er du sikker på, at din patient har Mycoplasma pneumoniae-infektion? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?
Mycoplasma pneumoniae er en almindelig årsag til infektion i øvre luftveje og er stadig den mest almindelige årsag til bakteriel lungebetændelse. Udtrykket “walkingalking lungebetændelse” er blevet brugt til at beskrive det sædvanlige tilfælde af infektion i nedre luftveje, da sygdommen normalt ikke er svækkende., Ekstrapulmonale manifestationer og komplikationer af mycoplasma-infektion opstår regelmæssigt og inkluderer udslæt, arthritis, hæmolytisk anæmi, sygdomme i centralnervesystemet, perikarditis, nyresvigt og gastrointestinale klager.
den typiske luftvejsinfektion forårsaget af M. pneumoniae er et langsomt udviklende syndrom af faryngitis, sinusstopning og tør hoste. I denne fase er hosten sekundær til tracheobronchitis., Når infektionen skrider frem for at involvere det nedre luftveje, er atypisk lungebetændelse med bilaterale diffuse lungeinfiltrater mest almindelig.20% af patienterne, der er indlagt med M. pneumoniae-infektion, udvikler en ekstrapulmonal komplikation. Dermatologiske lidelser, herunder et erythematøst makulopapulært udslæt, er blandt de mest almindelige ekstrapulmonale manifestationer af sygdom., Udslæt er normalt selvbegrænsede; dog forekommer alvorlige former for erythema multiforme major, konjunktivitis, ulcerøs stomatitis og bullous e .anthems.Erythema multiforme major og Mycoplasma infektion
Erythema multiforme major eller Steven Johnson syndrom kan udløses af flere kendte infektionsmidler. En af de mest almindelige kendte triggere til denne multisystem inflammatoriske lidelse er M. pneumoniae. Patienter, der udvikler dette problem, bør evalueres for muligheden for mycoplasma-infektion.
hvilken anden sygdom / tilstand deler nogle af disse symptomer?,
andre bakterielle årsager til atypisk lungebetændelse inkluderer Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci og Legionella pneumophila. Viral lungebetændelse er ikke let at skelne fra atypisk bakteriel lungebetændelse af kliniske grunde. Årsager til erhvervet viral lungebetændelse omfatter influen .a, parainfluen .a, adenovirus, enterovirus, humant metapneumovirus og respiratorisk syncytialvirus.
Hvad fik denne sygdom til at udvikle sig på dette tidspunkt?
Mycoplasma pneumoniae infektioner kan forekomme som klynger og udbrud i alle aldersgrupper., Klima, sæsonbestemthed og geografi ser ikke ud til at bidrage til spredningen af agenten, skønt de fleste udbrud beskrevet i USA forekommer i sensommeren og det tidlige efterår.
børn med seglcellesygdom, do .ns syndrom og immunsuppression har en højere risiko for alvorlig mycoplasma sygdom, herunder fulminant lungebetændelse. Børn med antistofmangel syndromer har større risiko for lungesygdom og har en forudsætning for udviklingen af arthritis forårsaget af M. pneumoniae.
hvilke laboratorieundersøgelser skal du anmode om at hjælpe med at bekræfte diagnosen?, Hvordan skal du fortolke resultaterne?
serologisk diagnose er blevet betragtet som guldstandarden for sygdomsbekræftelse, når der påvises en fire gange stigning i serumantistof mellem akutte og konvalescerende prøver. Mycoplasma kultur og PCR bruges også, men fordi den organisme, der kan vare i variable længder af tid, betydningen af en positiv dyrkning eller PCR-resultat kan drages i tvivl uden dokumentation for serokonversion.
serologisk test
akutte og rekonvalesente titere skal fås med cirka 4-6 ugers mellemrum., En fire gange eller højere stigning i anti-mycoplasma antistoftiter understøtter den kliniske diagnose. Serologisk diagnose forbliver den ‘guldstandard’, der bruges til at bekræfte sygdommens mikrobiologiske ætiologi, skønt andre testresultater, såsom kolde agglutinintitere og mycoplasma PCR, kan give dokumentation i den akutte infektionsfase.
kolde Agglutinintitere
kolde agglutininer er IgM-antistoffer, der produceres hos omkring halvdelen af patienter med Mycoplasma pneumoniae-infektion 7-10 dage inde i sygdommen., Disse antistoffer menes at være krydsreaktive antistoffer udviklet mod i-antigenet af erytrocytter. Såkaldt’ bed-side ‘ kold agglutinin-test involverer opsamling af blod i et antikoaguleret rør og placering af røret i isvand i 30 sekunder. Røret inspiceres derefter for makroagglutination, mens det er koldt, og opvarmes derefter langsomt for at observere adskillelse af erytrocytterne. Ved geneksponering for kulde gentager makroagglutinationen.,
en mere præcis test involverer fortynding af sera serielt og reaktion af sera med blodgruppe O blodtype erythrocytter for at bestemme den titer, som agglutinationen stadig forekommer. Denne test udføres rutinemæssigt i blodbanklaboratorier. Den kolde agglutininrespons har vist sig at korrelere direkte med sværhedsgraden af respiratorisk sygdom; testen er imidlertid ufølsom og meget ikke-specifik. Med mere rutinemæssig tilgængelighed af serologisk og PCR-diagnose er populariteten og anvendeligheden af denne test aftaget., En positiv bed-side kold agglutinin test udført på blod fra en patient med atypiske lungebetændelse eller erythema multiforme, dog, kan være klinisk tilfredsstillende, da det giver overbevisende understøttende dokumentation for årsagen til patientens sygdom.Mycoplasma-kultur
Mycoplasma pneumoniae-laboratoriekultur er teknisk udfordrende og findes kun i specialiserede referencelaboratorier., Selektiv og differentieret kulturmedium er påkrævet for at understøtte dens vækst, organismen vokser meget langsomt (3 uger eller mere), og bakteriekolonierne skal visualiseres mikroskopisk af en erfaren mikrobiolog for at bekræfte vækst og identificere mycoplasma-arten som pneumoniae. Kultur er derfor upraktisk og af ringe klinisk anvendelse, fordi patienten sandsynligvis vil blive genoprettet fra sygdommen, før kulturresultatet er kendt.,
Mycoplasma PCR
polymerasekædereaktion er et hurtigt, meget følsomt og specifikt assay, der anvendes til at detektere tilstedeværelsen af mikrobe-specifikt nukleotid. Kultur er ufølsom og langsom, og serologi kræver akut-og rekreationshjem prøver opnået mindst en måneds mellemrum, så det er forståeligt, at PCR assays er blevet udviklet til at hjælpe med at diagnosticere Mycoplasma infektioner.
Begrænsninger for PCR-test skal anerkendes. For det første kan PCR-positive prøver påvises hos klinisk asymptomatiske individer., Mycoplasmaorganismer og / eller mycoplasma-specifikt DNA kan være til stede i uger eller måneder efter infektion, så påvisning af PCR-ampliconer fra en patient afspejler muligvis ikke aktiv infektion. For at overvinde denne begrænsning er der foreslået en kombineret anvendelse af mycoplasma IgM-test med PCR-test til brug hos børn. Kliniske prøver, der er egnede til PCR-test kan nævnes respiratoriske sekreter indhentet fra oropharynx, nasopharynx, spyt, eller bronchoalveolar lavage-væske. Direkte PCR fra lungevæv har også været en succes.
rolle for IgA-Test
siden M., pneumoniae er en slimhindeinfektion, muligheden for at anvende organismespecifikke IgA-reaktioner til at etablere en diagnose er blevet foreslået. Meget få assays omfatter i øjeblikket reagenser til IgA-test, og på nuværende tidspunkt er IgA-specifikke assays ikke tilgængelige i USA.
ville billeddannelsesundersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?
der skal opnås en røntgenbillede af brystet hos patienter med moderate til svære luftvejssymptomer for at dokumentere omfanget af lungeinddragelse, identificere tilstedeværelsen af eventuelle pleurale effusioner og evaluere for den sjældne komplikation af lungeabscess.,
radiografiske fund ved Mycoplasma pneumoniae-infektion er ekstremt variable og kan derfor efterligne en række andre tilstande. De mest sandsynlige radiografiske fund er bronchopneumoni i perihilarregionerne. Lobar lungebetændelse og tilstedeværelsen af pleurale effusioner ses mindre hyppigt. Radiografisk bevis for lungeabscess er blevet beskrevet under mycoplasma-infektion, men deres tilstedeværelse bør altid øge muligheden for en alternativ diagnose.,
hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har en Mycoplasma pneumoniae-infektion, hvilken behandling skal der indledes?
passende antibiotikabehandling af mycoplasma infektion forkorter sygdomsforløbet og fremskynder lindring af symptomer. Makrolidgruppe antibiotika er de valgte lægemidler, men tetracycliner og fluorquuinoloner er også effektive.Mycoplasma har ikke en cellevæg og er derfor iboende resistent over for aktive cellevægge, såsom beta-lactam-antibiotika. Sulfonamider, trimethoprin og rifampin er også ineffektive., Lincosamindes (clindamycin) synes at have lave minimale hæmmende koncentrationer in vitro, men er ikke klinisk effektive. O .a .olidinoner (medikamenter, der er målrettet mod ribosomet i 30 ‘ erne) viser ikke løfte in vitro og bør undgås. Ketolider (såsom telithromycin) viser løfte mod M. pneumoniae in vitro, men kliniske data hos børn mangler, og potentialet for levertoksicitet har ført til forsigtighed ved brug af dette antibiotikum.
høje doser glukokortikoider er rapporteret at være nyttige som supplerende behandling hos patienter med mycoplasma encephalitis., Plasmaferese og intravenøs immunoglobulinbehandling er også blevet anvendt i sådanne indstillinger, men det er uklart, om disse strategier giver betydelig klinisk fordel.
Makrolider og makrolid-modstand
Undersøgelser hos børn med community-erhvervet pneumoni forårsaget af mycoplasma har vist, at azithromycin og clarithromycin er så effektiv, som erythromycin., Azithromycin og clarithromycin er generelt foretrukket frem for erythromycin på grund af deres større tolerabilitet, én eller to gange daglig dosering, og kortere behandlingsvarighed for azithromycin, selv om deres omkostninger er større.
Makrolidresistent M. pneumoniae blev først beskrevet i 2000 og antages at være resultatet af selektivt tryk sekundært til udbredt stigning i A .ithromycinbrug. Globalt rapporterer Kina og Japan makrolidresistens på 90% eller højere. I 2011 noterede en rapport fra Israel en 30% resistens hos organismer isoleret fra indlagte patienter., Nogle områder i Europa rapporterer modstand helt op til 26%. I modsætning hertil forbliver modstandsraterne på den vestlige halvkugle lavere ved 13% fra 2015.
følsomhedstest er ikke rutinemæssigt tilgængelig og udføres kun sjældent, men fremkomsten af makrolidresistente M. pneumoniae giver anledning til bekymring over de sædvanlige valg af empirisk dækning i nogle dele af verden. Naturligt forekommende tetracyclin-eller fluoro .uinolonresistente stammer er endnu ikke beskrevet.,
Quinoloner
Levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, og sparfloxacin har større in vitro aktivitet mod mycoplasma end den ældre generation, quinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin), selv om den minimale hæmmende koncentrationer for alle quinoloner er højere (og dermed teoretisk mindre effektiv) end for agenter i makrolid-gruppen.
Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?
Erythromycin er ofte forbundet med mavekramper, appetitløshed og kvalme. Opkastning eller diarr.er en almindelig klage under behandlingen., Sjældent forekommer allergiske reaktioner. Hjertedysrytmier, inklusive torsades de pointes, er blevet beskrevet.
a .ithromycin og clarithromycinbehandling er mindre hyppigt forbundet med gastrointestinale klager. Hovedpine forekommer hos ~1% af patienterne. Sjældent er disse makrolider forbundet med klinisk signifikant hepatotoksicitet eller lægemiddeloverfølsomhedssyndromer.
Quinuinolon gruppe antibiotika er forbundet med en øget risiko for senebetændelse og seneruptur i alle aldersgrupper., Risikoen øges yderligere ved samtidig brug af glukokortikoider og hos patienter med faste organtransplantationer.
Hvad er de mulige resultater af Mycoplasma pneumoniae infektion?
næsten alle Mycoplasma pneumoniae-infektioner har en fremragende prognose; dog er sjældne dødelige tilfælde fra respirationssvigt, akut hæmolytisk anæmi, komplikationer fra erythema multiforme major og encephalitis beskrevet.
Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?,
overvågning i USA indikerer, at mycoplasma er ansvarlig for 15-20% af al lokalt erhvervet lungebetændelse (CAP). I Skandinavien blev M. pneumoniae påvist hos 30% af al pædiatrisk CAP og hos over 50% blandt børn over 5 år. Forekomsten er størst blandt børn i skolealderen og falder efter ungdomsårene.
serologiske undersøgelser har vist, at overførsel af sygdomme forekommer som cykliske epidemier hvert 3-5 år., Den lange inkubationsperiode, den relativt lave transmissionshastighed og organismens persistens i luftvejene i variable perioder efter infektion kan forklare, hvorfor epidemier varer i lang tid.
inkubationsperioden kan være så lang som 3 uger.
hvordan forårsager disse patogener/gener / eksponeringer sygdommen?
infektion fører til sårdannelse og ødelæggelse af det cilierede epitel i luftvejene med infiltration af makrofager, neutrofiler, lymfocytter og plasmaceller. Diffus alveolær skade kan opstå i de mest alvorlige tilfælde., Pleurale effusioner, bronchiectasis, abscessdannelse og lungefibrose er sjældne, men alvorlige følger.
andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling
infektion med M. pneumoniae er blevet mistænkt for at spille en rolle i flere kroniske inflammatoriske sygdomme. Beviserne for en rolle i astma er mere robust end for andre sygdomme, og infektion er blevet knyttet til en skæv Th2-dominerende inflammatoriske respons ved langvarig eller kronisk infektion.
hvilke komplikationer kan du forvente af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?,
komplikationer fra lungebetændelse inkluderer udviklingen af pleurale effusioner eller udviklingen af respirationssvigt, et sjældent, men livstruende problem. Dannelsen af lungeabscess er også blevet beskrevet.
hos patienter med dermatologiske manifestationer af infektion skal årvågenhed opretholdes med hensyn til udviklingen af erythema multiforme major. Sådanne patienter kan have brug for aggressiv væske – og elektrolytstøtte, og i alvorlige tilfælde kræves luftvejshjælp med mekanisk ventilation, hvilket gør det muligt for den ulcerative proces i den øvre luftvej at helbrede.,
Hvordan kan Mycoplasma pneumoniae forhindres?
antibiotisk profylakse anbefales ikke efter eksponering. En vaccine er ikke tilgængelig.
Hvad er beviset?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. “Antibiotika til lokalt erhvervede nedre luftvejsinfektioner sekundært til hos børn”. Cochrane Database System Rev.. vol. 1. 2015. PP. CD004875(dette er en traditionel Cochrane-gennemgang om emnet specifikt for børn.)
Waaites, KB, Talkington, DF. “og dets rolle som et menneskeligt patogen”. Clin Micro Rev. vol. 17. 2004. s. 697-728., (Den mest aktuelle omfattende og autoritative gennemgang tilgængelig om emnet. Gennemgangen slutter med en oversigtstabel over alle kliniske forsøg udført hos børn og voksne for at evaluere behandlingsmuligheder. Den korte diskussion om udfordringer i vaccineudvikling er et højdepunkt.)
Atkinson, TP, KBAITES, KB. “infektioner i barndommen”. Pediatr inficere Dis J. vol. 33. 2014. s. 92-94. (Tilbyder et fremragende overblik over den nuværende viden om epidemiologi og behandling hos børn.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., “Epidemiologi, kliniske manifestationer, patogenese og laboratoriedetektion af infektioner”. FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. s. 956-973. (En fremragende gennemgang for dem, der er interesseret i at lære mere om mycoplasmas patogenese og grundlæggende biologi. Afsnittet om laboratorietest er en styrke i denne gennemgang, da det giver afbalancerede kritik af metoder i serologisk, Kultur, og PCR-analyse.)
Al-Alaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. “neurologiske komplikationer af PCR-dokumenterede infektioner hos børn: prodromal sygdom varighed kan afspejle patogenetisk mekanisme.”., Clin Inficere Dis. vol. 61. 2015. s. 1092-1098. (Foreslåede mekanismer til patogenesen af neurologiske manifestationer hos børn efter opsummering af erfaringerne med en stor pædiatrisk kohort diskuteres.)
Igangværende kontroverser med hensyn til ætiologi, diagnose, behandling
Kliniske beviser har tilbudt en potentiel forbindelse mellem autoimmune sygdomme i det perifere nervesystem og produktionen af patologisk antistoffer mod kulhydrat ene eller begge sider på gangliosides, hovedsagelig GM1., Mellem 5 og 15% af tilfældene med Guillain-Barre syndrom (GBS) er blevet forbundet med en forudgående mycoplasma-infektion, men det endelige bevis på årsag og virkning forbliver undvigende.
nylig infektion med M. pneumoniae har været forbundet med udviklingen af akut demyeliniserende encephalomyelitis (ADEM) og optisk neuritis. Beviser, der forbinder sådanne tilfælde med produktionen af mycoplasma-inducerede autoantistoffer, er ikke så robuste som for GBS.
Autoimmune fænomener set efter mycoplasma-infektion antages at forekomme som et resultat af molekylær mimecry., Mycoplasma adhæsinproteiner og flere humane væv deler aminosyresekvenshomologi. Specifikt kan autoimmune antistoffer udvikle sig mod i-antigenet på erytrocytter, CD4-moogeniteten af T-cellereceptoren og klasse II-store histokompatibilitetskompleks antigener fundet på lymfocytter.
M. pneumoniae er kun meget sjældent blevet dyrket fra cerebrospinalvæske hos patienter med meningoencephalitis, men når den mere følsomme polymerasekædereaktionstest udføres, findes organismerspecifik DNA mere almindeligt., Denne manglende identifikation af organismer i kultur understøtter påstanden om, at de fleste centralnervesystem manifestationer af mycoplasma-infektion er sekundære til autoimmune fænomener snarere end aktiv infektion i CNS.