Abstrakt
Phyllodes tumor (PT) er en sjælden tumor i brystet tegner sig for ca 1% af alle brystkræft neoplasmer. I 1838 opfandt J. Muller udtrykket” cystosarcoma phyllodes ” baseret på de bladlignende fremspring af tumoren, der strækker sig ind i de cystiske rum og sarkomatøs stromalvækst. Da op til 70% af phyllodes-tumorer imidlertid er godartede, blev “cystosarcoma” fjernet, og tumoren genkendes nu simpelthen som phyllodes-tumor., Det ses hovedsageligt hos kvinder mellem 35 og 55 år. Selvom de fleste phyllodes-tumorer er godartede, forekommer ondartede tilfælde sjældent, hvoraf 22% har fjern metastase typisk til lungerne og knoglerne. Sjældent metastaserer denne tumor til andre steder. Heri rapporterer vi et tilfælde af ondartet phyllodes tumor med metastase til bugspytkirtlen. Ifølge vores viden er der kun rapporteret 3 tilfælde af pankreas metastase fra maligne phyllodes tumor i litteraturen hidtil., Vi sigter mod at øge bevidstheden blandt læger om dette sjældne metastasiske potentiale hos den usædvanligt stødte maligne phyllodes-tumor.
1. Introduktion
Phyllodes tumor er en sjælden tumor i brystet, der omfatter omkring 1% af alle brysttumorer. I 1838 skabte Johannes Muller udtrykket cystosarcoma phylloder baseret på de bladlignende fremspring, der strækker sig ind i cystiske rum og sarkomlignende stroma af tumoren. Da op til 70% af phyllodes-tumorer imidlertid er godartede, blev “cystosarcoma” fjernet, og tumoren genkendes nu simpelthen som phyllodes-tumor., Denne tumor ses hovedsageligt hos kvinder mellem 35 og 55 år. Selvom langt de fleste phyllodes-tumorer opfører sig på en godartet måde, er der tilfælde, hvor disse tumorer er ondartede og endda har metastaseret. Normalt metastaserer PTs til lungerne og knoglerne, sjældent vil de metastasere til andre steder. Heri rapporterer vi et tilfælde af ondartet phyllodes tumor med metastase til bugspytkirtlen. Dette er ifølge vores viden kun tidligere rapporteret i 3 case rapporter i litteraturen.
2., Case-Præsentation
En 34-årig kvinde, der ikke har nogen forudgående klinisk sygdom, der præsenteres i 2000 med en stor uregelmæssig masse, anslået klinisk til at være omkring 5 × 6 cm ved en fysisk undersøgelse, der involverer højre bryst, mens hun var ammende. Der var ingen andre tegn eller symptomer. FNA blev gjort for at udelukke brystkræft, og prøven viste få skummende makrofager og sjældne klynger af duktale celler, med fokale sekretoriske laktationsændringer. Baseret på det blev det fastslået, at prøven var negativ for malignitet., Tumoren fortsatte med at vokse, og i juni 2004 blev Fna af højre bryst gentaget og viste store staghornformede plader af ensartede duktale celler uden cytologisk atypi sammen med myoepithelceller. Der var fragmenter af fibrotisk stroma og bare kerner spredt i en blodig baggrund, og så blev der lavet en diagnose af fibroadenom. To måneder senere gennemgik patienten udskæring af tumoren i en anden sundhedsfacilitet., Undersøgelse af lysbillederne viste en overvækst af epitel-og stromale komponenter i perikanalikulære og intrakanalikulære mønstre med uregelmæssige store cystiske rum, der viste fremspringende bladlignende strukturer (Figur 1). Stromalcellerne viste klumpede aflange lidt dysmorfe kerner med lejlighedsvis fremtrædende nukleoler. Andre områder viste signifikant cellulær vækst af de stromale spindelceller, som syntes at være arrangeret i lange krydsende fascikler og vokser i sildebensmønster (figur 2). Inden for spindelcellevæksten blev ekstracellulær mucin noteret., Et fokus viste en eksklusiv spindelcellevækst, som var moderat atypisk med plump langstrakte hyperkromatiske kerner. Talrige mitose blev fundet, op til 20 i 10 højeffektfelter i dette fokus. Indesluttet epitel ductal elementer blev lejlighedsvis set i andre områder udviser ductal epitel hyperplasi. Disse træk var i overensstemmelse med maligne phyllodes tumor med stromal fibrosarcomatous overvækst. Patienten gennemgik efterfølgende mastektomi, da margenerne var fokalt involveret., Under proceduren blev der fundet en masse, der måler omkring 3-4 cm i det mest bageste aspekt af brystet, og der var en vis indikation af, at det kan have invaderet pectoralis hovedmuskel. Alt brystvævet, tumoren og nogle af muskelfibrene blev fjernet. Ved grov undersøgelse var der flere tumormasser i de indre nedre og ydre øvre kvadranter, hvoraf den største var 3 cm. På mikroskopi var der spredning af atypisk spindel og aflange klumpede celler med pleomorfe kerner og lejlighedsvis fremtrædende nukleoler. Ekstracellulær mucin blev også identificeret., De atypiske stromale celler dannede sildbenet fascikulært vækstmønster, der minder om fibrosarcoma og adskillige mitose i gennemsnit omkring 14 mitose i 10 højeffektfelter. Ingen resterende phylloder tumorelementer blev identificeret. Tumorknudlerne havde en godt afgrænset margin med fokal infiltration af omgivende bryst og fedtvæv. Der sås ingen lymfovaskulær invasion, nekrose eller heterolog differentiering. Alle kirurgiske margener og muskelfibre var ikke involveret af tumoren. Huden og brystvorten viste heller ikke nogen involvering., Alle disse histologiske træk var identiske med dem, der blev identificeret i hendes tidligere lumpektomi, bortset fra at der var mere udtalt atypi og ingen resterende epitelkomponent af phyllodes-tumor identificeret. Ingen lymfeknuder blev identificeret. Et år senere begyndte patienten at lide af akutte anfald af pancreatitis og blev optaget flere gange for dette. I marts 2006 blev abdominal CT udført og viste en heterogen lav dæmpning af blødt vævsmasse, der involverede hovedet og kroppen i bugspytkirtlen og strækkede sig opad., Cøliaki-karene og dens grene gennemgik denne masse, men viste ikke nogen betydelig indsnævring. Der var åbenlyst atrofi af bugspytkirtelhalen og dilatation af bugspytkirtelkanalen. Massen var i kontakt med det forreste aspekt af den nedre vena cava (IVC) uden noget klart fedtplan imellem (figur 3(a)). Biopsi af bugspytkirtlen viste ensartet proliferation af aflange spindelceller, der havde groft kromatin og mild til moderat nuklear pleomorfisme. Nogle celler havde plump hyperkromatiske kerner. Talrige mitotiske tal blev identificeret (figur 4)., Baggrunden viste variable mængder kollagen og stroma med fokalområder af myoidoid udseende. Immunhistokemisk farvning viste stærk positivitet for vimentin; cellerne var imidlertid negative for actin, S100 og cytokeratin (figur 5). Disse fund var i overensstemmelse med metastatisk fibrosarkom i bugspytkirtlen sekundært til hendes primære brystlæsion. På grund af tilstandens placering, omfang og art blev sagen betragtet som ikke-påviselig., Kemoterapi blev indledt; og i den lille chance for, at tumoren krympet nok, ville muligheden for at resektere metastasen blive underholdt. I januar 2007 præsenterede patienten for ER med alvorlig epigastrisk smerte, hvor hun kollapsede, var hypotensiv og efterfølgende optaget. Ved undersøgelse blev der følt en ømmasse i det epigastriske område. Akut CT i maven og bækkenet med og uden kontrast viste en pseudoaneurisme i miltarterien, der måler omkring 3, 5 cm. Der var også udvidelse af retroperitoneal masse og blod i det intraperitoneale hulrum., Der var heterogen forbedring i leveren, hvilket sandsynligvis indikerer leverinfarkt. Derudover var der områder af IVC, der havde markant tyndet væg og områder, der var mistænkelige for aktiv blødning, især fra den proksimale miltarterie(figur 3 (B)). Bugspytkirtlen fibrosarcoma var vokset og eroderede grene af cøliaki med blødende pseudoaneurisme sammen med infarkt i leveren, milten og tilstødende organer., Patienten fortsatte med at være hypotensiv med abdominal distention på grund af alvorlig intra-abdominal blødning og udviklede multiorgansvigt og hæmoragisk chok, der førte til hendes død.
(en)
(b)
(en)
(b)
3. Diskussion
PTs er godartede brysttumorer, der overvejende findes hos kvinder mellem 35 og 55 år (median 45). Forekomsten er højere hos kaukasiere og er højest hos Latino kvinder . Få tilfælde af PTs er rapporteret under graviditet., Generelt er disse tumorer ensidige og unifokale, men kan lejlighedsvis forekomme som bilaterale og multifokale. I case serien udført af Barrio et al. var kun 3, 4% af de 293 undersøgte tilfælde bilaterale PTs, mens størstedelen var ensidig .
klinisk præsenterer tumoren ofte som en godt afgrænset oval smertefri mobil klump i brystet. Det har et bifasisk vækstmønster: den indledende fase med langsom vækst efterfulgt af den anden fase med hurtigt accelererende vækst over en periode på uger til måneder., Det kan være forbundet med ændringer af overliggende hud, herunder atrofi, hud udtynding, blodig brystvorte udledning, eller brystvorte tilbagetrækning, hvis areolar regionen er involveret. Den gennemsnitlige størrelse af PTs er omkring 4-5 cm, men tilfælde af PTs op til 40 cm i størrelse er rapporteret i litteraturen . Jo større tumoren er, desto mere sandsynligt er det at være ondartet.
på mammografi og ultralyd mangler PTs kendetegn, og resultaterne er således ikke specifikke ., Præoperativ diagnose af PTs er ekstremt vanskelig, da de eneste billeddannelsesresultater, der tyder på PTs, er den hurtige væksthastighed og/eller meget store størrelse af det, der ligner et fibroadenom. På mammografi, PTS ses som godt omskrevne runde eller ovale formede lobulerede masser, som lejlighedsvis kunne indeholde nogle forkalkninger . På sonografi, de fremstår som veldefinerede faste masser med heterogene interne ekkoer, uden posterior akustisk dæmpning . Hvis der ses en fast masse indeholdende spalter eller aflange væskefyldte rum på sonografi, bør PT overvejes., Med de ovennævnte billeddannelsesteknikker er det vanskeligt at skelne et fibroadenom fra en PT, og det er umuligt at differentiere en godartet fra en ondartet PT. Det fulde omfang af tumor-og metastatiske steder kan afgrænses ved hjælp af magnetisk resonansafbildning inden kirurgisk e .cision.histologisk set er PTs bifasiske fibroepiteliale tumorer, der består af epitel-og stromale elementer. Epitelkanalerne er organiseret i spaltelignende og cystiske strukturer omgivet af stroma arrangeret i bladlignende mønster. Stromalkomponenten har forskellige histologiske udseende., Generelt, godartede PTs’ stroma viser regelmæssig tenformede fibroblaster, mens stroma af maligne PTs normalt viser høj cellulær atypi, øget stromale cellularity, og øget mitotiske tæller. Lejlighedsvis kan degenerative ændringer ses, herunder blødning, cystisk degeneration og nekrose .
siden 2003 er PTs blevet klassificeret af WHOHO i tre hovedkategorier: godartet, borderline og ondartet, baseret på forskellige histologiske fund., Disse funktioner omfatter margin egenskaber (permeative versus afgrænsede), mitotiske aktiviteter, graden af cellulær atypi, stromale cellularity, og stromale tilgroning (spredning af stroma i forhold til den glandulære del med tilstedeværelsen af stroma og ingen epitel i mindst en 40 power felter) . Godartede PTs er godt afgrænset med en stigning i stromale cellularity, mild til moderat atypi, mitose < 4/10 hpfs, og ingen tegn på stromale tilgroning., Borderline PTs har en endnu større stigning i stromal cellularitet og atypi, mitose på 4-9/10 hpfs, men ingen stromal overvækst. Maligne PTs på den anden side stede med permeative margener, betydelig stigning i både stromale cellularity og atypi, mitotiske optælling af 10/10 hpfs, og tegn på stromale overvækst i modsætning til de to foregående kategorier . I en gennemgang af 19 serier af PTs blev 35-85% kategoriseret som godartet, 7-40% borderline og 7-45% ondartet, der viste variabel incidensrapportering .
metastase af PTs ses hos 5-20% af alle patienter med PTs ., Timingen af metastaser udseende er blevet undersøgt i flere offentliggørelse og varierede fra så lidt som 1 måned efter den primære behandling, så længe et årti posttreatment med et gennemsnit på omkring 15 til 26 måneder. De fleste patienter med metastase dør inden for 3 år efter primær diagnose . Det er vigtigt at bemærke, at en afgørende faktor i forekomsten af metastase er den primære tumorstørrelse .
maligne PTs har en tendens til at metastasere hæmatogent med lymfeknudemetastase, der kun ses sjældent. I tilfælde af ondartet PT skal aksillære lymfeknuder imidlertid dissekeres., Det vigtigste sted for metastase er lungerne (66-84, 5%) efterfulgt af knogler (28-39%) og mindre almindeligt lever og hjerne. Andre rapporterede steder af metastaser omfatter huden, nasal og mundhule, spytkirtel, strubehoved, skjoldbruskkirtel, lungehinden, hjerte, nyrer, binyrerne, mave, små og tyktarmen, milt, og bugspytkirtel.
i vores tilfælde havde patienten kun metastase til bugspytkirtlen. Metastase af PT til bugspytkirtlen er usædvanlig med hyppigheden af sekundære bugspytkirteltumorer, der varierer mellem 3% og 12% af alle maligniteter i bugspytkirtlen., Kliniske symptomer på pankreatisk metastase ligner primære pancreas tumorer. Ofte patienten præsenterer med gulsot, mavesmerter eller rygsmerter, vægttab, dårlig appetit, kvalme, opkastning, bleg fedtet afføring, hyperkoagulabilitet (f., DVT), abnormiteter og ujævnheder af fedtvæv på grund af fedt nekrose, eller diabetes. De mest almindelige primære tumorer, der giver anledning til metastase i bugspytkirtlen, er karcinom i lunge, bryst, mave-tarmkanal, prostata og nyre. Der er rapporteret mindre almindeligt metastase fra bløddelssarkomer til bugspytkirtlen., Hvad angår phylloder-tumormetastaserende til bugspytkirtlen, er der kun tre tidligere tilfælde rapporter til dato i litteraturen, der angiver dets sjældenhed.
Disclosure
denne sag er tidligere blevet præsenteret i “3rd Euro-Global e .perts Meeting on Medical Case Reports” i Spanien i Juli 2016.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.