IDEEL: Intensiv lipidsænkende efter akut MI ikke reducere risikoen for store koronare hændelser

Patienter i den simvastatin undersøgelse arm ikke tager et statin, før randomisering i gennemsnit havde en 33% reduktion i LDL-kolesterol efter 12 uger, sammenlignet med 49% reduktion i LDL-kolesterol i statin-naive patienter, som behandles med atorvastatin. Under behandlingen var gennemsnitlige LDL – C-niveauer 104 mg/dL i simvastatingruppen og 81 mg / dL i atorvastatingruppen.,

IDEAL: Baseline and follow-up levels of LDL cholesterol

Den primære endepunkt af koronar død, akut MI, eller hjertestop med genoplivning fandt sted i 463 patienter (10.4%) i den simvastatin, gruppe 411 patienter (9.3%) i atorvastatin gruppen og var ikke statistisk signifikant forskellig mellem de to undersøgelse arme.

det sammensatte sekundære endepunkt for en større kardiovaskulær hændelse, defineret som større koronarhændelser og slagtilfælde, blev signifikant reduceret hos patienter behandlet med atorvastatin., Tilsvarende var der reduktioner i risikoen for ikke-fatal MI, enhver CHD-begivenhed og enhver kardiovaskulær begivenhed. Risikoen for dødsfald af enhver årsag var ens i begge studiegrupper. Der var ingen signifikante forskelle i noncardiovaskulære dødsfald mellem behandlingsgrupperne.,

IDEEL: den Primære endepunkt

IDEAL: Sekundære resultatmål

med Hensyn til sikkerhed, døden fra noncardiovascular årsager var højere i den simvastatin undersøgelse arm. Der var mere nonseriøse bivirkninger, der resulterede i seponering af lægemidlet i atorvastatingruppen, og en større andel af patienter, der udviklede forhøjelse af leveren .ymet med atorvastatin 80 mg., Alvorlig myopati og rhabdomyolyse var sjældne i begge grupper.

Det handler om at sænke LDL

Dr. Jakob de Lemos (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), der kommenterede på de resultater, der er IDEEL til heartwire , der er aftalt med Pedersen, Nissen, og Kanon, siger, at han ikke tolker undersøgelsen som et mislykket forsøg. Sammenlignet med de andre højdosis statinundersøgelser, herunder forsøg, der specifikt ser på atorvastatin 80 mg, viser resultaterne, at intensiv lipidsænkende behandling er sikker og effektiv i de højeste doser.,Dr. Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, MD) ser også resultaterne af IDEAL i et positivt lys. For ham sender resultaterne en klar besked om, at klinikere skal sigte mod LDL-kolesterolniveauer på 80 mg/dL eller mindre hos stabile koronarpatienter. “Undersøgelsen er ikke helt et hjemmekørsel, men det er i det mindste en stand-up dobbelt,” sagde Blumenthal.

Blumenthal påpegede imidlertid, at de fleste patienter i simvastatin-undersøgelsesarmen “klarede sig temmelig godt.,”Med en højere forekomst af lever-en .ymforhøjelser hos patienter behandlet med atorvastatin 80 mg antyder undersøgelsen også, at der ikke er behov for at skubbe patienter til at forblive i en høj dosis atorvastatin.

“den generelle tankegang havde været, at du gjorde patienterne en alvorlig bjørnetjeneste, hvis du ikke gav dem 80 mg atorvastatin,” sagde Blumenthal. “I denne undersøgelse gjorde patienter, der blev behandlet med komparatorlægemidlet simvastatin, 20 mg eller 40 mg, næsten lige så godt, og det blev bedre tolereret.,”

for de Lemos er den mest fremtrædende hjemmemeddelelse fra IDEAL en fokusering på vigtigheden af lave niveauer af LDL-kolesterol. Når TNT-undersøgelsen sammenlignes med det ideelle forsøg, påpegede de Lemos, at begge forsøg havde næsten identiske reduktioner i LDL-kolesterol og lignende reduktioner i begivenhedsrater. Da TNT sammenlignede højdosis atorvastatin med lavdosis atorvastatin og IDEAL sammenlignede højdosis atorvastatin med lavdosis simvastatin, antyder undersøgelserne, at de forskellige statiner reducerer hændelser proportionalt med deres LDL-sænkende egenskaber., Hvis begivenhedsfrekvensreduktionen var forskellig mellem disse to forsøg, kunne det hævdes, at forskelle mellem statins pleiotropiske virkninger var på arbejde, sagde han.

“intet magisk ser ud til at ske her, der ville få os til at flytte vores fokus væk fra LDL-sænkende effekter,” sagde de Lemos., “Det vigtige punkt er at sænke LDL-kolesterol til tilstrækkeligt lave niveauer til at give trinvis fordel.”

når man ser på dataene, mistænker de Lemos, at de ideelle efterforskere måske har overvurderet den fordel, de forventede at se med reduktioner i LDL-kolesterol. Desuden var de observerede reduktioner i LDL-kolesterol ikke så store, som efterforskerne forventede, hvilket påvirker undersøgelsens styrke. Han tilføjede, at den ideelle undersøgelse ikke var for forskellig fra A til Z-retssagen, hvor han var involveret., Begge LDL-sænkende forsøg savnede deres primære slutpunkt, men beskedne behandlingseffekter blev stadig observeret.

de Lemos fortalte heart .ire, at klinikere og forskere bevæger sig mod vigtige ændringer i dynamikken i måling af resultater med højintensitetsstatinbehandlinger. De lave niveauer af LDL-kolesterol reducerer vigtige kliniske hændelsesresultater, såsom ustabil angina eller ikke-fatal MI, snarere end at resultere i reduktioner i dødelighed., For de Lemos er der imidlertid ikke yderligere behov for dødelighedsforsøg, da fordelene ved statiner, inklusive højdosis statinbehandling, allerede er bevist.Pedersen var enig og sagde: “Jeg tror, vi begynder at se det nederste niveau af, hvad der faktisk kan opnås med moderne terapier, da vi kun kan anvende så meget forebyggelse på disse patienter . Jeg tror, det vil være meget svært for fremtidige forsøg at demonstrere reduktion i hjerte-kar-dødelighed.,”

Dr. Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), den discussant til IDEAL i slutningen af-bryde kliniske forsøg session, sagde, at hjerte-kar medicin bevæger sig mere og mere i retning af trinvis behandlinger, det er vanskeligt at observere dødelighed fordele mellem de forskellige stof-regimer. I dette tilfælde kan det være passende at bruge blødere sammensatte slutpunkter, såsom det største koronarhændelsesendepunkt, der bruges i det ideelle forsøg.

hvad med retningslinjerne?,

i sin redaktionelle påpeger Cannon, hovedforfatteren af PROVE-IT TIMI 22-forsøget, at resultaterne af den ideelle undersøgelse understøtter resultaterne fra tidligere statin-forsøg, selv om de ikke opfylder det primære slutpunkt. For eksempel, når ideelle efterforskere brugte det primære slutpunkt i TNT-undersøgelsen, der omfattede slagtilfælde, var der en statistisk signifikant 13% reduktion i risiko med atorvastatin 80 mg. Når det primære slutpunkt for PROVE-it blev brugt – enhver kardiovaskulær hændelse inklusive revaskularisering-var der en statistisk signifikant reduktion på 16%, identisk med PROVE-IT.,

Kanon tilføjer, at det nu forventes, at National Cholesterol Education Panel (NCEP) retningslinje udvalget vil gennemgå de nye beviser, herunder data fra den nyligt offentliggjorte Kolesterol Behandling Trialists (CTT) samarbejde, TNT, og IDEELT, til at overveje helt at vedtage en formel anbefalinger de terapeutiske muligheder, der foreslås i sin 2004-opdateringen., På grundlag af BEVIS-IT og data fra Heart Protection Study (HPS), den NCEP Voksen Behandling Panel III (ATP III) opdateret retningslinjerne for kolesterol ledelse, at indføre en mere aggressiv, men frivillig, LDL-kolesterol, mål for <70 mg/dL for patienter med meget høj risiko for CHD, selv hvis baseline LDL-kolesterol var <100 mg/dL.

Ifølge for at Grundy, en forfatter af den opdaterede NCEP ATP III rapport, den IDEELLE og TNT undersøgelser styrke tilfældet for anbefaling af LDL-kolesterol, mål <70 mg/dL i høj-risiko patienter.

“begge forsøg viste inkrementel fordel for sammensatte CVD-slutpunkter med meget lave LDL-kolesterolniveauer, langt under 100 mg / dL,” sagde Grundy. “TNT reducerede yderligere større koronarhændelser markant. Desuden bekræftede begge forsøg sikkerheden ved statinbehandling. På den anden side reducerede hverken forsøg CVD-dødsfald eller total dødelighed., Højdosis statiner bærer også noget af en øget omkostning i forhold til standardterapi. Men jeg forudsiger, at på trods af disse begrænsninger vil bestræbelser på at opnå meget lave LDL-kolesterolniveauer i stigende grad blive accepteret som standardterapi i sekundær forebyggelse.”

spurgt om vanskelighederne med at få patienter til så lave niveauer af LDL-kolesterol, var eksperter enige om, at det ikke er let. Selv i en klinisk forsøgsindstilling er mange patienter ikke i stand til at gå så lavt.

“at sige, at det er svært, siger ikke, at vi ikke skal prøve,” sagde nissen., “Jeg tror, at hvad NCEP-målet siger, er, at der er gode nok beviser for disse patienter med meget høj risiko for, at vi skal forsøge at komme dertil. Selvom vi kun får en 25% eller 35% LDL-reduktion, er det godt. Hvad retningslinjerne virkelig fortæller klinikere er at få LDL-kolesterolet ned så lavt som du sikkert kan. Vi har kombinationsterapier til rådighed, og vi har yderligere midler, vi kan tilføje til en statin. Vi vil skubbe vores patienter og os selv til at gå til lavere LDL-niveauer, fordi der er yderligere fordel. Men det vil være svært, ingen tvivl om det.,”

den ideelle undersøgelse blev sponsoreret af PFI .er Inc.