Intraventrikulær Ledning Forsinkelse i en Standard 12-Føre Elektrokardiogram som en Prædiktor for Dødelighed i Befolkningen Generelt

Indledning

Længere varigheden af QRS-kompleks (QRSd) i en 12 lead EKG er forbundet med negative prognose hos patienter med hjertesygdom,1-4, men i den brede befolkning, og betydningen af QRSd er ikke så veletableret., Højre bundtgrenblok (RBBB) anses for at være et godartet fund i fravær af hjertesygdom,5,6 men nogle tidligere undersøgelser har antydet, at personer med venstre bundtgrenblok (LBBB) har en højere risiko for hjertedød.7,8

Klinisk Perspektiv på p 710

Der er en mangel på studier, der har undersøgt de langsigtede prognostisk betydning af langvarig QRSd og uspecifikke intraventrikulær ledning forsinkelse (IVCD) i en generel befolkning., Derfor gennemførte vi en samfundsbaseret undersøgelse i en stor middelaldrende befolkning med en gennemsnitlig opfølgning på 30 år for at vurdere betydningen af langvarig prolongedrsd og IVCD på dødelighed af alle årsager, hjertedødelighed og arytmisk død.

Metoder

studiepopulationen

undersøgelsen befolkning består af fag i den finske socialforsikring Institutionens Coronary Heart Disease Study (CHD-Undersøgelse), der havde gennemgået klinisk baseline undersøgelser mellem 1966 og 1972., CHD-undersøgelsen var en del af en stor, prospektiv mobilklinik sundhedsundersøgelse, som blev udført i 35 populationer fra forskellige geografiske områder i Finland, der var repræsentative for den middelaldrende finske befolkning. Studiekohorten omfatter i alt 10 957 forsøgspersoner mellem 30 og 59 år, men vi udelukkede 58 EKG ‘ er, der havde manglende data eller på anden måde var ulæselige. Således inkluderede vores endelige studiegruppe 10 899 forsøgspersoner (52% af dem var mænd; middelalder 44, 0.8, 5 år) fra den oprindelige kohorte.,

Der er tidligere givet en detaljeret redegørelse for undersøgelsens begrundelse og procedurer, der blev udført ved basisundersøgelsen.9 kort, ud over at have et standard 12-bly-EKG taget, blev blodtryk, kropsmasseindeks og serumcholesterol målt. Fagene udfyldte også et spørgeskema vedrørende deres sundhedsvaner, medicin og kendte sygdomme eller sygdomme. En specialuddannet sygeplejerske kontrollerede derefter spørgeskemaet for at sikre, at alle spørgsmålene blev besvaret korrekt. Alle symptomer på hjerte-kar-sygdom blev dokumenteret under undersøgelsen.,

EKG-Måling

En standard 12-lead EKG blev optaget med genstand i hvile bruger en papir-hastighed på 50 mm/s (standard papir, hastighed i Finland), og en kalibrering af 1 mV per 10 mm. Tilstedeværelsen eller fraværet af bundle-grenens blok (BBB) og venstre ventrikel hypertrofi i henhold til Sokolow-Lyon kriterier blev vurderet, og QT-interval (korrigeret for hjerte-sats i henhold til Bazett ‘ s formel) blev målt ved 9 uddannet læsere ved baseline undersøgelser., Alle baseline-ekg ‘ er blev senere uafhængigt genberegnes af en gruppe af 5 læger for tilstedeværelse af BBB og IVCD, og varigheden af QRS-komplekset og JTc interval (korrigeret QT-interval−QRSd) blev målt hvor det er bredest komplekse og længst QT-intervallet er set. Standard EKG-kriterier blev anvendt til at diagnosticere komplet og ufuldstændig LBBB og RBBB.10 QRSd ≥110 ms, uden at kriterierne for fuldstændig eller ufuldstændig LBBB eller RBBB og uden preexcitation blev klassificeret som IVCD., Selvom målingen af QRSd blev udført manuelt, muliggjorde papirhastigheden på 50 mm/s en pålidelig bestemmelse af paperrsd. For yderligere at minimere fejl i evalueringsprocessen vurderede vi 270 EKG ‘ er for interobserver og intraobserver variation (respectively-værdi for 0rsd henholdsvis 0,66 og 0,68). Alle EKG ‘ er med QRSd på 110 110 ms blev dobbeltkontrolleret, og tilstedeværelsen af BBB og IVCD blev fastlagt ved konsensus. Ud over basisundersøgelsen havde de fleste af forsøgspersonerne et kontrolbesøg mellem 1973 og 1976, hvor EKG ‘ erne blev registreret på samme måde som beskrevet ovenfor.,

opfølgning

fra baseline-undersøgelsen mellem 1966 og 1972 blev forsøgspersonerne fulgt op i et gennemsnit på 30 11 11 år indtil udgangen af 2007. De primære endepunkter var død på grund af arytmi, hjertedød og død af enhver årsag. Dødelighedsdataene stammer fra Finlands Statistiks register over dødsårsager. Færre end 2% af forsøgspersonerne gik tabt til opfølgning som følge af flytning til udlandet, men selv i denne gruppe kunne overlevelsesstatus stadig bestemmes for et flertal af forsøgspersoner., På grund af omfattende administrative registre i Finland registreres alle dødsfald i landet, og kvaliteten og pålideligheden af disse registre er tidligere blevet godt valideret.11 dødsfald på grund af hjerteårsager blev bestemt ud fra de relevante internationale klassifikation af sygdomme (ICD) koder. Til at identificere tilfælde af pludselig død på grund af arytmi, alle dødsfald på grund af kardiale årsager blev gennemgået af erfarne hjertelæger (O. A., H. V. H.) på baggrund af de definitioner, der er præsenteret i hjertearytmi pilotundersøgelse,12 som beskrevet af vores gruppe tidligere.,13 Efter at have gennemgået data, der var tilgængelige fra dødsattester og hospitalsregistre, blev hjertedødene klassificeret som sandsynlige arytmiske dødsfald eller dødsfald, der sandsynligvis ikke var forbundet med arytmi., Død på grund af arytmi blev defineret som spontant ophør af åndedræt og blodcirkulation med tab af bevidsthed i 1 af følgende situationer: vidne og øjeblikkelig uden nye eller hurtigere symptomer, været vidne til og forud for eller ledsaget af symptomer, der kan henføres til myokardie iskæmi i mangel af hjertesvigt; vidne og indledes med symptomer, der kan henføres til hjertearytmi (f.eks synkope); og unwitnessed men med ingen anden identificerbar årsag til døden., I nærvær af alvorlig kongestiv hjertesvigt blev arytmi kun betragtet som den umiddelbare dødsårsag, hvis det blev vurderet, at patienten sandsynligvis ville have overlevet mindst 4 måneder, hvis arytmi ikke forekom.

Statistisk Analyse

receiver operating characteristic curve for QRSd blev beregnet med mortalitet, hjertedød, og pludselig arytmiske død som end-point for at kontrollere, at afskæring af 110 ms for QRSd, som omfattede IVCD sammen med delvis og fuldstændig BBBs, også bedst forudsagde resultater i denne befolkning., Dette cutoff blev derefter anvendt som en dichotomized variabel i vurderingen af hazard ratio og 95% konfidensintervaller (CIs) i slutpunkter i en Cox proportional hazards model. Separate analyser blev udført i henhold til morfologien for langvarig .rsd, ie, LBBB, RBBB, eller IVCD. De primære justeringer af disse modeller var for alder og køn, med yderligere justeringer for kovariater, der adskiller sig mellem grupperne, eller som vides at forudsige kardiovaskulær dødelighed., Alder, serum kolesterol, og JTc blev tilføjet som kontinuerte variable, og sex, rygning, chronotropic medicin, historie af angina eller myokardieinfarkt, og tilstedeværelsen eller fraværet af EKG-tegn på venstre ventrikel hypertrofi, koronararteriesygdom, eller myokardieinfarkt blev tilføjet som kategoriske variabler. Den generelle lineære model blev brugt til at sammenligne alder – og køn-justerede middelværdier for kontinuerlige variabler og forekomsten af kategoriske variabler mellem grupperne. Alle kontinuerlige data præsenteres som middelværdi SD SD., Alder-og køn-justeret Kaplan-Meier overlevelse kurver blev afbildet for IVCD og forlænget andrsd og blev sammenlignet ved hjælp af log-rank test. De statistiske analyser blev udført med SAS-software version 9.1.3 (SAS Institute) og med den Statistiske Pakke for Sociale Undersøgelser version 14.0 (SPSS). P<0.05 blev anset for at indikere statistisk signifikans.,

Resultater

Baseline Karakteristika

baseline-karakteristika af emner med QRSd <110 ms og dem med QRSd ≥110 ms er vist i Tabel 1. I alt 1,9% af de forsøgspersoner, der havde QRSd ≤70 ms, på 43,6% havde QRSd 80 til 89 ms, 40.0% havde QRSd 90 til 99 ms, og 13.1% havde QRSd 100 109 ms. QRSd ≥110 ms var til stede i 147 (1.3%) af 10 899 fag. Af disse fag, 84 (0.8%) havde QRSd ≥120 ms og 39 (0.4%) havde QRSd ≥140 ms. Delvis eller fuldstændig LBBB var til stede i 33 (0.3%), delvis eller komplet RBBB i 44 (0.,4%) og IVCD i 67 (0,6%) af de 147 forsøgspersoner med 110rsd ≥110 ms. de resterende 3 forsøgspersoner med langvarig Ecrsd havde et præeccitationsmønster i deres EKG ‘ er og blev udelukket. Personer med langvarig QRSd var ældre og oftere var mænd, havde højere systolisk blodtryk og havde et kortere JTc-interval. Der var ingen forskel i historien om tidligere myokardieinfarkt mellem de 2 grupper, men en historie med angina pectoris var mindre almindelig i gruppen med langvarig .rsd.

IVCD var til stede i 67 (0, 6% af den samlede population) af de 147 forsøgspersoner med langvarig .rsd., Baseline karakteristika for personer med og uden IVCD er vist i tabel 1. Personer med IVCD var ældre og overvejende mænd, havde lavere kolesterolværdier og havde et kortere JTc-interval. Der var ingen forskel i angina pectoris historie eller tidligere diagnosticeret myokardieinfarkt.

gentagen EKG-måling

en anden EKG-måling (i gennemsnit 5 år efter baseline-undersøgelsen) var tilgængelig for 114 (78%) af de 147 forsøgspersoner med baseline .rsd ≥110 ms., Af disse 114 forsøgspersoner havde 107 (94%) også 107rsd ≥110 ms på det andet EKG, og den gennemsnitlige durationrs-varighed blev forlænget fra 122. 13 til 128.18 ms. treoghalvtreds forsøgspersoner med IVCD under den indledende undersøgelse havde et kontrol-EKG tilgængeligt, og IVCD blev igen observeret hos 47 (89%) af disse forsøgspersoner. Den gennemsnitlige ECRSD for forsøgspersoner med IVCD på opfølgnings-EKG steg fra 114 9 9 til 120. 12 ms.blandt de 27 forsøgspersoner med LBBB, der gennemgik det andet EKG, var LBBB til stede i 25 (93%), med increasedrsd steg fra 133. 11 til 144. 14 ms., Af de 31 fag med RBBB i baseline-EKG, der havde en anden EKG-tilbud, 27 (87%) havde også RBBB under follow-up, med QRSd steget fra 128±13 133±14 ms.

Risiko for Død

Tabel 2 viser den relative risiko for død som følge af nogen årsag, kardiale årsager, og arytmi i forbindelse med langvarig QRSd. Emner med QRSd ≥110 ms havde højere mortalitet (multivariat justeret relativ risiko 1.48, 95% CI 1.22–1.81, P<0.001), øget kardial mortalitet (RR 1,94, CI 1.44–2.63, P<0.,001), og en højere risiko for pludselig arytmiske død (RR 2.14, CI 1.38–3.33, P=0.002). QRSd ≥110 ms med fuldstændig eller ufuldstændig LBBB mønster forudsagt pludselig arytmiske død (RR 2.71, CI 1.20–6.11, P=0.04), men ikke hjerte-eller mortalitet. Delvis eller fuldstændig RBBB var ikke forbundet med en øget risiko for større endepunkter. Alder og køn justeret for Kaplan–Meier-kurverne for mortalitet, død på grund af kardiale årsager, og døden på grund af arytmi hos personer med langvarig QRSd er præsenteret i Figur 1.,

Diskussion

Den vigtigste konstatering af, at den foreliggende undersøgelse er, at uspecifikke intraventrikulær ledning forstyrrelse (IVCD) i et EKG er forbundet med øget dødelighed og en markant forhøjet risiko for pludselig arytmiske død i en generel befolkning. Dette forhold var uafhængigt af flere faktorer, der kunne forventes at forudsige hjertedød, og risikoen for pludselig arytmisk død forblev øget 3 gange, selv efter multivariat justering., Desuden var langvarig complexrs-kompleks varighed på 110 110 ms generelt, herunder BBBs og IVCD, en signifikant forudsigelse for arytmisk, hjerte-og allårsødelighed i denne population.

det er længe blevet erkendt, at langvarig ECRSD i et EKG, når det er forbundet med hjertesygdomme, er en uafhængig forudsigelse for negativt resultat. Hos de fleste patienter med systolisk venstre ventrikulær dysfunktion præsenterer prolongationrs-forlængelse som LBBB, 14,og hos disse patienter er øget .rsd forbundet med en dårligere prognose.,1,2 For patienter med koronar arterie sygdom plus deprimeret ventrikelfunktion og nonsustained ventrikulær takykardi, QRS forlængelse som følge af LBBB eller IVCD har været forbundet med en 50% stigning i risikoen for både arytmiske og den samlede dødelighed.3 I patienter med mistænkt koronar arterie sygdom, der er nævnt for noninvasiv evaluering af myokardieiskæmi, QRSd var en selvstændig prædiktor for hjerte-død og nonfatal myokardieinfarkt,15 og hos patienter med mistanke om akut koronar syndrom, QRS forlængelse forudsagt i-hospital, og 1-års dødelighed.,16 I en generel medicinsk indlæggelse og ambulante kohorte af patienter uden BBB, en stigning i QRSd fra ≤110 til >130 ms var forbundet med en 1,8-fold øget risiko for kardiovaskulær død.17 endvidere forudsagde langvarig prolongedrsd hos hypertensive patienter med venstre ventrikulær hypertrofi allårsag og hjerte-kar-dødelighed18 og identificerede patienter med højere risiko for pludselig hjertedød.19 forlænget durationrs-varighed, især BBB, vides at korrelere med alderen.,20 Men selv efter justering for potentielle forvirrende faktorer var forsøgspersonerne i den foreliggende undersøgelse med langvarig prolongedrsd dobbelt så sandsynlige, og de med IVCD var 3 gange så sandsynlige at lide arytmisk død sammenlignet med resten af befolkningen. Traditionelt og især når det er forbundet med hjertesygdomme, er 120rsd >120 ms blevet betragtet som unormal. Imidlertid var udskæringen af 110 ms for at definere en langvarig prolongedrsd som risikofaktor optimal i vores generelle populationsprøve, sandsynligvis fordi den også inkluderede alle EKG ‘ er med IVCD og delvis BBBs i analyserne.,

undersøgelser af BBB ‘ s prognostiske betydning i raske populationer har givet modstridende resultater, måske på grund af relativt lille stikprøvestørrelse og kort opfølgningstid.6,20 i den foreliggende undersøgelse behandlede vi primært den prognostiske betydning af .rsd ≥110 ms, og således blev delvis og komplet BBBs analyseret sammen. I overensstemmelse med tidligere undersøgelser var 5-7 RBBB ikke forbundet med øget kardiovaskulær eller samlet dødelighed., Nogle undersøgelser har imidlertid antydet,at personer,der anses for at være sunde, men har LBBB, har højere hjertedødelighed, 7, 21, selvom andre undersøgelser ikke har vist nogen forskel i hjerte-kar-dødsfald relateret til LBBB.5,20,22 i den foreliggende undersøgelse forudsagde delvis eller fuldstændig LBBB forekomsten af arytmisk død, men der blev ikke påvist nogen forskel i hjerte-eller total mortalitet.

dette er den første rapport om en øget risiko for hjerte-og arytmisk død forbundet med IVCD i en generel population., Selvom der ikke var nogen forskelle i historien om hjerteinfarkt eller angina pectoris mellem grupperne, er det muligt, at LBBB og IVCD kun er markører for en underliggende subklinisk koronararteriesygdom, der udvikler sig til negative resultater. Men flere undersøgelser har ikke kunnet identificere en sammenhæng mellem placeringen af koronar stenose og tilstedeværelsen af BBB,23,24, og i en Framingham-Undersøgelse kohorte, QRSd ikke var en forløber for koronar sygdom i løbet af 18 års follow-up.,25 bradyarytmier er muligvis heller ikke den mest sandsynlige forklaring på den øgede dødelighed forbundet med langvarig .rsd. Selv om fremtiden i høj grad atrioventrikulær blok er stærkt forbundet med deltagelse af BBB, især LBBB,7 risikoen for pludselig død på grund af bradyarrhythmia er lav, selv med høj-risiko BBB, og pacemaker behandling er ikke blevet fundet at mindske risikoen for død hos disse patienter.,26-28 imidlertid kan udiagnostiseret strukturel hjertesygdom bortset fra koronararteriesygdom, såsom dilateret eller hypertrofisk kardiomyopati og arytmogen højre ventrikulær kardiomyopati, godt forklare sammenhængen mellem IVCD og risikoen for pludselig arytmisk død. Alle former for tidligere nævnt kardiomyopati kan længe forblive klinisk tavse, men er ofte forbundet med intraventrikulære ledningsabnormiteter.,4,29,30 en anden forklaring på forskelle i .rsd kunne relateres til genetisk disponering, fordi flere loci af det humane genom for nylig er blevet forbundet med varigheden af .rs-intervallet.31 En potentiel patofysiologiske mekanisme for de negative prognostiske konsekvenser af øget QRSd og IVCD kan være relateret til markant unormal elektrisk og mekanisk aktivering af venstre ventrikel. Selvom en BBB er et tegn på forstyrrelse i ledningssystemet, afspejler den langvarige IVRSD i IVCD den unormale depolarisering af selve myokardiet., Disse ændringer i depolarisering kan spille en direkte rolle i tilblivelsen af arytmier via lettelse af reentrant takyarytmier. Derudover kan abnormiteter i depolarisering føre til ændringer i den sårbare repolarisationsfase, hvilket igen kan udsætte individet for en øget risiko for pludselige ventrikulære takyarytmier.

styrken i den foreliggende undersøgelse inkluderer det store antal forsøgspersoner og den lange og komplette opfølgning af disse emner, men undersøgelsen har også nogle begrænsninger., Ekkokardiografi var ikke generelt tilgængelig på tidspunktet for basisundersøgelsen, og derfor er information om venstre ventrikulær udstødningsfraktion ikke tilgængelig. Koronararteriesygdom var sjælden i undersøgelsespopulationen, men diagnosen var kun baseret på tidligere medicinsk historie og klinisk undersøgelse. Nogle af forsøgspersonerne kan derfor have haft en underliggende strukturel hjertesygdom, som ikke var tydelig under den kliniske undersøgelse, men som forårsagede forlængelse af Ecrsd i deres 12-bly EKG ‘ er.,

afslutningsvis viser vores samfundsbaserede undersøgelse, at i en generel middelaldrende befolkning er forlænget durationrs-varighed på 110 ms eller mere uafhængig af flere baseline prognostiske variabler, der er forbundet med øget hjerte-og allårsagsdødelighed. Især IVCD i en 12 lead EKG-indebærer en betydelig risiko for, at efterfølgende hjertedød og pludselig arytmiske død, og dens tilstedeværelse bør advare læger om, at behovet for en grundig evaluering, herunder ekkokardiografi, af subklinisk hjertesygdom selv i asymptomatiske forsøgspersoner., Fremtidige undersøgelser er berettiget til at afsløre de nøjagtige mekanismer, der bestemmer, hvordan EKG-forlængelse af depolarisering udsætter individet for risikoen for arytmi og i sidste ende at udvikle strategier til forebyggelse af for tidlig død hos disse personer.

finansieringskilder

Denne undersøgelse blev støttet af en særlig føderale tilskud til Päijät-Häme Central Hospital; et stipendium fra den finske Medical Foundation; de Sigrid Juselius-Instituttet, Helsinki, Finland (Dr Huikuri); og det finske Institut for Hjerte-kar-Forskning, Helsinki, Finland (Dr Huikuri).,

oplysninger

ingen.

Fodnoter