Indledning
Fluoroskopi er almindeligt anvendt i mange hjerte-kar-procedurer, såsom pacemaker og defibrillator implantation. Under implantation ledes ledningerne til intrakardiale defibrillatorindretninger gennem introduceren under fluoroskopisk observation for at hjælpe med placeringen og tilstrækkelig fiksering af ledningerne i hjertets kamre.,1 ved implantation af biventrikulære enheder til resynkroniseringsterapi bliver fluortider mere forlængede, da det tager mere tid at lokalisere os i koronar sinus for at give adgang til LV-ledningen.2 fluoroskopi giver også kun et 2D-billede af kateterets bevægelse og position i hjertet, hvilket gør det til tider vanskeligt at placere katetre tilstrækkeligt.
indtil nu havde gennemførligheden af elektroanatomisk kortlægning for tilstrækkelig placering af ICD-ledninger været relativt ukendt., For nylig er systemer til ikke-fluoroskopisk 3D-kateternavigation gennem hjertekamrene og vaskulære strukturer blevet udviklet. Teknologien har udviklet sig nok til, at muligheden for at implantere pacemakere ved hjælp af disse værktøjer og uden brug af fluoroskopi i den seneste litteratur er en mere fremtrædende mulighed.3 et perspektiv, som Del Greco og kolleger var i stand til at demonstrere ved brug af elektroanatomisk kortlægning i implantationen af en CRT-ICD-enhed.,4
et andet område, der driver skubben til implementering af elektroanatomisk 3D-kortlægning, involverer undergruppen af patienter, hvor fluoroskopi er for høj risiko eller endda kontraindiceret. En sådan undergruppe er den gravide befolkning. Denne population repræsenterer et problem, hvor eksponering for fluoroskopi er kontraindiceret og bringer moderen og barnet i fare. Tu .cu et al var i stand til at demonstrere muligheden for elektroanatomisk kortlægning ved implantation af en ICD hos en gravid patient.,5 i casestudiet var de i stand til at demonstrere, at elektroanatomisk kortlægning ikke kun var mulig, men også et sikkert alternativ til brugen af fluoroskopi hos patienter, hvor det kan være kontraindiceret. Dette fund kan også anvendes på den generelle befolkning, der gennemgår implantation af et dobbeltkammer ICD.2 En anden undergruppe kan være de personer, der har kronisk nyresygdom eller nær nyresygdom i slutstadiet, hvor eksponering for kontrast kan inducere nefropati. Dette kan vise sig at være et sikrere alternativ og muliggøre forebyggelse af unødvendig kontrasteksponering.,
i dette papir demonstrerer vi brugen af elektroanatomisk kortlægning til implantation af et dobbeltkammer ICD såvel som dets anvendelse til implantation af en BIV intrakardial defibrillator.
Case 1: Implantation af Dobbelt-Kammer Intracardiac Defibrillator
Angivelse
patienten var en 81-årig kvinde med tidligere medicinske historie af koronar arteriesygdom, ringere væg aneurisme, ringere væg ar, og tilbagevendende vedvarende ventrikulær takykardi. Hun havde to episoder af ventrikulær takykardi; hver blev opretholdt med en cykluslængde på 380 ms., Morfologien af hendes ventrikulære takykardi stammede fra hendes underordnede vægar. Under disse episoder var patienten symptomatisk med tilhørende hjertebanken og åndenød. Derfor blev dual-kammer intrakardial defibrillator implantation forfulgt til sekundær forebyggelse.
Procedure
efter informeret samtykke blev patienten bragt til EP-laboratoriet. Hun blev derefter prepped og draperet på den sædvanlige sterile måde. Brug af ultralyd vejledning (SonoSite, Inc.,, Bothell, ,a), den venstre aksillære vene blev visualiseret, og ved hjælp af en mikropunkturnål blev den venstre aksillære vene punkteret og senere udvekslet til en standard J-ledning. Dette blev gjort to gange. Patienten var under generel anæstesi, da hun havde en tidligere historie med ventrikulær takykardi for at opretholde luftvejene under hele proceduren i tilfælde af hæmodynamisk kompromis. Blodtryk og vitale værdier forblev stabile under hele proceduren.
der blev foretaget et skråt snit på huden. Lommen blev efterfølgende lavet i venstre brystområde., En 7 fransk kappe blev indsat gennem den første ledning i den aksillære vene. Den højre ventrikulære bly blev fastgjort til EnSite-kortlægningssystemet (St. Jude Medical, St. Paul, MN), og elektroanatomisk kortlægning blev udført af den overlegne vena cava (SVC), højre atrium, inferior vena cava (IVC) og højre ventrikel. Kateterets Position blev bekræftet ved tilstedeværelsen af atrielle og ventrikulære elektrogrammer (EGM). Efter at anatomien blev opnået, blev den højre ventrikulære bly Fremskreden ind i den højre ventrikulære spids. Dette blev bekræftet under elektroanatomisk kortlægning som set i Figur 1., Den ledende Heli.blev indsat i det apikale myokardium. Pacing, sensing og impedans var tilfredsstillende på denne position.
i højre atrium føre blev efterfølgende fremført gennem en anden 6 franske jakke i SVC og ind i højre atrium via electroanatomical kortlægning, der tidligere blev opnået (Figur 1), og var avanceret til højre atrium vedhæng. Før ledningen blev fastgjort, blev det bekræftet at have store nok P-bølger gennem analysatoren. Føringen blev derefter aktivt fikseret i appendagen og sutureret i brystmusklen., Lommen blev derefter vandet med vancomycin og antibiotika. Snapshot-fluoroskopi på mindre end 0, 1 minut blev udført for at bekræfte ledende positioner i højre ventrikel og højre atrium samt passende fuld implementering af Heli .en.
ledningerne blev fastgjort til enheden, og enheden blev indsat i lommen og sutureret på plads med tilstrækkelig hæmostase.
tilfælde 2: Indsættelse af Biv intrakardial Defibrillator
indikation
patienten var en 36-årig mand med noniskæmisk kardiomyopati. Tidligere angiogram viste ikke-okklusiv koronararteriesygdom (CAD)., Patienten var blevet optimeret til medicinsk terapi i 9 måneder uden nogen signifikant ændring i hans uddrivningsfraktion, som fortsat var 20% på trods af optimal medicinsk behandling. Patienten blev anset for at være i klasse III hjertesvigt og var planlagt til BIV intrakardial defibrillator placering.
Procedure
efter informeret samtykke blev patienten bragt til EP-laboratoriet. Patienten blev derefter prepped og draperet på den sædvanlige sterile måde. Patienten fik moderat sedation af anæstesiafdelingen., Derefter blev den højre indre jugularven adgang til ved hjælp af SonoSite-vejledning og mikropunkturnål. En 7 fransk lock-in kappe blev indsat. Et CSL decapolar kateter (St. Jude Medical) blev fremskredet gennem den højre indre halsvene og ind i højre atrium efterfulgt af højre ventrikel. Elektroanatomisk kortlægning blev derefter opnået af højre atrium og højre ventrikel. Der blev taget omhu for at identificere krydsene mellem IVC og SVC til højre atrium. Ved hjælp af EGM-vejledning med elektroanatomisk kortlægning blev CSL-kateteret derefter Avanceret ind i koronar sinus (figur 2)., Efterfølgende blev den højre ventrikulære bly avanceret ved hjælp af elektroanatomisk vejledning til højre ventrikel. Under fremskridt blev yderligere anatomisk samling opnået og efterfølgende avanceret til en basal RV-position. Senere blev dette omplaceret i en mere apikal position. Den højre atriale ledning blev derefter Avanceret igen ved hjælp af elektroanatomisk kortlægning og til sidst placeret i højre atrium og senere placeret i højre atriale appendage efter venstre ventrikulær blypositionering.,
dernæst blev et 4 Fransk afbøjeligt decapolært kateter fremført gennem en 9 fransk kappe og gennem det ydre CPS Direct SL-kateter (St. Jude Medical) med en kurve på 115 cm. EP-kateteret blev derefter fremført uden vanskeligheder under elektroanatomisk kortlægning og EGM-vejledning ind i koronar sinus med vejledning fra tidligere CSL-kateter, som blev forlovet fra den højre indre jugularven. Den ydre kappe blev derefter sporet over EP-kateteret under elektroanatomisk kortlægning.,
yderligere anatomisk kortlægning blev udført med EP-kateteret, og ved hjælp af de tidligere angiogramfilm, der viser bifloderne i koronar sinus, var vi i stand til at identificere bifloderne i koronarvenerne igen. Derefter var vi i stand til at engagere venstre ventrikel føre ind i den venstre laterale og posteriore vene med over-the-wire teknik, og efterfølgende stimulering, sensing, og tærskelværdier, der var tilstrækkelig med ingen beviser for, diafragma pacing ved 10v.
lommen blev derefter vandes med vancomycin og antibiotika. Snapshot fluoroskopi af 0.,3 minut blev gjort for at bekræfte RV, LV, og højre atrielle ledende stillinger. Ledningerne blev fastgjort til enheden, og enheden blev indsat i lommen og sutureret på plads med tilstrækkelig hæmostase.
opfølgning
begge patienter havde opfølgning uden øjeblikkelige eller sene komplikationer. Der var bemærkelsesværdig forbedring af funktionel status og ejektionsfraktion samt indsnævring af EKRS på EKG for BiV-patienten (figur 3 og 4).,
Diskussion
i disse to tilfælde var vi i stand til at demonstrere, at brug af elektroanatomisk 3D-kortlægning var nyttigt til at reducere mængden af fluoroskopi til næsten nul minutter. Vi var også i stand til at eliminere brugen af kontrast med detaljeret anatomisk kortlægning, der blev udført, og vejledning om indsættelse i koronar sinus uden brug af kontrast. SonoSite ultralyd vejledning var også nyttigt i klart at identificere venerne for første adgang uden brug af fluoroskopi.,
så vidt vi ved, er dette den første sagsrapport om næsten nul fluoroskopi BIV ICD-implantation.
Elektroanatomisk kortlægning er blevet brugt af forskellige laboratorier til at reducere og i nogle tilfælde eliminere brugen af fluoroskopi til forskellige ablationsprocedurer. I øjeblikket udnyttes elektroanatomisk kortlægning effektivt i vores laboratorium i denne henseende, herunder til komplekse ablationsprocedurer som atrieflimren og VT-ablationer, og vi var i stand til at udføre dem nonfluoroscopically i udvalgte tilfælde.,6
denne teknik sætter os et skridt tættere på forhåbentlig at kunne eliminere eller reducere eksponering for kontrast og fluoroskopi i enhedsimplantationer, reducere risikoen for patienter og laboratoriepersonale samt yderligere forbedre resultaterne for patienter.
yderligere undersøgelser vil være nødvendige for at vurdere gennemførligheden og sikkerheden ved elektroanatomisk kortlægning i klinisk praksis. Denne teknik udvikling kan vise sig at være af stor værdi og gavn i flere kliniske anvendelser som beskrevet ovenfor.
- Kenny T. “Implantatprocedurer.”Møtrikker og bolte af ICD Terapi. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- Kenny T. ” Implantatprocedurer.”De møtrikker og bolte af hjerte-Resynkronisering Terapi. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. En ny metode til fluoroskopisk kateterbaseret elektroanatomisk kortlægning af hjertet. In vitro og In vivo nøjagtighed resultater. Cirkulation 1997; 95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. Implantation af en biventricular implantable cardioverter-defibrillator styret af electroanatomical mapping system. Europace 2012;14:107-111.
- tu .cu V, Kilinc OU., Implanterbar Cardioverter Defibrillator Implantation uden brug af fluoroskopi hos en gravid Patient. Pacing Clin Elektrofysiol 2011 September 28. doi: 10.1111/j1540-8159.2011.03221.Early
- Mina A. tidligt resultat af atrieflimren Program på Methodist Medical Center i Illinois. EP Lab Digest 2011; 11: 20-21.