du bliver kaldt til genopretningsrummet 2 timer efter en rutinemæssig femoral tilgang diagnostisk kateterisering. Din patient havde 20 minutter med et blodtryk (BP) på 80/60. Hvad skal vi tænke og gøre for denne patient? Dette almindelige scenarie forekommer hver dag i hvert laboratorium rundt om i verden. Det meste af tiden kræver det lidt mere end saltvand og observation., Man kan dog aldrig med sikkerhed vide, om hypotension er en katastrofebarbinger, nemlig en hindrende eller vedvarende retroperitoneal blødning eller hæmatom (RPH), der fører til ekssanguination og død. Hvert år dør 1 eller 2 patienter af RPH.1,2
Incidens og risikofaktorer AFDELINGENS efter PCI
Fra Trimarchi et al2, i PCI-patienter, RPH opstod i 482 (0.4%) i over 110.000 patienter gennemgået. Af disse blev 92% behandlet medicinsk, og 8% gennemgik kirurgisk reparation. Kvindelig køn, kropsoverflade <1.,8 m2, nødprocedurer, historie af kronisk obstruktiv lungesygdom, kardiogent shock, pre-proceduremæssige intravenøs heparin, pre-proceduremæssige glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere, vedtagelse af jakke størrelse ≥8 franske og brug af vaskulære lukkeanordninger var uafhængige prædiktorer for RPH, der henviser til, at brugen af bivalirudin var forbundet med en lavere risiko. Udvikling af AFDELINGENS var forbundet med en højere frekvens af post-procedure myokardieinfarkt (6% vs. 2%, P<0.0001), infektion og/eller sepsis (17% vs 3%, P<0.,0001) og hjertesvigt (8% vs. 2%, p<0.0001). In-hospital dødelighed var signifikant højere hos patienter, som udviklede AFDELINGENS end hos patienter, der ikke gjorde (7% vs. 1%, P<0.0001). Blandt patienter med RPH uafhængige prædiktorer for død var historie af myocardial infarction, kardiogent shock, pre-proceduremæssige kreatinin ≥1,5 mg/dl, og venstre ventrikel uddrivningsfraktion <50%.,
Årsager til og behandling af hypotension efter cath
Hypotension defineres som systolisk (S) BP <90mmHg eller SBP 30mmHg lavere end patientens indgang SBP. For eksempel, hvis patienten kommer ind i laboratoriet med en SBP af 150mmHg og efter sedation, har en SBP på 125mmHg, der på opvågningsstuen falder til 95mmHg, det ville blive betragtet som hypotension behov for vurdering og eventuelt behandling. Enhver SBP <90 mmHg, i min bog, har brug for opmærksomhed, uanset udgangspunktet.,
Den mest almindelige årsag til hypotension efter cath er en vagus episode, skyldes en kombination af rygsmerter (præ-eksisterende eller muligvis nyt), der er relateret til den nødvendige liggende positionering, under og efter proceduren, og lyske punkturstedet smerte (nogle gange fra kompression). Behandlingen er at give en saltopløsning infusion 250-500cc NS i løbet af 20-30 minutter, atropin (0,5 mg IV), og måske er der nogle milde analgetika, såsom lav-dosis fentanyl, 12.5 mcg IV. Denne behandling skal genoprette SBP og puls (hvis bradycardic)., (Husk at en vagal reaktion hos ældre måske ikke manifesterer sig med bradykardi, men kun vasomotorisk dilation og hypotension.) Restaurering af SBP bør validere, at denne indledende episode af hypotension sandsynligvis var vagal.
Den næste mest almindelige årsag til hypotension ville imidlertid være volumentab, dvs.blødning. Blødning fra det vaskulære adgangssted er ansvarlig over 90% af tiden, men spontan blødning væk fra adgangsstedet kan også sjældent forekomme., Andre sjældne årsager til hypotension efter cath inkluderer iskæmi, infarkt, tamponade, ny mitralregurgitation, vedvarende arytmier eller manglende evne til nøjagtigt at registrere en korrekt BP på grund af udstyr eller kropstype. Disse ualmindeligt årsager er altid forbundet med tydelige tegn og symptomer, der tyder på, at deres oprindelse, men i nogle tilfælde kræver akut ekkokardiografi for at stille diagnosen, især tamponade.
behandling af hypotension bør begynde med håndtering af de mest almindelige problemer., Vi bør antage, at der er blodtab, hvis SBP ikke vender tilbage til normale niveauer efter væske bolus og atropin som ovenfor. Den videre behandling af formodet blødning på femoral adgangssted er fornyet komprimering på femoralstedet og ophør af enhver antikoagulation. Tegn blod og send prøven til en type-og-cross-kamp for mulig transfusion. De fleste femorale adgangssted blødning, selvom der er en vis grad af retroperitoneal blodakkumulering, styres normalt af den konservative tilgang til at understøtte blodtryk og manuel kompression.,
tegn på Rp-blødning inkluderer nye alvorlige smerter i ryggen og lysken, nye blå mærker over maven eller flanke med blodsporing i det inguinale bløde væv, lav BP og stigende hjerterytme. Når disse tegn er til stede, antages en RP-blødning at være årsagen. Du behøver ikke en computertomografi (CT) scanning for at bevise det. Faktisk kan CT i nogle tilfælde forsinke den passende behandling hos den hypotensive patient.
nu for den hårde del. Hvornår skal dit team kræve hjælp til at håndtere en hypotensiv patient med RP-blødning?, Der er ingen generel enighed om den bedste ledelsesplan for patienter med RPH. Da de fleste RP-blødninger kontrolleres uden kirurgi eller intervention, er mange operatører tilbageholdende med at aktivere de hold, der er nødvendige for perkutan intervention eller operation. Erfaringen antyder, at når SBP fortsætter med at glide nedad, fortsætter blødningen med en hastighed, der overstiger den ved udskiftning af saltvand og transfusionsvolumen. Dette er tid til at tage aggressiv handling.,
interventioner for RP-blødninger
Der er to metoder til aggressivt håndtering af RP-blødning:
1) perkutan intervention med ballontamponade på blødningsstedet efterfulgt af stenting, dækket stenting eller om nødvendigt vaskulær kirurgi;
2) vaskulær kirurgi efter angiografisk dokumentation af blødningsstedet.
min præference er den første mulighed., Returner patienten til cath lab, udfør kontralateral lårbensadgang, kryds over iliacarterien for at udføre angiografi, identificere blødningsstedet og følg derefter med ballontamponade, stent og dækket stent som angivet ved vaskulær respons. Hvis ballon / stent-tilgangen mislykkes eller ikke er mulig, er i det mindste blødningsstedet blevet identificeret, så den vaskulære kirurg kan udføre sit job.
patienten med hypotension efter cath skal stabiliseres hurtigt, og hvis den ikke stabiliseres, skal den hurtigt diagnosticeres og behandles for årsagen til hypotension., Hvis RP-blødning er årsagen, og BP stadig ikke kan opretholdes efter væskeudfordring, skal intervention for RP-blødning fortsætte i hurtig rækkefølge. Undladelse af at gøre dette kan resultere i et katastrofalt resultat.
Case illustration
Vi havde for nylig en ældre mand med aortastenose og dyspnø på minimal anstrengelse. Femoral adgang blev valgt over radial, fordi vi ønskede at få en optimal og hurtig hæmodynamisk undersøgelse for hans aortastenose. Han var 5’3″ høj og vejede 220 lbs. Femoral adgang var vanskelig på grund af hans kropsform., Ultralydsafbildning blev anmodet om for at gøre en mere præcis punktering, men var ikke umiddelbart tilgængelig for at guide os. Heldigvis fandt vi efter femoral angiografi, at den blinde punktering var tilstrækkelig og over den fælles bifurcation (Figur 1). Den venøse adgang var også vanskelig, hvilket krævede flere forsøg. Proceduren 
lykkedes i sidste ende glat uden åbenlyse problemer. Efter proceduren og lige før kappetrækket blev der imidlertid bemærket et stort overfladisk hæmatom over lysken., På grund af mistanke om blødning på grund af en knækket kappe (en stejl indgangsvinkel til arterien) bad jeg vores bedste lårbenskompressionsperson om at overtage. Vores holdperson gjorde et godt stykke arbejde, og patienten blev ført til genopretningsrummet. En time senere var patientens SBP 70mmHg. Væsker blev åbnet, og SBP steg til 
95mmHg i 20 minutter, men hæmatomet forstørrede synligt., Vi bragte patienten tilbage til cath lab og udførte venstre femoral adgang, crossover højre iliofemoral angiografi og fandt aktiv blødning på stedet for højre femoral punktering (figur 2). Ved hjælp af en 7 mm balloon 3 cm ballon (figur 3) forseglede gentagne langvarige ballonkompressioner det lækkende sted (figur 4). Ingen stent eller operation var påkrævet. Hans hæmatom efter proceduren var omfattende (figur 
5). Patienten klarede sig godt i opfølgningen og gik videre til udskiftning af aortaventil.,
bundlinje til håndtering af RP-blødning
hos en patient med hypotension efter proceduren og mistænkt RPH skal du først behandle en vagal reaktion med saltvand og derefter atropin. Hvis SBP ikke reagerer fuldstændigt på konservative foranstaltninger, skal du blive mere aggressiv. Gør blod klar til 
transfuse. Brug cath lab til at finde og derefter kontrollere blødningsstedet.
en ting mere for os at tænke på at forhindre RPH — jeg burde have fulgt mit eget råd og gået “radial first.”Jeg ville virkelig ønske, at jeg havde i dette tilfælde.
offentliggørelse: Dr., Kern rapporterer, at han er taler for Volcano Therapeutics og St. Jude Medical, og er konsulent for Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Håndtering af spontan og iatrogen retroperitoneal blødning: konservativ behandling, endovaskulær intervention eller åben kirurgi? Int J Clin Pract. 2008 oktober; 62 (10):1604-1613.
- Trimarchi S, Smith de, Share, D et al. Retroperitoneal hæmatom efter perkutan koronar intervention: prævalens, risikofaktorer, ledelse, resultater og prædiktorer for dødelighed., En rapport fra bmc2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registreringsdatabasen. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.