der opstår fra cervikal spinal nerver. Resultat. Komplet extracapsular excision af tumorer blev opnået ved microneurosurgical teknik med bevarelse af nerve oprindelse i alle undtagen én. Konklusion., Hoved og hals Sch .annoma selvom sjældne bør betragtes som en differentialdiagnose af en ensidig langsomt voksende masse i hoved-og halsområdet, især i en voksen. Sch .annomer er altid et diagnostisk dilemma, da de er asymptomatiske i lang tid, og histopatologi er guldstandarden for diagnose. Som regel er behandlingen kirurgisk og dikteret af placeringen af tumor og nerve af oprindelse. På grund af sin sjældenhed, komplekse anatomiske placering og sygelighed risiko poste .cision, kan de udgøre en formidabel udfordring for kirurger., Denne undersøgelse har til formål at beskrive præsentationen, workorkup, kirurgisk teknik, og resultatet.
1. Indledning
Neurilemmoma også kendt som schwannoma er en godartet tumor i nerve jakke oprindelse, der hidrører fra en nerve, der er dækket med en schwann-celle kappe, som omfatter kranienerver (bortset fra optiske og olfaktoriske), spinal nerver og autonome nervesystem .
Sch .annomer, der forekommer i hoved-og halsregionen, er hyppige, hvor 25-45% af alle rapporterede Sch .annomer findes i denne region .,
Vi præsentere vores kirurgisk erfaring med fem af disse tumorer, en, der hidrører fra maxillary gren af nervus nerve i maxillary sinus, anden, der opstår fra plexus brachialis, for det tredje som følge af det cervikale vagus, og to, der opstår fra cervikal spinal nerver. Den kliniske præsentation, kirurgisk behandling og resultater af patienter med denne patologi er beskrevet.
2. Materialer og Metoder
En retrospektiv analyse blev udført på MGM Medical College og Hospital, Aurangabad, fra januar 2015 til December 2016., Af de fem patienter var to kvinder og tre mænd med en gennemsnitlig alder på 33 år (fra 23 Til 40 år). Komplet excision af tumorer blev opnået ved extracapsular excision hjælp microneurosurgical teknik med drift af mikroskop. Konservering af oprindelsesnerven blev opnået i alle undtagen en, hvor konventionel ekstrakapsulær e .cisionsteknik blev anvendt. Kirurgisk observation, histopatologi og immunkemi bekræftede, at tumorerne var godartede Sch .annomer i alle fem tilfælde., Der var ingen tilbagefald hos nogen af de fem patienter (ved klinisk undersøgelse) ved et års opfølgning.
2, 1. Sag 1
vi beskriver et sjældent tilfælde af SCH .annoma, der primært stammer fra den maksillære bihule, der strækker sig ind i bane og intrakranielt. En 40 – årig kvinde præsenteret med hovedpine siden 2 år, venstre næseborudladning siden 1 år og venstre øje progressivt synstab siden 1 år.
diagnostisk nasal endoskopi (dne) afslørede venstre sidet nasal masse, bleg, fast, lyserød i farve, ikke blødning ved berøring., Klinisk undersøgelse afslørede nedsat syn i venstre øje med fingeren, der tæller mindre end fem fødder, med mild proptose i venstre øje. Der var intet motorisk eller sensorisk tab uden nogen anden kranial nerve dysfunktion.
Kontrastforstærket CT (CECT)-scanning med cisternografi afslørede en stor lobuleret masse af størrelse 81.53. 82 mm i den venstre zygomatiske og masseteriske region med intrakraniel forlængelse (Figur 1(a))., Læsionen var årsag til, udtynding og pres erosion af den posteriore væg af maxillary sinus, pterygoid plade, posteriore væg af kredsløb, mediale væg af sphenoid på venstre side, venstre mindre fløj af sphenoid, og var årsag til, udtynding af venstre anterior clinoid proces.
Superiorly, masse strækker sig til midterste kraniale fossa og fortrænger venstre midterste temporale lobe. Medialt var det strækker sig til venstre næsehulen forårsager fuldstændig blokering. Bagtil strækkede den sig til den bageste nasopharyngeal region., Sideværts var det involveret og støder op til masseter og pterygoid muskler og intraorbital muskler. Superiorly, det strækker sig til det infraorbitale område og fortrænger og komprimerer den venstre optiske nerve. Lamina papyracea og cribriform plade var intakte.
kliniske træk og CECT antydede malign tumor. Denne splittende situation styrede os for at holde en mulighed for en ondartet komponent i tumoren.
tumoren blev kontaktet gennem inceber Furguson snit med subciliær forlængelse. Venstre suprastructure ma .illotomi blev gjort., Tumor var fast, nekrotisk, moderat vaskulær, og grålig hvid(Figur 2 (A)) og fundet som følge af Ma .illary nerve. Tumor viste sig at opstå fra venstre ma .illa, overtræder det bageste væg og gulv i kredsløb, strækker sig ind i den retroorbitale del af kredsløb gennem den overlegne orbitalfissur i den venstre temporale lobe. Total E .cision af tumoren blev udført. Venstre temporal knogle base blev nået, og temporal lobe blev identificeret. Total udskæring af intrakraniel del af tumoren blev opnået. Blødning fra venstre kavernøs sinus blev kontrolleret med Abgel and og Surgicel.., Orbital gulv rekonstruktion blev udført med titanium mesh. Ma .illa rekonstruktion blev udført med titanium mesh og plade (figur 2(b)). Postoperativt, patienten havde en begivenhedsløs opsving, med minimal venstre øje vision forbedring(Figur 1 (b)).
2.2. Sag 2
vi beskriver en 35-årig kvinde, der præsenterede med højre sidet supraklavikulær hævelse siden 3 år (figur 3) og klagede over paræstesi over højre øvre del. Der var ingen historie med traumer, feber og systemisk sygdom. Patienten havde tegn på højre C5, C6 radikulær smerte og hypoestesi., Patienten havde ingen klager over svaghed, tab af funktion af øvre lemmer. Ved lokal undersøgelse var der en enkelt sfærisk hævelse til stede i det højre supraklavikulære område, der måler 5 5 5 cms. Muskelkraft i alle muskler var 5/5, fornemmelser var intakte, og der var ingen tegn på spild. Tinel tegn var positiv med patienten, og hun rapporterede prikkende fornemmelse” pins og nåle ” langs skulderspidsen. Spurlings test var negativ hos denne patient.
Før – og postcontrast MR-hals screeningen afslørede en veldefineret, afrundet plads besat læsion i højre side af halsen, som blev fundet i sideretningen til halsen fartøjer og overfladiske til subclavia fartøjer. Læsionen var hyperintense på T2-vægtede billeder og STIR (short T1 inversion recovery) billeder og blev anset for at være isointense på T1-vægtede billeder med heterogene kontrastforbedring i læsionen (Figur 4). Disse funktioner antydede en neurogen tumor.,
under generel anæstesi blev tumoren nærmet sig ved hjælp af et V-formet snit. Brachial ple .us blev udforsket. Tumoren blev fundet som følge af den øverste bagagerum af brachial ple .us og viste sig at være vedhængende til den midterste og nedre bagagerum af brachial ple .us (figur 5(a)). Tumoren syntes at være grålig hvid, FAST og kugleformet (figur 5(b)). Tumoren blev omhyggeligt udskåret i toto efter debulking ved mikroneurokirurgisk teknik. Intra-op nervestimulator blev brugt til lokalisering af nervefasciklerne omkring tumoren og under e .cision., Efter e .cision viste det sig, at nervefasciklerne var intakte. Postoperativt klagede patienten over paræstesi i højre øvre del, som kom sig på to uger.
(en)
(b)
(en)
(b)
2, 3., Sag 3
vi beskriver en 23-årig mandlig patient, der præsenterede med højre sidet smertefri hals hævelse siden en måned. Der var ingen historie med traumer, feber og systemisk sygdom. Patienten havde ingen klager over svaghed, dysfagi og hæshed af stemme. Ved lokal undersøgelse var en enkelt ovoid hævelse til stede i den højre carotis trekant, anterior til sternocleidomastoid, der måler 3 2 2 cms. Hævelse bevægede sig ikke ved nedbrydning eller tunge fremspring. Der var intet tab af muskelkraft i alle muskler, ingen tegn på spild eller neurologiske underskud.,
USG hals viste en hypoechoisk læsion set ved bifurcation af halspulsåren. Moderat central og perifer vaskularisering sås inden for læsionen. Resultaterne tyder på en carotidkropstumor/nerveskedetumor.CECT-hals afslørede en veldefineret, godt indkapslet, perifert forstærkende læsion af blødt væv i størrelse 3, 4.1, 8 cm (figur 6). Masselæsionen blev noteret i den højre carotis kappe mellem den højre fælles carotisarterie og indre jugular ven, posterolateral til højre lob af skjoldbruskkirtlen. Læsionen blev set under carotis bifurcation., Funktioner tyder på en vagal Sch .annoma.
tumoren blev kontaktet ved en anterior tilgang langs den mediale grænse af sternocleidomastoid. Platysma og fascia blev dissekeret for at nå tumoren. Der var en mellemstor kugleformet glat masse, godt indkapslet set opsluge vagusnerven(Figur 7(a)-7 (c)). Ekstrakapsulær tumor e .cision blev udført i toto ved konventionel teknik. Vagus blev brudt i processen., Vagus blev reanastomosed ved hjælp af sural nerve graft(Figur 7 (d)).
postoperativt havde patienten mild dysfagi, som forsvandt på to dage. Patienten rapporterede en minimal ændring i stemmen. Der var ingen tegn på aspiration. Postoperativ videolaryngoscopic vurdering afslørede højre stemmebånd parese. Patientens stemme blev forbedret med taleterapi.
2.4. Sag 4
Vi præsenterer en 30-årig mandlig patient, der præsenterede med venstre sidet smertefri hals hævelse siden to år. Det var snigende i debut og gradvist skred i størrelse., Patienten havde ingen klager over svaghed, dysfagi og hæshed af stemme. Ved lokal undersøgelse var en enkelt ovoid hævelse til stede i den venstre carotis trekant, anterior til sternocleidomastoid, der måler 5.3 cms. Hævelse bevægede sig ikke ved nedbrydning eller tunge fremspring. Der var intet tab af muskelkraft i alle muskler, ingen tegn på spild eller neurologiske underskud.,
MR-hals med angiografi og CECT hals viste en moderat forbedring af læsion af størrelsen 63 × 45 × 34 mm i venstre arteria carotis plads forårsager splaying af intern og ekstern carotid arterie, fortil tilstødende de submandibulære kirtel med ingen beviser for indkapsling af skibe (Figur 8).
tumoren blev kontaktet ved en lateral tilgang langs den laterale grænse af sternocleidomastoid, 3, 5 cms under auricleen. Ekstern halsvene ligeret. Tumor blev fundet knyttet til C1-rygmarven. Ekstrakapsulær tumor e .cision blev udført i toto ved mikroneurokirurgisk teknik (figur 9)., Minivac drain afløb blev placeret.
(en)
(b)
(en)
(b)
postoperativt havde patienten mild ptose i venstre øjenlåg med marginal mandibulær nerveparese og funktioner, der tyder på første bidsyndrom, som alle blev forbedret med fysioterapi., Der var ingen stemmebåndslammelse. Patienten er i øjeblikket fri for alle symptomer ved et års opfølgning.
2, 5. Sag 5
Vi præsenterer en 35-årig mandlig patient, der præsenterede med højre sidet hævelse i nakken siden seks måneder. Patienten havde klager over højre-sidet mild øre smerte og ingen klager over svaghed, dysfagi, og hæshed af stemmen. Ved lokal undersøgelse var en enkelt ovoid hævelse til stede i den venstre carotis trekant, anterior til sternocleidomastoid, der måler 4 4 4 cms. Der var intet tab af muskelkraft i alle muskler, ingen tegn på spild eller neurologiske underskud.,MR-hals afslørede en oval solid læsion af størrelse 42 42 41.28 mm i den højre carotis trekant, sideværts tilstødende sternocleidomastoid og posteriort den paraspinale muskel. Læsionen var hyperintense på T2.og FLAIR (Væskedæmpet Inversionsgendannelse) billeder og hypointense på T1. – billeder (Figur 10).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
The tumor was approached by anterior approach along the medial border of sternocleidomastoid., Tumoren blev set involverer cervikale spinal nerve. Ekstrakapsulær tumor e .cision blev udført i toto ved mikroneurokirurgisk teknik, bevare den involverede nerve. Post-op opsving var begivenhedsløs og blottet for eventuelle komplikationer eller underskud.
3. Diskussion
Sch .annomas kan opstå fra enhver nerve, der har Sch .ann-celler undtagen optisk og lugtende nerv, da de mangler disse celler .
disse tumorer er generelt indkapslet undtagen fra sinonasalkanalen og nasopharyn..
oftest er disse tumorer ensomme, men kan også forekomme i flere områder., Flere forekomster er normalt ikke kun forbundet med neurofibromatosis II, men også Sch .annomatose . Hoved og hals er de mest almindeligt berørte regioner (25-45%) med den laterale hals er det ofte involverede sted . Cytogenetisk abnormitet af kromosom 22 ses i 50% tilfælde, og de er forbundet med neurofibromatose II .
Sinonasal Sch .annoma bidrager med omkring 4% af hoved og hals Sch .annomer .
det forbliver asymptomatisk i en ret lang periode på grund af langsom vækst. Nasal obstruktion er det vigtigste symptom på denne tumor., Smerter, knoglet dehiscens inklusive kraniumbase og neurale symptomer udvikles senere, når tumoren forstørres. Det kan også simulere rhinosinusitis, da kliniske træk er ens .
Brachial ple .us tumorer er sjældne, der kun omfatter 5% af alle tumorer i øvre lemmer . De mest hyppige ejendommen er i hoved og hals, der omfatter 25% af alle schwannomas og kun omkring 5% af schwannomas til stede som plexus brachialis tumorer .
De to mest almindelige plexus brachialis region tumorer er den schwannomas og neurofibromas, som begge er godartede og opstå fra nerve kappe .,
oftest, tidligt i kurset, vil der være minimal neurologisk underskud, eller der vil slet ikke være nogen. Manipulation af massen kan producere paræstesier eller “chok” i fordelingen af den berørte nerve, og dette kan være et vigtigt hjælpemiddel til diagnose. Side-til-side mobilitet større end langsgående mobilitet af massen fra nerven er mere almindelig i tilfælde af godartede læsioner, mens malignitet er forbundet med fasthed og immobilitet ., I tilfælde af brachial ple .us-læsioner er MR-billeddannelse den valgte undersøgelse for at afgrænse tumorens margener fra omgivende væv med størst kontrast . Det er dog vigtigt, at MR-billeddannelse i øjeblikket ikke er i stand til at skelne mellem Sch .annoma og neurofibroma .computertomografi scanning er optimal til at afsløre osseøs erosion omkring rygsøjlen eller ændringer i neurale foramina. En nyere modalitet, MR-neurografi (MR-magnetisk resonans), har potentialet til at demonstrere hele forløbet af visualiserede perifere nerver ., Sch .annomer i vagusnerven vokser mellem den fælles halspulsårer og den indre halsvene. Dette vækstmønster fører ofte til en divergens af begge strukturer, som er synlig i CT-scanning eller MR.
cervikale vagale Sch .annomer udgør omkring 2-5% af neurogene tumorer . Disse tumorer er normalt til stede som asymptomatiske masser som i vores tilfælde, hvis symptomatiske patienter vil præsentere med hæshed som hovedsymptom. Tegnet, der normalt ses i disse tilfælde, er ensidig lammelse af stemmebånd. Den rapporterede forekomst af præoperativ stemmebåndslammelse er omkring 12%., Klinisk tegn fremkaldt i tilfælde af vagal Sch .annoma er en paradoksal hoste ved palpering af massen på grund af vagal stimulering. Tilstedeværelsen af dette tegn sammen med palpation af massemedial til sternocleidomastoid bør vække mistanken om en neurogen tumor .
Mikroskopisk (Figur 11), spindel-formet celler i Antoni-A og Antoni-B arrangement spækket med Verocay organer, der er karakteristiske funktioner . Disse tumorceller viser typisk en diffus positiv immunoreaktivitet for S-100-protein og er negative for neurofilamentprotein., S-100 protein demonstrerer en neuroektodermal oprindelse af tumoren .
Neurilemmomer er resistente over for strålebehandling , og da de er godt indkapslet, er den valgte behandling konservativ kirurgisk enukleation med periodisk opfølgning. Valget af operation bestemmes hovedsageligt af forholdet mellem tumoren og oprindelsesnerven.
konventionel ekstrakapsulær e .cision kan beskadige de normale fascikler under dissektion af kapslen. Intrakapsulær e .cision med mild dissektion mellem tumorkapslen og normale fascikler minimerer risikoen for nerveskader., Det epineuriale lag, der dækker tumorkapslen, skal dissekeres på en måde, der ligner skrælning af en løg for at muliggøre sikker fjernelse af tumoren, som bør næres af dens proksimale og distale poler (Figur 12). Fasciklerne placeret i tumoren er normalt ikke-funktionelle; derfor fører udskæring af disse fascikler ikke til neurologiske underskud . Brug af operating mikroskop og microneurosurgical teknik har ændret udfaldet af konventionelle extracapsular excision som det blev set i vores tilfælde-serien, med minimal postoperativ morbiditet., Denne teknik letter E .cision af ekstrakapsulær tumor ved mikroskopisk teknik sammen med nervefibrene, der løber igennem den (hvis den ikke kan adskilles), hvilket sparer de andre nervefibre og opretholder minimal sygelighed.
Komplet extracapsular excision bevare nerven af oprindelse bør forsøges, hvis det er muligt , men for omfattende schwannomas, nerve offer med genopbygning og rehabilitering er vigtige overvejelser.
valget af kirurgisk tilgang dikteres af tumorens størrelse, dens placering, dets forhold til de store skibe og mistanken om malignitet.
4., Konklusion
Denne case-rapport understreger sjældenheden af schwannomas i maxillary sinus involverer trigeminus, som følge af plexus brachialis, vagus nerve, og cervikal spinal nerver, hhv. Blandt kirurgiske teknikker er fuldstændig ekstrakapsulær e .cision ved hjælp af mikroneurokirurgisk teknik med driftsmikroskop den foretrukne teknik, der foreslås. En Sch .annoma dog sjældne bør betragtes som en differentialdiagnose af en ensidig langsomt voksende masse i hoved-og halsområdet især i en voksen. De er vanskelige at diagnosticere preoperativt., Radiologiske fund er normalt ikke-diagnostiske. Diagnose er afhængig af klinisk mistanke, og bekræftelse opnås ofte ved hjælp af kirurgisk patologi. Grundig præoperativ rådgivning af patienter for at informere dem om den potentielle forekomst af neurologisk underskud er vigtig. Langsigtet overvågning anbefales ikke, selvom disse tumorer er godartede og for det meste asymptomatiske. Gentagelse er sjælden.
samtykke
Der blev indhentet skriftlige informerede samtykker fra patienterne til offentliggørelse af disse tilfælde og ledsagende billeder.,
interessekonflikter
forfatterne rapporterer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
forfatteres Bidrag
Ishtya .ue Ansari er den primære forfatter og var den vigtigste operativ kirurg, involveret i design, projekttilsyn, dataanalyse, redigering og endelig godkendelse. Ashfaaqueue Ansari var operativ kirurg og involveret i projekttilsyn, dataanalyse, og redigering. Arjun Antony Graison er den tilsvarende forfatter og var den assisterende kirurg, ansvarlig for dataindsamling, dataanalyse, manuskript udarbejdelse og redigering. Hitendra Joshi og Anuradha J., Patil var operations kirurger og ansvarlig for redigering.