formålet med denne artikel er at give en opdateret oversigt af denne sygdom, og fremhæve vigtige aspekter i sygepleje, og ejeren støtte. Immunmedieret trombocytopeni (IMT) er den mest almindelige årsag til et lavt antal blodplader set hos hunde. Destruktion af blodpladerne opstår, når immunoglobuliner fastgøres til blodpladeoverfladen, hvilket får makrofager til at reagere og indlede fagocytose (Harvey, 2011)., Primær IMT er idiopatisk og diagnosticeres kun efter udelukkelse af årsagerne til sekundær IMT og andre årsager til trombocytopeni, såsom knoglemarvsforstyrrelser. Sekundær IMT kan skyldes et infektiøst middel, såsom virale, bakterielle eller parasitære organismer, neoplasi eller en medikamentinduceret ætiologi, såsom anvendelse af sulfa-baserede antibiotika (Cummings og Ri..o, 2017). Blodtransfusion kan også inducere IMT (dag og Kohn, 2012).
signalering
Dette er en almindelig sygdom og forekommer hyppigere hos hunde end katte., Signalering er stærkt forbundet med primær IMT (dag og Kohn, 2012). Dokumenterede Race pre-dispositioner omfatter; Cocker Spaniels (Figur 1), Miniature og legetøj pudler, Golden Retrievere, tyske hyrder og Old English Sheep hunde. Kvinder er to gange mere tilbøjelige til at blive påvirket end mænd (O ‘ Marra et al, 2011). Alder for indtræden rapporteret i litteraturen spænder fra <1-14 år, men de fleste tilfælde er rapporteret med en median alder på mellem 4-8.1 år (Lewis og Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Dag og Kohn, 2012).,
Figur 1. Cocker Spaniel ‘ Bertie — – Cocker Spaniels er en af racerne med en disposition til trombocytopeni.
symptomer og diagnose
ejere kan præsentere deres kæledyr med sløvhed, svaghed, anoreksi og mild pyreksi. De sædvanlige tegn på blod plade dysfunktion kan iagttages ved behandlingen, såsom misfarvning af huden (petechiae eller ecchymosis), epistaxis eller rhinorrhagia i mere alvorlige former, hæmaturi, gingival eller okulær blødninger. Op til 50% af tilfældene kan forekomme med splenomegali (Harvey, 2011)., Et normalt antal blodplader kan ligge inden for området 200-400 109 / liter (dag og Kohn, 2012). Spontan blødning vil normalt foreslå et trombocyttal på mindre end 30-50.109/liter. Et lavt antal blodplader kan være den eneste hæmatologiske abnormitet i primær IMT. Imidlertid vil kun 5-15% af IMT-tilfælde være idiopatisk Oprindelse (Park et al, 2015). Ved intern brug af en kommerciel hæmatologisk maskine kræves der en blodudstrygning til visuel analyse, især når resultatet er unormalt., Trombocyttal resultater fra kommercielle maskiner kan være upålidelige, især hvis der er blodpladeklumpning eller Makro-blodplader i prøven (figur 2).
Figur 2. Blodpladeklump med makro-og gigantiske blodplader; bemærk, at nogle blodplader er omtrent samme størrelse som en erytrocyt.
blodudstrygning — produktion
at producere en smear af god kvalitet kræver praksis og konsistens, som er afgørende for passende diagnostisk kvalitet., Smør fremstillet af en frisk ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA) prøve, så hurtigt efter indsamling som muligt, vil resultere i øget diagnostisk kvalitet. Udstrygninger fra prøver ældre end 24 timer vil ofte vise aldring ændringer, der ofte hindrer / forstyrrer fortolkningen. Efter tilstrækkelig tørring Kan smøret farves med en kommerciel plet som Rapi-Diff eller Diff-.uik. Disse pletter bør regelmæssigt udskiftes, snarere end blot toppede, at reducere artefakter på smear under farvningsprocessen. Når det er farvet, skal udstrygninger opbevares ved stuetemperatur.,
blodudstrygning — blodpladeundersøgelse
hos hunde har blodplader ikke en kerne og er normalt en fjerdedel af størrelsen på en rød blodlegeme. De har en uregelmæssig, cirkulær kontur med et svagt lilla-pink granulært udseende (figur 3 og 4). Når du undersøger den farvede og tørrede udstrygning, skal du først kontrollere den fjerede kant for store klumper af blodplader, disse kan resultere i en falsk lav aflæsning på hæmatologimaskinen (figur 3). Undersøg derefter monolaget lige bag den fjerede kant ved hjælp af en metodisk teknik, såsom battlement-metoden., Undersøg 10 separate felter ved hjælp af denne teknik, og bemærk antallet af blodplader i hvert felt. I en sund patient, ville der typisk være 10-30 per olie nedsænkning felt (figur 4). Generelt, hvis der kun er 2-3 klumper, med et lavt maskinantal og ingen andre blodplader synlige (figur 5), er det sandsynligt, at det samlede antal er lavt.
Figur 3. Blodpladeklumpning i den fjerede kant.
Figur 4. Blodfilm med normal tæthed af blodplader.
Figur 5. Blodfilm, der demonstrerer trombocytopeni.,
Prognose
En nylig undersøgelse af 45 hunde af Simpson et al (2018), vil følgende tilfælde op til 1 år efter diagnosen, erklærede en dødelighed på 11,9%. De rapporterede, at 89, 6% overlevede til udskrivning og 31% af dem, der blev tilbagefaldet, inden for et gennemsnit på 79 dage efter vellykket behandling. Kortsigtede overlevelsesrater foreslås at være 74-97%, med en tilbagefaldshastighed på 26-58% (O ‘ Marra et al, 2011). Tilfælde med melena eller forhøjet blodurinstofnitrogen (BUN) har større risiko for dødelighed, med kun omkring en 60% overlevelsesrate (Cummings og Ri..o, 2017).,
behandling
Dette vil blive bestemt af en lang række faktorer, især når det drejer sig om sekundær IMT, da den underliggende årsag vil kræve målrettet behandling. I alle tilfælde skal der dog være en grad af immunosuppression for at forhindre ødelæggelse af blodplader af reticulo-endotelsystemet. Målet med immunsuppressiv behandling er at øge trombocyttallet til >40.109/liter. Følgende behandlinger blev gennemgået af Nakamura et al (2012).,
Kortikosteroider
Almindeligt prednisolon er den første online-valg, der giver en ensartet og lave omkostninger immunsuppressiv terapi og bør opnå en tilfredsstillende stigning i blod plader, der tæller inden for 7 dage, til >50-100 x 109/l. Dette vil i høj grad reducere eller fjerne risikoen for spontan blødning.
anden immunsuppressiv behandling
Ved siden af kortikosteroider kan dyrlægen ordinere en samtidig behandling med forskellige klasser af immunsuppressive lægemidler., Dette kan reducere den dosis, der kræves af kortikosteroid og de tilknyttede bivirkninger, selvom omkostningerne kan øges. A .athioprin ved 2 mg/kg/dag kan bruges, men vil være til lille fordel i akutte tilfælde, da det kan tage over 4 uger at opnå den krævede respons. Cyclosporin har vist effekt hos hunde med immune sygdomme, men bivirkningerne omfatter mave-tarm (GI) tegn, anoreksi og vægttab., Mycophenolate mofetil er blevet anvendes med kortikosteroider og har vist resultater, der er sammenlignelige, når sammenlignet med en cyclosporin-kortikosteroid kombination, med færre bivirkninger og lavere omkostninger, derfor kan dette være en spirende alternativ (Cummings og Rizzo, 2017).,
Vincristin
Traditionelt bruges som kemoterapi for onkologiske patienter, vincristin er kendt for at stimulere produktionen af blodplader i sunde hunde; undersøgelser har vist, at det kan gavne inddrivelse af patienter med akut IMT, med en enkelt dosis gives i tillæg til behandling med kortikosteroider (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Bivirkningerne forbundet med kemoterapi bør dog overvejes nøje og diskuteres med ejeren. Dette bør omfatte håndtering af urin og fækal udskillelse under hensyntagen til ejerens og den offentlige sikkerhed., I tilfælde, der ikke reagerer på traditionel terapi (ildfast IMT), eller dem, der har intolerance over for steroidbehandling, kan vincristinbelastet blodpladeterapi tilbyde en alternativ løsning. Denne type terapi er rettet mod vincristinen til antiplatelet-antistofferne og ødelægger således de fagocytiske celler, der opsluger blodpladerne (Park et al, 2015).
splenektomi
en alternativ behandlingsmulighed for steroid-ildfaste eller afhængige immuntrombocytopeni-patienter inkluderer splenektomi., Denne mulighed er normalt forbeholdt patienter, der ikke reagerer godt på alle andre medicinske terapier. Ved at fjerne milten elimineres det primære sted for clearance af blodpladerne, hvilket også forhindrer produktion af autoantistoffer. Der er begrænset forskning på dette område, men overlevelses-og remissionsstatistikker for patienter, der kræver dette interventionsniveau, varierer meget baseret på individuel status, og mange kræver langvarig medicinsk behandling (Scuderi et al., 2016).,
Sygepleje IMT patient
Ammende patienter med IMT kan være udfordrende, det er vigtigt at overveje pleje af patienten i helheder for at kunne identificere forringelser og forhindre self-traumer (Garland, 2011). Indkvarteringen skal være passende polstret, hvilket sikrer komfort og beskyttelse mod overflader, der kan forårsage lokaliseret blødning. Miljøet skal være stille og roligt for at tilskynde patienten til at bosætte sig tilstrækkeligt., Patienter med akut IMT eller i krise vil typisk være sløv og deprimerede, men på grund af omfanget i klinisk præsentation, berørte aldre og individuel tolerance over for symptomer, er dette ikke altid tilfældet (O ‘ Marra et al, 2011). Nogle hunde kan blive nødlidende, når de er i hospitalsmiljøet, dette kan gøre ledelsen kompliceret, da høje niveauer af stress og agitation kan øge blodtrykket, hjerte-og åndedrætsfrekvens og sandsynligheden for selvpåført skade (Scotney, 2010)., Sygeplejeinterventioner for at berolige patienten, herunder lydberigelse, feromoner og kedsomhedsbrydere, kunne introduceres med positiv indvirkning, men skal styres for at forhindre overstimulering eller gummislid på legetøj for eksempel (Lloyd, 2017).
oprettelse af en detaljeret plejeplan er afgørende for kontinuerlig og problemfri levering af behandling og gennemgang. Patientobservationer skal registreres grundigt for nøjagtigt at overvåge ændringer, Dette omfatter observationer af petechiae til slimhinderne og eleverne., Fotografering eller tegning af omfanget af dette vil gøre det muligt at danne grundige fremskridtsrapporter, som kan påvirke behandlingsplaner og øge kommunikationen mellem holdet (Chartier, 2015). Regelmæssig urinalyse og hæmatologi anbefales også, herunder pakket cellevolumen og blodudstrygninger for at evaluere sekundære ændringer efter diagnosen samt overvåge ændringer i det gennemsnitlige blodpladevolumen (Sch .art.et al, 2014). Strategisk valg af prøvested kan hjælpe med at reducere subkutan blødning., Ved hjælp af de perifere lemmer vil det være muligt at anvende passende tryk efter prøveudtagning og påføre mindre traumer (sild og McMichael, 2012). Injektioner, intravenøs væsketerapi og infusioner er udfordrende at håndtere, hvor det er relevant, oral medicin bør foretrækkes. Hvis det er vigtigt, kan intravenøse katetre anvendes, men disse kræver nøje overvågning og streng hygiejnestyring for at sikre patency og reducere lokaliseret traume (Sch .art.et al, 2014).,
Tegn på anæmi, epistaxis og dyspnø bør overvåges nøje (figur 6 og 7), samt øge hæmaturi og haemochezia (Viviano, 2013). Hypovolæmi kan ses i nogle alvorlige tilfælde, især hvor gastrointestinal blødning er til stede, da denne rute letter store mængder blodtab., Patienter, der oplever alvorlig blødning kan gives trombocytter enten via platelet-rich plasma eller friske hele blodtransfusioner, selv om dette vil hjælpe med at forhindre tab af liv, den indvirkning det vil have på blodplader længere sigt er minimal, da de hurtigt vil blive ødelagt (Nakamura et al, 2012). Alternativt kan disse patienter forsynes med krystalloide eller kolloide infusioner til bekæmpelse af hypovolæmi, og enhver indikation af anæmi kan behandles med pakket røde blodlegemer eller friske fuldblodstransfusioner (Nakamura et al, 2012).,
Figur 6. Overvågning af slimhinder.
Figur 7. Regelmæssige temperatur -, puls-og respirationsvurderinger er afgørende.
der er forskellige bivirkninger forbundet med nogle af de primære behandlinger, hvoraf mange kan gives i en aggressiv dosis. Almindeligt ordineres kortikosteroider på høje niveauer for hurtigt at undertrykke immunsystemet (Cummings og Ri..o, 2017)., Den hurtige indtræden, hvilket er gavnligt for tilstanden, er forbundet med en ændring i kliniske tegn, Dette inkluderer, men er ikke begrænset til: pludselige ændringer i adfærd; polydipsi/polyuri; polyfagi; og overdreven panting. At sikre, at patienten har adgang til vand-og toiletfaciliteter, kan være tidskrævende, men skal indregnes i afdelingsopgaver. På grund af den pludselige undertrykkelse af immunsystemet er det også tilrådeligt at indlede omvendt barrierepleje (2013ang et al, 2013)., Når patientens status har stabiliseret en hjemmepleje plan bør formuleres til udledning, bør dette overvejes i samarbejde med ejeren for at sikre en realistisk plan er aftalt.
Ejerrelationsstyring
processen med behandling og støtte af patienter med IMT kan være langvarig og dyr. Faktorer, der påvirker ejerens overholdelse, er tidligere undersøgt med blandede resultater, omfanget af individuelle kunders behov adskiller sig meget og udgør derfor et problem i hele branchen (Warehareham et al, 2019)., Tillid og forståelse er afgørende, når man rådgiver klienter om sundhedspleje, dette er især vigtigt, når man overvejer langvarig administration af lægemidler og pleje. De metoder, der bruges til at kommunikere dette til klienten, bør tilpasses deres individuelle behov under hensyntagen til en række omstændigheder (Gerrard, 2015). Det er vigtigt at sikre, at de korrekte støttestrukturer er på plads for at hjælpe ejere, og praksis bør stræbe efter at opbygge en stærk rapport med klienter og give passende information til at tilskynde til overholdelse (Best, 2013)., Den bedste måde at opnå dette på er at involvere dem i alle diskussioner og revurderinger af patienten, herunder behandlingsmuligheder. Selvom dette er tidskrævende og kræver en stor følsomhed og interpersonelle færdigheder, vil det opnåede forhold have langsigtede fordele (Loftus, 2012).
før afladning er det fordelagtigt at gennemføre en konsultation for at diskutere hjemmepleje (figur 8). Dette bør omfatte omkostninger forbundet med behandling, adfærdsændringer, håndtering af immunundertrykkelse, ændringer, der er nødvendige i hjemmet og prognose (Notari et al, 2015).,
Figur 8. Decharge høring.,mise meddelelse, kan du overveje at:
- miljø og tone af praktiserende læge
- at Rådgive kunden på forhånd af den tid, du bliver nødt til at diskutere deres pet, dette vil forhindre kunder travlt med at forlade og mangler oplysninger
- Tilstand-specifikke rationeringer
- En individuel plan; – ejere kan blive beroliget af rådgivning, der er specielt for deres dyr, undgå generiske udledning ark
- ved Hjælp af demonstrationer, det er altid en god idé at se, hvad metode vil arbejde for patienten, så du kan give ejeren tillid og introducere patienten til den nye rutine., Positiv forstærkning er nøglen her til langvarig medicinering.
Når det er udskrevet, er et opfølgningsopkald i løbet af de næste par dage en god måde at styrke din støtte til klienten og få en ID.om patientens fremskridt. På dette tidspunkt kan eventuelle nye problemer løses, og du vil give ejeren mulighed for at stille spørgsmål, de potentielt ikke tidligere havde overvejet (Gerrard, 2015). Opfølgningskonsultationer bør arrangeres med dyrlægerne eller veterinærsygeplejerskerne afhængigt af konteksten., Ved at bruge en kombination af de to kan klienter understøttes af det relevante medlem af teamet.
forståelse af bivirkningerne
ejere skal være forberedt og tage en forebyggende tilgang, hvor det er muligt med hensyn til bivirkninger. Nogle af de mest fremtrædende problemer, der opstår ved behandling, omfatter (Cummings og Ri..o, 2017):
- hud nedbryde og infektion — høje doser af steroider svækker huden og tillader bakterier opbygge. Overvej hjemmemiljøet og træningsområderne, opretholdelse af hygiejne kan hjælpe med at reducere infektionsrisikoen., Træningsområder kan også være nødvendigt at betragte som ujævnt terræn eller skov, for eksempel kan øge forekomsten af små hudafskrabninger eller udskæringer via buske og grene, hvilket øger muligheden for lokaliseret hudinfektion.
- polydipsi og polyuri — kan være komplekse at håndtere og foruroligende for alle parter. Ejere er nødt til at registrere deres rutine i en dagbog og prøve forskellige metoder til at kontrollere den øgede urinproduktion, da dette har en tendens til at være en af de mindst foretrukne bivirkninger, der ses.,
- polyfagi-kan styres ved at øge fødevolumen og reducere det gennemsnitlige kalorieindtag pr. En af de bedste måder at imødekomme patientens mentale behov er at nedbryde deres måltider i flere feeds om dagen og tilføje en form for puslespil til hver fodringssession. Dette vil forlænge aktiviteten, tillade kognitivt engagement og underholde patienten og dermed berolige dem generelt. Det er vigtigt at huske, at selv om vægtøgning kan ses ved steroidbrug, resulterer høje doser ofte i muskel-og vægttab, mens det øger udseendet af en pot mave.,adfærdsændringer-kan omfatte stressadfærd, pustende, ændring i tolerance over for andre kæledyr og børn ,besiddelse (især mad) og depression. Adfærdsændringer skal registreres af ejeren og bruges til at vurdere patientens livskvalitet, mens passende justerings-og modprotokoller overvejes.
- træthed-ejere bør forfine patientens træningsrutine for at sikre, at de ikke stresses fysisk., I de tidlige stadier af behandlingen motion er kontraindiceret i mange tilfælde på grund af risikoen for blødning, forværres af højt blodtryk og fysisk overflod.
- gastrointestinale tegn – nogle lægemidler kan forårsage diarr.og gastrointestinal (GI) kanalblødning, dette kan evalueres via fækal analyse.pancreatitis-dette kan være et komplekst problem, der menes at være primært med IMT eller en sekundær reaktion på betændelse eller på grund af blødning i bugspytkirtlen.,
Håndtering af forventninger
Hvis kirurgiske muligheder overvejes, såsom splenektomi, det er vigtigt for ejeren at forstå den ekstra komplikationer af sår ledelse, samt øget kirurgiske risiko og omkostninger. Sår forvaltning af immunsupprimerede patienter, på lægemidler, der uforvarende reducere helbredende, vil normalt kræve yderligere tid, overvågnings-og sygepleje (Notari et al, 2015).
det kan være svært at diskutere dødshjælp, hvis behandlingen ikke lykkes., For forberedelsen af ejeren og patientens livskvalitet er det imidlertid godt at have en klar id.fra starten, dette vil gøre det muligt for klientens forventninger at blive styret og gøre patientens velfærd let placeret i spidsen for enhver beslutning. Ved tilspidsning af doserne er der potentiale for både positive og negative resultater at se og ofte en blanding (Simpson et al, 2018). Dette kan være frustrerende og foruroligende og skal styres med omhu., Når der er lidt eller intet håb om, at patienten får en fuld bedring, skal der være en åben diskussion om patientens igangværende livskvalitet. I løbet af denne tid, forholdet din praksis har arbejdet så hårdt for at opnå vil blive sat på prøve, ofte belønne din indsats. Via partnerskabet, der er bygget med klienter, kan evnen til at have disse diskussioner være lettere, og selvom den følelsesmæssige investering ikke har haft det ønskede resultat, skal klienter føle sig i stand til at betro sig til det team, du har oprettet (Best, 2013).,
konklusion
IMT er en almindelig tilstand hos hunde, som generelt har en god genvindingsgrad, skønt dette reduceres til 60%, hvis det præsenteres med melena eller hævet bolle. Pleje bør fokusere på overvågning og minimering af blødning og omfattende detaljeret planlægning og registrering af patientens tilstand. Behandling og tilknyttede bivirkninger af steroidbehandling kan være vanskelige og foruroligende for ejeren at klare sig efter afladning. Derfor er det vigtigt at etablere tæt støtte og kommunikation fra starten og opretholde dette under tilspidsning af terapier.,
nøglepunkter
- immunmedieret trombocytopeni (IMT) er en almindelig tilstand hos hunde og kan være primær eller sekundær.
- diagnose stilles ved at evaluere kliniske tegn og udføre et blodpladetal.
- behandling inkluderer normalt aggressiv immunsuppressiv terapi, som ofte kan være forbundet med flere bivirkninger.
- plejeplaner vil indeholde detaljerede observationsposter og støtte til overvågning og minimering af blødning.,
- Ejerkommunikation og støtte fra diagnosepunktet er afgørende på længere sigt efter udskrivning for at sikre overholdelse og passende styring.