Kutan nerveblokade af den Nedre Ekstremitet

Jerry D. Vloka og Luc Van Keer

INDLEDNING

Blokke af den laterale femoral kutan, posterior femoral kutan, saphenous, sural, og overfladiske peroneal nerver er nyttige bedøvelsesmiddel teknikker til en række af overfladiske kirurgiske procedurer og skal bære en lav risiko for komplikationer.,

indikationer og kontraindikationer

den laterale femorale kutane nerveblok er blevet brugt til at tilvejebringe anæstesi til pædiatriske patienter, der gennemgår muskelbiopsi og til at tilvejebringe analgesi efter lårbenshalskirurgi hos ældre patienter. Den bageste femorale kutane nerveblok bruges til enhver kirurgisk procedure, der udføres på det bageste aspekt af låret., Den saphenous, sural, og overfladiske peroneal nerve blokke kan bruges som en del af en ankel blok til at give fuld anæstesi til fod og ankel, eller de kan bruges hver for sig til at give anæstesi til specifikke dele af foden og anklen. Kontraindikationerne til at udføre kutane nerveblokke i underekstremiteten er få, men omfatter lokal infektion på stederne for nålindsættelse og allergi over for lokalbedøvelse.,

funktionel anatomi

de kutane nerver i ekstremiteterne blokeres ved injektion af lokalbedøvelse i de subkutane lag over muskelfascien. Det subkutane væv indeholder en variabel mængde fedt, overfladiske nerver og kar. Dybt til dette område ligger et hårdt membranøst lag, dyb fascia i den nedre ekstremitet, der omslutter benets muskler. Denne dybe fascia gennemtrænges af adskillige overfladiske nerver og kar.

den kutane innervering af den nedre ekstremitet opnås ved nerver, der er en del af lændehvirvlen og sciatic ple .uses (Figur 1 og 2)., En mere detaljeret gennemgang af den relevante anatomi er forsynet med en beskrivelse af de individuelle blokprocedurer i funktionel Regional Anæstesianatomi.

Valg af lokalbedøvelse

Enhver lokalbedøvelse kan anvendes til kutan blokke af den nedre ende; valget er primært baseret på den ønskede varighed af blokaden., Da disse blokke ikke resulterer i motorblok, vælges længerehandlende lokalbedøvelsesmidler oftest (f.eks. 0,2% -0,5% ropivacain eller 0,25% -0,5% bupivacain). Når du udfører blokke i ankelområdet, er det altid forsigtigt at undgå at bruge epinephrin på grund af risikoen for faldende blodgennemstrømning til tæerne. Starttid for blokken afhænger af den anvendte lokalbedøvelse (tabel 1).

LATERAL FEMORAL KUTAN NERVE BLOK

Generelle Betragtninger

Denne blok kan bruges til at give fuld anæstesi hos patienter, der gennemgår hud graft på den laterale aspekt af låret, eller det kan være kombineret med kateter blokere eller ischiadicus blok., Dens anvendelse er også blevet rapporteret som et diagnostisk værktøj til meralgia paresthetica, neuralgi af lårets laterale femorale kutane nerve.

fordeling af anæstesi

den laterale femorale kutane nerv giver fornemmelse af det anterolaterale aspekt af låret (se figur 1). Hos nogle patienter kan nerven imidlertid også give overraskende stort innerveringsområde i det forreste lår.

Patientpositionering

patienten er i liggende stilling, og den forreste overlegne iliac-rygsøjle palperes og mærkes.,

anatomiske landemærker

det vigtigste vartegn for lateral femoral kutan nerveblokade er den forreste overlegne iliac rygsøjle. Den laterale femoral kutan nerve fremgår af den laterale grænse af psoas major-muskel-og krydser iliacus musklen skråt mod anterior superior-hofte-ryg, hvor det forsyner peritoneum parietale af hofte fossa., Nerven passerer derefter ind i låret, bag eller gennem lyskebrok ledbånd, trinløs mediale til forreste hofte-ryg (typisk omkring 1 cm) eller gennem tendinous oprindelse af sartorius muskel, opdeling i anteriore og posteriore grene.10 cm distalt til den forreste overlegne iliac-rygsøjle, der leverer innervering til huden på det forreste og laterale lår så langt som knæet., Det forbinder uhelbredeligt med den kutane grene af den forreste division i femoralis nerve og infrapatellar gren af saphenous nerve, der danner patella plexus. Den bageste gren gennemborer fascia lata højere end den forreste, deler sig for at forsyne huden på den laterale overflade fra større trochanter til omkring midten af låret og lejlighedsvis også leverer bagdelen hud.

teknik

en 22-25 gauge nål indsættes 2 cm medial og 2 cm distal til den forreste overlegne iliac rygsøjle (figur 3)., Nålen fremføres, indtil et tab af modstand eller en “pop” mærkes, når nålen passerer gennem fascia lata. Fordi denne fascia “give” ikke er konsistent, og dens opfattelse kan variere blandt praktikere, injiceres lokalbedøvelse på fanvis måde både over og under fascia lata fra medial til lateral. Et volumen på 10 mL lokalbedøvelse injiceres for denne blok., Selv om den laterale femoral kutan nerve er en sensorisk nerve, relativt højere koncentrationer af lo,g-handler lokalbedøvelse, er det nyttigt at øge den succes-rate (0,5% ropivacaine eller bupivacaine), fordi dette er afgørende for en “blind” teknik. Alternativt kan nervestimulator (2 mA, 1 MSEK) bruges til at vælge paræstesisensation i den typiske fordeling af nerven for at sikre dens placering.

Når det bruges til at tilvejebringe anæstesi til et hudtransplantathøststed på det laterale lår, skitseres den perifere innervering af den laterale femorale kutane nerv hos specifikke patienter, inden høsten begynder. Fordi ingen større vaskulære strukturer eller andre organer er i nærheden, har blokade af den laterale femorale kutane nerve en minimal risiko for komplikationer.,

POSTERIOR KUTAN NERVE AF LÅRET BLOK

Generelle Betragtninger

Denne ramme har været brugt i brænde patienter med donor hud for podning udtaget fra den bageste lår eller som en del af en popliteal/posterior femoral kutan nerve blok i kort saphena stripping.

Fordeling af Anæstesi

Den bageste kutan nerve af låret innerverer huden over den bageste lår mellem de laterale femoral kutan og anterior femoral kutane nerver (se Figur 2).,

Patientpositionering

patienten kan placeres tilbøjelig i den laterale decubitusposition (vist i figur 4 og 5) eller liggende med benet forhøjet 90 grader.

Anatomiske Landemærker

Den posterior femoral kutan nerve stammer fra den dorsale grene af den første og anden sakral rami og fra den ventrale grene af anden og tredje sakral rami.,

Det kører gennem større sciatic foramen under piriformis og ned under gluteus maximus muskel med ringere bagdelen fartøjer, posterior eller mediale at sciatic nerve. Nerven falder derefter ned bag på låret dybt til fascia lata. Dens grene er alle kutane og er fordelt på bagdelen regionen, mellemkødet, og fle .or aspekt af lår og ben.

teknik

den gluteal fold identificeres, og 10 mL lokalbedøvelse injiceres subkutant for at hæve en hudhale (se figur 4)., Derudover injiceres 5 mL lokalbedøvelse på et dybere niveau ved midtpunktet af den gluteal krølle ved hjælp af en ventilatorteknik for at nå den nerve, der ikke er opstået gennem den dybe fascia. For at blokere den bageste kutan nerve af låret over knæet niveau, som for kort saphena stripping (som et supplement til popliteal blok), 10 mL lokalbedøvelse injiceres subkutant langs en linje, 5 cm over og parallelt med den popliteal krølle (se Figur 5).,

SAPHENOUS NERVE BLOK

Generelle Betragtninger

saphenous nerve blok er mest almindeligt anvendt i kombination med en sciatic nerve blok eller popliteal blok til at supplere anæstesi af underbenet for forskellige kar, ortopædisk, og podiatric procedurer. Den saphenøse nerve er en terminal kutan gren af lårbensnerven. Dens forløb er i hudens subkutane væv på det mediale aspekt af ankel og fod. Alle kutane nerver i foden skal betragtes som et neuronalt netværk snarere end veldefinerede innerveringsområder for specifikke nerver.,

Fordeling af Anæstesi

saphenous nerve innerverer huden over den mediale, anteromedial, og posteromedial aspekter af det nederste ben fra over knæet (en del af patella plexus) til så lav som den første metatarsofalangealled i nogle tilfælde (figur 1 og 7).

Patientpositionering

patienten placeres liggende med benet, der skal blokeres understøttet af en fodstøtte.

Anatomiske Landemærker

Den vigtigste vartegn for denne blok er tibial tuberositas, en let genkendelig og håndgribelig knoklet en fremtrædende plads på de forreste aspekt af tibia, et par centimeter distale fra patella (Figur 6). Den saphenøse nerve er den største kutane gren af lårbensnerven. Den falder lateralt til lårbensarterien ind i adduktorkanalen, hvor den krydser anteriorly for at blive medial til arterien., Det går lodret langs den mediale side af knæet bag sartorius, gennemborer fascia lata mellem senerne i sartorius og gracilis, og bliver derefter subkutan. Herfra falder den ned på den mediale side af benet med den lange saphenøse vene. Bemærk, at den saphenøse nerve opdeles i adskillige små grene, når den kommer ind i det subkutane rum, og som sådan er det ofte vanskeligt at opnå blokering af hele det omfattende saphenøse nervenetværk.

teknikker

feltblokken under knæet udføres med patienten i liggende stilling. Fem til 10 mL lokalbedøvelse sprøjtes som en ring dybt subkutant, der starter ved den mediale overflade af tibial condyle og slutter ved dorsomedial aspekt af den øverste kalv (Figur 8).

Der er også beskrevet en perivenøs teknik, der er baseret på den tætte relation mellem saphenøs vene og nerven for at opnå en højere succesrate., For det første identificeres den saphenøse vene ved hjælp af en tourni .uet omkring benet i afhængig position. Teknikken indebærer injektion af 5 mL lokalbedøvelse i en fanlike mode omkring venen på den mediale side af benet lige distalt fra patella. Denne teknik bærer imidlertid en lille risiko for at skabe et hæmatom, hvis den saphenøse vene punkteres.

I transsartorial tilgang, med patienten i liggende stilling, og en hud wheal er hævet over sartorius muskel mave. Sartorius-muskelen kan palperes lige over knæet med benet forlænget og aktivt forhøjet., Nålen er sat på 1 finger-bredde over patella lidt posterior at den koronale fly og lidt caudad gennem muskel mave af sartorius, indtil et tab af modstand identificerer subsartorial fedtvæv. Dybden af indsættelsen er typisk mellem 1,5 og 3,0 cm. Efter negativ aspiration for blod injiceres 10 mL lokalbedøvelse.

til operation på foden blokeres den saphenøse nerve bedst lige over den mediale malleolus, svarende til teknikken i ankelblok (figur 9). Ved hjælp af en 1,5-in., nål, 6-8 mL lokalbedøvelse injiceres subkutant umiddelbart over den mediale malleolus på en ringlignende måde. Den mest almindeligt rapporterede komplikation af denne blok er et hæmatom af saphenøs vene på injektionsstedet.

saphenous nerve kan også være blokeret ved hjælp af en nerve stimulator teknik og udførelse af en lav-volumen femoralis nerve blok (se Femoralis Nerve blok)., Injektion af 10 mL lokalbedøvelse efter at få enten en medial muskel svar, tilkendegivet ved sammentrækning af vastus medialis muskler, eller en forreste muskel svar, tilkendegivet ved sammentrækning af rectus femoris musklen og elevation af patella, resulterer i en høj rate af blok succes.

neurostimulering af det mediale rum i lårbensnerven kræver endnu mindre volumen lokalbedøvelse sammenlignet med en standard lårbensblok.,

I en sammenligning af de forskellige tilgange til saphenous nerve blok, transsartorial tilgang resulterede i 100% sensoriske blokade af den mediale aspekt af benet, der henviser til, at den perifemoral og under-knæ felt blokere var kun lykkes i 70%. Den mediale femorale kondylblok resulterede i, at 40% af patienterne havde sensorisk blokade af det mediale aspekt af benet, hvor kun 25% havde fuldstændig anæstesi ved den mediale malleolus., Dette understøttede resultaterne fra en tidligere undersøgelse, hvor 94% af patienterne havde fuldstændig anæstesi af den mediale malleolus efter en transsartorial saphenøs nerveblok. Imidlertid når saphenøs nerve ofte ikke niveauet af den mediale malleolus. Indførelsen af ultralydsvejledt teknikker, og flere studier, der understøtter dets anvendelse som et alternativ til femoral blokere for total knæalloplastik har i høj grad øget interesse i transsartorial (eller “en kanal”) tilgang til saphenous nerve.,

SURAL NERVE BLOK

Generelle Betragtninger

sural nerve blok anvendes til overfladiske kirurgi på den laterale aspekt af ankel og fod og sammen med ankel blokere for fod og tå kirurgi.

Fordeling af Anæstesi

sural nerve innerverer posterior og lateral huden af den bagerste tredjedel af ben langs den laterale side af foden og lille tå (se Figur 1).

Patientpositionering

for blokproceduren kan patienten placeres tilbøjelig eller liggende med ankelen understøttet af en fodstøtte.,

anatomiske vartegn

suralnerven, en gren af tibialnerven, gennemborer den dybe fascia Pro proximimalt i benet og er forbundet med en gren af den fælles peronealnerv. Det går ned i nærheden af den mindre saphe-nous vene og mellem den laterale malleolus og calcaneus.

teknik

under anvendelse af en 1,5-in., 25-gauge nål, en hudhale hæves lateralt til akillessenen og lige over den laterale malleolus (Figur 10). Nålen indsættes derefter gennem hvalen og føres mod fibulaen, mens injektion af 6-8 mL lokalbedøvelse.,

OVERFLADISK PERONEAL BLOK

Generelle Betragtninger

En overfladisk peroneal blok er anvendt alene eller i kombination med andre blokke til fods kirurgi eller opstigende venography.

Fordeling af Anæstesi

Den overfladiske peroneal grene levering innervation til den dorsale hud af alle tæerne, bortset fra at den laterale side af den femte og tilstødende sider af den første og anden tæer (se figur 1 og 2).,

anatomiske landemærker

den overfladiske peronealnerv begynder ved den fælles peroneal bifurcation. Det gennemborer den dybe fascia i den distale tredjedel af benet. Det falder ned i benet ved siden af e .tensor digitorum longus-muskelen, hvor det opdeles i terminale grene over ankelen.

Patientpositionering

til blokproceduren kan patienten placeres liggende med ankelen understøttet af en fodstøtte.

teknik

den overfladiske peroneale nerv er blokeret umiddelbart over og medial til den laterale malleolus., 5-10 mL lokalbedøvelse sprøjtes til at danne en subkutan wheal fra extensor hallucis longus senen til den forreste overflade af den laterale malleol (Figur 11).

komplikationer

få komplikationer skyldes udførelse af kutane nerveblokke i den nedre ekstremitet. Mulige komplikationer og forslag til, hvordan man undgår dem, er beskrevet i tabel 2.

OVERSIGT

Der er mange anvendelsesmuligheder for kutan nerveblokade af den lavere ende i den daglige kliniske praksis., Disse blokke er nemme at udføre og er næsten blottet for komplikationer.

• Hopkins P, Ellis f, Halsall P: evaluering af lokal anæstetisk blokade af den laterale femorale kutane nerve. Anæstesi 1991; 46: 95-96.
• Coad N: postoperativ analgesi efter femoral-halskirurgi: en sammenligning mellem 3 ud af 1 femoral nerveblok og lateral kutan nerveblok. Eur J Anaesthesiol 1991;8:287-290.,
• Maccani R, Wedel D, Melton A, Gronert G: Femoral og lateral femoral kutan nerve blok for muskel biopsier hos børn. Paediatr Anaesth 1995;5:223-227.
• Jones s, Hvid A: analgesi efter lårbenshalskirurgi. Lateral kutan nerveblok som et alternativ til narkotika hos ældre. Anæstesi 1985; 40: 682-685.
• hætte g, Edbrooke D, Gerrish s: postoperativ analgesi efter tredobbelt nerveblok for brudt hals i lårbenet. Anæstesi 1991;46:
• Hughes P, Brun T: En tilgang til posterior femoral kutan nerve blok., Anæstetisk Intensiv Pleje 1986; 14: 350-351.
• Elmas C, Elmas Y, Gautschi P, Uehlinger P: kombineret sciatic 3-i-1 blok. Anvendelse i ortopædkirurgi i underekstremiteterne. Narkoselæge 1992; 41: 639-643.
• McNicol L: Underekstremitetsblokke til børn. Laterale kutane og femorale nerveblokke til postoperativ smertelindring i pædiatrisk praksis. Anæstesi 1986; 41: 27-31.
• Warardrop P, Nishika .a h: Lateral kutan nerve i lårblokaden som primær anæstesi til høstning af hudtransplantater. Br J Plast Surg 1995;48:597-600.,
• bro .n t, Dickens d: en ny tilgang til lateral kutan nerve af lårblok. Anæstetisk Intensiv Pleje 1986; 14: 126-127.
• Vloka J, Hadzic En, Mulcare R, et al: Kombineret popliteal og posterior kutan nerve af låret blokerer for kort saphena stripning på ambulante patienter: et alternativ til spinal anæstesi. J Clin Anesth 1997;9:618-622.
• De Mey J, Deruyck L, Cammu G, et al: En paravenous tilgang til saphenous nerve blok. Reg Anesth Pain 2001ith 2001; 26: 504-506.
• Comfort V, Lang s, Yip R: saphenøs nerveanæstesi: en nerve stimulator teknik., Can J Anaesth 1996; 43: 852-857.Mansour N: Subsartorial saphenøs nerveblok ved hjælp af nervestimulator. Reg Anesth Pain 1993ith 1993; 18: 266-268.
• Chassery C, Gilbert M, Minville V, et al: Neurostimulation ikke øge succesraten af saphenous nerveblokader. Kan J Anaesth 2005;52:269-275.
• Benzon H, Sharma S, Calimaran A: Sammenligning af de forskellige tilgange til saphenous nerve blok. Anæstesiologi 2005; 102: 633-638.
• van der Wal M, Lang S, Yip R: Transsartorial tilgang til saphenous nerve blok. Kan J Anaesth 1993;40:542-546.,
• López AM1, Sala-Blancher X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco-CD ‘ en: ultralydsvejledt ankel blokere for forfod kirurgi: bidrag saphenous nerve. Reg Anesth Pain Med. 2012 37(5):554-7.
• Jgerger P, Jaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesi efter total knæ artroplastik: en randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:526–532.
• Shah NA, Jain NP: er kontinuerlig Adduktorkanalblok bedre end kontinuerlig Femoral nerveblok efter Total knæartroplastik?, Effekt på Ambulationsevne, tidlig funktionel genopretning og smertekontrol: et randomiseret kontrolleret forsøg. J Artroplastik. 2014 Juni 19 .
• Mussurakis s: kombineret overfladisk peroneal og saphenøs nerveblok til stigende venografi. J Radiol 1992; 14: 56-59. 22. Lieberman R, Kaplan P: overfladisk peroneal nerveblok til benvenografi. Radiologi 1987; 165: 578-579.