Bakteriel Lungebetændelse
forekomsten af lungebetændelse er særlig høj blandt gravide kvinder med visse disponerende forgængere, såsom en historie af rygning eller luftvejssygdomme.
klinisk præsentation og forløb
klinisk forekommer træk ved akut bakteriel lungebetændelse ikke anderledes blandt gravide og ikke-gravide patienter. Hop .ood rapporterede, at blandt 23 gravide patienter, der udviklede lungebetændelse, alle havde tidligere øvre luftvejsinfektion og 20 havde hoste. Feber over 38.,3 C C (101.F) blev set hos 18, mens kun 3 patienter rapporterede dyspnø og 5 havde kulderystelser. Denne lave forekomst af rapporteret dyspnø er sandsynligvis resultatet af, at den gravide patient betragter dyspnø som et normalt symptom snarere end patologisk. Benedetti og kolleger undersøgte også de radiografiske træk ved lungebetændelse i graviditeten og fandt et enkelt lobar infiltrat i det overvældende flertal af patienterne. Kun en patient i serien havde en parapneumonisk pleural effusion.,
Når komplikationer af lungebetændelse udvikler sig hos den gravide patient, er de normalt en konsekvens af forsinket diagnose. Faktisk anbefaler Hop .ood, at alle kvinder med vedvarende øvre åndedrætsbesvær har en røntgenbillede af brystet.
lægen skal være opmærksom på enhver gravid kvinde, der rapporterer hoste, slim, næsestop eller udledning eller åndenød. Dette sidste symptom er en forvirrende faktor, fordi dyspnø ofte er fysiologisk og normal under graviditeten., Lægen skal opretholde et højt indeks for mistanke for enhver lungepatologi hos den gravide kvinde. Ofte vil hun blive hjemme og ikke overveje at søge lægehjælp, forventer at føle åndenød på grund af graviditet, når i virkeligheden, dette kunne repræsentere den kliniske præsentation af lungebetændelse eller anden sygdom processen.
postpartum lungebetændelse er også godt beskrevet, især fordi syre aspiration (Mendelsons syndrom) først blev dokumenteret som en vigtig komplikation af obstetrisk anæstesi., Under arbejdskraft og levering aspiration er den mest almindelige årsag til postpartum lungebetændelse.
Der er løbende debat om den kliniske nytte af at klassificere lungebetændelse som atypisk versus typisk i den gravide befolkning. Det typiske lungebetændelsessyndrom med feber, purulent sputum, kulderystelser og en lobar infiltrat betragtes klassisk som antydende for pneumokok eller Haemophilus influen .ae lungebetændelse., I modsætning hertil antyder det atypiske lungebetændelsessyndrom med lavgradig feber, gradvis indtræden, mucoid sputum og ujævne eller interstitielle infiltrater infektion med patogener af atypisk lungebetændelse. Nylige undersøgelser hos ikke-gravide patienter indikerer imidlertid, at Legionella-infektion kan have en overlapning af kliniske træk, der er fælles for begge syndromer. Derudover, når alvorlig sygdom er til stede, Legionella er ofte den inciterende patogen.,
det er derfor forsigtigt at behandle alvorlig lungebetændelse i denne population empirisk for begge syndromer, uanset klinisk præsentation. For patienter med en ukompliceret, lokalt erhvervet lungebetændelse er det rimeligt at målrette terapi mod pneumococcus, H influen .ae og muligvis atypiske midler afhængigt af en række kliniske vurderinger., Når bakteriel lungebetændelse komplicerer influenza, superinfection er oftest skyldes, ud over at pneumokokker og h. influenzae, at invasionen af Staphylococcus aureus og gram-negative bakterier (kokker og stave). Nosokomiel lungebetændelse hos disse patienter er stadig oftest en gram-negativ infektion, mens aspirationspneumoni involverer anaerober såvel som gram-negative organismer.,
medicinsk behandling
valget af antibiotikabehandling hos den gravide patient med lungebetændelse dikteres af de samme principper som hos den ikke-gravide patient-tilstedeværelsen eller fraværet af sameksisterende sygdom, sygdommens sværhedsgrad ved præsentationen, og om behandlingen vil blive indledt som en ambulant eller ambulant.. Som med al medicin er føtal toksicitet, teratogenicitet og udskillelse i modermælk vigtige overvejelser ved bestemmelse af det passende valg af lægemidler.,
derfor er det afgørende for valget af antibiotikabehandling for enhver tilstand hos den gravide patient sikkerheden af midlet til fosteret. Penicillinerne, cephalosporinerne og makroliderne (undtagen erythromycin estolat, fordi det har været forbundet med hepatotoksicitet hos mødre i anden halvdel af graviditeten) er sikre. Clindamycin er sandsynligvis også et sikkert middel, selvom klinisk erfaring er begrænset., Aktuel antibiotika til rådighed til behandling af community-erhvervet pneumoni omfatter fluoroquinoloner, makrolider, og beta-lactamer, samt aminoglycosider, tetracykliner, og nogle diverse stoffer såsom trimethoprim-sulbactam.
penicilliner er kun 50% proteinbundne og kan krydse morkagen for at opnå fosterkoncentrationer, der derfor er 50% af moderniveauerne. Cephalosporinerne krydser placenta mindre effektivt, men ser også ud til at have nogen negativ virkning på fosteret., Tetracycliner har været forbundet med risiko for fulminant moderlig hepatitis, når de gives i tredje trimester af graviditeten, og også pletter og deformerer føtaltænderne, når de gives til enhver tid under graviditeten. Den nyfødte, der udsættes for tetracycliner i utero, kan efterfølgende udvikle knoglede deformiteter. Sulfonamider administreret kort før levering kan forårsage føtal kernicterus, og sikkerheden ved trimethoprim er ukendt. Chloramphenicol i fosteret, som hos den voksne, kan føre til knoglemarvsundertrykkelse og endda aplastisk anæmi., Brug af chloramphenicol giver en bivirkning kendt som “grå baby syndrom”, som er karakteriseret ved askegrå cyanose, slaphed og kardiovaskulær sammenbrud.
ideelt når et specifikt patogen er identificeret, kan terapi rettet mod målorganismen startes-normalt er det etiologiske middel på tidspunktet for præsentationen ukendt, hvilket tvinger den første anvendelse af empirisk behandling., De fleste patienter med community-erhvervet pneumoni kan være tilstrækkelig behandling med ampicillin eller et cephalosporin, som vil have dækning mod pneumokokker, H influenzae, og nogle nonpseudomonal gram-negative bakterier (M catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae, og E coli).,
Overvej beta-lactamer, såsom penicillin — mens disse er drug klasse af valg til følsomme stammer af s. pneumoniae, ingen beta-lactam kan give dækning for organismer, såsom M pneumoniae, C pneumoniae, eller L pneumophila-som alle kan være sygdomsfremkaldende agenter af community-erhvervet pneumoni, (ofte i den unge patient, som kan have ingen co-morbiditet, sådan som det er tilfældet for de fleste af de gravide befolkning). Den første penicillinresistente pneumokokker blev isoleret i 1967; siden da har der været en progressiv stigning., Forekomsten varierer dramatisk via geografisk placering – satserne spænder fra mindre end 5% (i Italien og USA ) og stiger til så meget som 70% (i Østeuropa). Penicillinresistens formerer sig enten ved genoverførsel eller ved klonal spredning.de penicillinresistente pneumokokker er også ofte resistente over for andre antibiotika, herunder erythromycin, tetracycliner og trimethoprim-sulbactam. Der er også nedsat modtagelighed for cephalosporiner.,
Resultatet af patienter med S pneumoniae infektion og en høj rate af penicillin resistens lader ikke til at blive ændret, medmindre værten er immunkompromitterede — derfor særlig omhu, skal gives til den gravide patient (klinisk praksis for personer med mild til moderat lungebetændelse med rimelighed kan omfatte beta-lactam antibiotika — ie, amoxicillin, cefotaxime, ceftriaxon, og imipenem). Når pneumococcus er meget resistent, er glycopeptider, tredje generation af cephalosporiner og vancomycin effektive., Som sædvanlig skal risikoen forbundet med behandling under graviditet individualiseres for hver patient.
ATS-Capguidelinerne anbefaler anden – eller tredje generationens cephalosporiner som behandling for de patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse, der kræver hospitalsindlæggelse. Tredje-generations cefalosporiner, f.eks ceftriaxon (Rocephin) eller ceftazidime (Fortaz) er generelt mindre aktive mod pneumokokker arter og anaerobes i forhold til den anden-generations cefalosporiner, f.eks cefuroxim., Cefotaxime (Claforan) og ceftriaxon har med succes været anvendt i behandling af community-erhvervet pneumoni hos patienter under 60 år og uden co-morbiditet-som omfatter de fleste af de gravide befolkning. Beslutningen om at tilføje et makrolid i dette tilfælde er baseret på klinisk mistanke om atypisk infektion-og som diskuteret nedenfor kan de nyere makrolider tilføjes for at øge dækningen for mistænkt atypisk lungebetændelse.
hvis der er stærkt mistanke om et atypisk patogen, er et makrolid den valgte behandling., De nyere makrolider har vist sig særdeles “attraktive” i behandlingen af community-erhvervet pneumoni, som de dækker ikke kun S pneumoniae og H influenzae, men også andre atypiske patogener, nemlig M pneumoniae, C pneumoniae, og L pneumophila. A .ithromycin er mærket kategori B under graviditet. Undersøgelser på dyr fandt ingen tegn på skade på fosteret i forbindelse med brug af A .ithromycin-hvilket giver mulighed for dets anvendelse under graviditet., Der findes dog ikke tilstrækkelige, velkontrollerede undersøgelser af gravide kvinder, og da reproduktive undersøgelser af dyr muligvis ikke er helt vejledende for den menneskelige respons, skal den potentielle risiko altid afvejes mod fordele.
Clarithromycin er et lægemiddel i graviditetskategori C-men dette middel er heller ikke blevet evalueret tilstrækkeligt hos gravide kvinder. Lægen skal retfærdiggøre indikationen for sådanne antibiotika, men kan sikkert administrere dem i anbefalede doser hos den gravide kvinde.,
aminoglycosider bør kun anvendes, hvis der er tegn på alvorlig gram-negativ infektion, fordi risikoen for ototoksicitet for fosteret er signifikant. Tilsvarende udgør vancomycin alvorlig risiko for fosteret-det har været forbundet med føtal nefrotoksicitet og ototoksicitet; brug af dette middel skal overvejes nøje. Terapi med disse midler kan overvåges ved at følge lægemiddelserumniveauer. Derfor er de antimikrobielle stoffer, der skal undgås tydeligt under graviditeten, tetracycliner, chloramphenicol og alle sulfaforbindelser.,
Understøttende behandling af den gravide patient med lungebetændelse, følger de samme principper, som anvendes i nongravid stat; hydrering, antipyretisk terapi, og supplerende ilt er afgørende. Målet med iltbehandling er mere aggressivt; vedligeholdelse af den arterielle iltspænding større end 70 mm Hg er kritisk, fordi hypo .æmi tolereres mindre hos den gravide kvinde., Hertil kommer, fordi respiratorisk alkalose, en betingelse ofte er forbundet med pulmonal sygdomme som lungebetændelse, fører til en reduktion i uterus blodgennemstrømningen, arbejdet med at trække vejret skal være nedsat, når det er muligt i den gravide lungebetændelse patienten tilstrækkelig iltning er obligatorisk, af denne grund. Åndedrætssvigt, der kræver mekanisk ventilation, har fundet sted under graviditeten, og derfor er nøje overvågning af både mor og foster påkrævet. Preterm arbejdskraft er en veldokumenteret komplikation af lungebetændelse, som tidligere nævnt, og kan berettige tocolytisk behandling.